1、核心條款分布第一章 堅持醫(yī)院公益性（4條） 三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（）醫(yī)務科負總責【C】1.支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。（院辦） 2.有專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。（醫(yī)務科）3.針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇23個重點，實施系統(tǒng)的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。（醫(yī)務科）4.參與支援下級醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內(nèi)容。 （政工科）1.醫(yī)院年度工作計劃、

2、實施方案；2.見實施方案；3.重點幫扶計劃（可并入實施方案）；4.在晉升方案中體現(xiàn)（見醫(yī)院紅頭文件或并入實施方案）。 【B】符合“C”，并主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學科建設、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結，提高幫扶效果。（醫(yī)務科）監(jiān)管記錄。 【A】符合“B”，并通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點專科建設取得顯著成效。（醫(yī)務科）評估報告。四、應急管理建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。（）院辦負總責應急辦協(xié)助爭A【C】（院辦）1.有醫(yī)院應急工作領導小組，負責

3、醫(yī)院應急管理。2.有醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。3.有主管職能部門負責日常應急管理工作。4.有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。5.醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。6.有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。7.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。1.醫(yī)院總應急預案；2.見1；3.見1；4.見1；5.見1加流程圖；6.見1；7.考試考核記錄。【B】符合“C”，并1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。（院辦）2.有信息報告和信息發(fā)布相關制度。（院辦）3.應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應的各個方面，

4、確保應急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持。（院辦、總務科、設備科）1.見C級1；2.信息報告與發(fā)布制度（可并入總應急預案）；3.見C級1【A】符合“B”，并1.有應急演練或應急實踐總結分析，對應急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應急管理工作。（院辦）2.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關部門授權履行信息發(fā)布。（院辦）1.應急演練記錄；2.新聞發(fā)言人制度（可并入應急預案）。開展災害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。（）院辦負總責應急辦協(xié)助【C】組織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點。（院辦）潛在風險評估記錄

5、。【B】符合“C”，并有災害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應急管理的措施。（院辦、醫(yī)務科、護理部、門診部、總務科、保衛(wèi)科、設備科、信息科）災害脆弱性分析報告。【A】符合“B”，并定期進行災害脆弱性分析，對應對的重點進行調(diào)整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。（院辦、醫(yī)務科、護理部、院感辦、門診部、總務科、保衛(wèi)科、設備科、信息科）相關應急預案（醫(yī)療、后勤等應急預案），應急預案版次，應急預案培訓記錄。編制各類應急預案（）院辦負總責應急辦協(xié)助【C】1.根據(jù)災害脆弱性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。（各職能

6、科室）2.制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。（各職能科室）3.有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。（各職能科室）1.各專項應急預案和操作流程，有流程圖；2.醫(yī)院總應急預案，部門應急預案及其流程圖；3.節(jié)假日及夜間應急預案（可并入總應急預案或部門應急預案）；4.總應急預案中要有組織架構圖。【B】符合“C”，并編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。（院辦）醫(yī)院應急預案手冊。【A】符合“B”，并定期并及時修

7、訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。（各職能科室）應急預案版次。第二章 醫(yī)院服務（5條）三、急診綠色通道管理加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。（）門診部負總責，醫(yī)務科協(xié)助【C】1.有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。（門診部、護理部）2.落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。（門診部、醫(yī)務科、護理部）3.落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。（醫(yī)務科）4.建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機構急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。（門診部、醫(yī)務科、護理部

8、）1. 檢診、分診流程，有流程圖；2. 首診負責制，急危重癥患者優(yōu)先處置制度（體現(xiàn)先救治、后付費）；3. 急會診制度與急危重患者優(yōu)先處置制度；4.協(xié)調(diào)機制可并入急危重癥患者優(yōu)先處置制度；轉(zhuǎn)接流程圖（急診科與120急救中心-院前急救科、急診科與基層醫(yī)院）。【B】符合“C”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。（門診部、醫(yī)務科、護理部）急診搶救登記記錄（見前）；病歷資料。【A】符合“B”，并有急診信息網(wǎng)絡支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關各科室在患者收住

9、入院前獲取病歷資料，提高效率。（門診部、醫(yī)務科、信息科）有信息網(wǎng)絡支持系統(tǒng)；電話記錄；統(tǒng)一協(xié)調(diào)機制；應急預案。（HIS、LIS、PACS聯(lián)網(wǎng)）建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范。（）醫(yī)務科負總責【C】（醫(yī)務科、護理部、門診部）1.建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程。2.有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關規(guī)定。3.重點病種相關科室及醫(yī)務人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責。1.重點病種急診服務流程（有流程圖）；2. 重點病種緊急會診和優(yōu)先入

10、院搶救規(guī)范（可在急會診制度、優(yōu)先處置制度中體現(xiàn)）；3.現(xiàn)場提問。【B】符合“C”，并有重點病種急診搶救登記、總結、分析、反饋及持續(xù)改進措施。（醫(yī)務科、護理部、門診部）1. 重點病種急診搶救登記；2.自查分析記錄。【A】符合“B”，并持續(xù)改進重點病種急診服務有成效。（醫(yī)務科、護理部、門診部）評價結果用于持續(xù)改進的工作記錄六、患者的合法權益患者及其近親屬對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（）醫(yī)務科負總責【C】1.有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。2.醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者或其近親屬、授權委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施

11、和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益。1.保障患者合法權益制度；2.病歷資料-知情同意書、委托書；3.現(xiàn)場提問。【B】符合“C”，并1.患者或近親屬、授權委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。1.病歷資料；2.督導檢查記錄。【A】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。整改措施用于持續(xù)改進的工作記錄七、投訴管理貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（）投訴辦負總責、滿意度調(diào)查室協(xié)助【C】1.有專門

12、部門統(tǒng)一受理、處理投訴。（投訴辦） 2.有投訴管理相關制度及明確的處理流程。（投訴辦）3.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。（投訴辦）1醫(yī)院應有授權文件；2.投訴管理制度及處理流程（有流程圖）；3.見2，投訴處理記錄。【B】符合“C”，并1.實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。2.有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。1.首訴負責制度（院科兩級）、投訴協(xié)調(diào)處置機制，以上可并入投訴管理制度；2.實地查看；3.督導檢查記錄。【A】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。前后對比分析記錄，患者滿意度調(diào)查

13、妥善處理醫(yī)療糾紛。（）法規(guī)科負總責醫(yī)務科護理部監(jiān)管【C】1.有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2.有法律顧問、律師提供相關法律支持。3.相關人員熟悉流程并履行相應職責。（全院人員）1.醫(yī)療糾紛范圍、制度與流程；2. 有法律顧問的聘任文件；律師參與的事件要有記錄；3.現(xiàn)場提問。【B】符合“C”，并1.以多種形式對相關員工進行醫(yī)療糾紛案例教育。（法規(guī)科）2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（醫(yī)務科、護理部）1.案例警示教育；2.督導檢查記錄。【A】符合“B”，并1.建立發(fā)言人制度。2.持續(xù)改進有成效。（法規(guī)科）1. 發(fā)言人制度；2. 前后對比分析記

14、錄。第三章 患者安全（4條）一、確立查對制度，識別患者身份3.在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（）護理部負總責【C】1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。（護理部、醫(yī)務科、門診部）2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。（護理部、醫(yī)務科、門診部）3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。（護理部、醫(yī)務科、門診部）1.2查對制度與流程.3.

15、現(xiàn)場提問、查看【B】符合“C”，并1.各科室嚴格執(zhí)行查對制度。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（護理部、醫(yī)務科、門診部）監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。（護理部、醫(yī)務科、門診部）自查記錄；督導改進記錄3.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。 （）醫(yī)務科負總責【C】1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（醫(yī)務科）2.實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮

16、膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。 第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（醫(yī)務科、護理部）3.準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身

17、份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。（醫(yī)務科、護理部）4.手術安全核查項目填寫完整。（醫(yī)務科、護理部）1.手術安全核查與手術風險評估制度與流程（流程圖）2.手術安全核查表與手術風險評估表（手術風險評估首先要在術前討論、術前小結等病歷中體現(xiàn)，然后切開皮膚前再評估并填寫風險評估表）【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。(醫(yī)務科、護理部)監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并手術核查、手術風險評估執(zhí)行率100%。（醫(yī)務科、護理部）督導改進記錄；實地查看；病歷資料六、臨床“危急值”報告制度3.嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（）醫(yī)務科負總責【C】1.醫(yī)技

18、部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。 （門診部、醫(yī)務科、相關科室）2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。（醫(yī)務科、護理部、相關科室）3.醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。（醫(yī)務科）1.現(xiàn)場提問；報告記錄；2.接獲危急值記錄；3.接獲危急值記錄及病歷資料。【B】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。（信息科、醫(yī)務科、門診部）實地查看信息平臺【A】符合“B”，并

19、有網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。（信息科、醫(yī)務科）實地查看信息平臺九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3.有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）醫(yī)務科負總責【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。 3.有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4.每百張床位年報告10件。5.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率100%。1.醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程；2.不良事件報告制度培訓記錄；3.見1；4. 不良事件上報登記；5.現(xiàn)場提問。【B】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2.有

20、指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。3.對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4.每百張床位年報告15件。5.全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。1.2.見醫(yī)療安全（不良）事件報告管理制度與流程；3.醫(yī)療安全（不良）事件分析報告；4.不良事件上報登記；5.現(xiàn)場提問。【A】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。（信息科）2.每百張床位年報告20件。3.持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。1.信息平臺；2.不良事件上報登記記錄；3.督導改進（信息平臺敏感性）記錄；實地查看。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進（27條）三、醫(yī)療

21、技術管理實行高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員授權制度。（）醫(yī)務科負總責【C】（醫(yī)務科）1.有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。2.有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。1.實施高風險技術授權的管理制度與程序；2. 高風險診療技術項目目錄。【B】符合“C”，并1.主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權項目。（醫(yī)務科）2.相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。（醫(yī)務科）1.監(jiān)管分析記錄；2.訪談【A】符合“B”，并（醫(yī)務科）有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。醫(yī)療技術資質(zhì)及更新名單4.3.5.2 建立相應的資格許可

22、授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態(tài)管理。（）醫(yī)務科負總責【C】1.有診療技術資格許可授權考評組織。2.有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。3.申請資格許可授權，應通過考評認定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準。4.有復評和取消、降低操作權利的相關規(guī)定。1. 診療技術資格許可授權考評組織架構圖；2. 資格許可授權考評與復評標準；3.資格許可授權更新相關規(guī)定【B】符合“C”，并主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權情況實施動態(tài)管理，有授權管理的完整資料。監(jiān)管記錄分析及動態(tài)管理記錄【A】符合“B”，并醫(yī)療技術分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術或未經(jīng)授權擅自開展手術的案例。監(jiān)管記錄

23、及分析報告五、住院診療管理與持續(xù)改進4.對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（）醫(yī)務科負總責【C】1.對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求（醫(yī)務科）。2.有縮短平均住院日的具體措施。（醫(yī)務科）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預約檢查、院內(nèi)會診、檢查結果、術前準備等）。（醫(yī)務科）有提升醫(yī)院信息化建設,合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。（醫(yī)務科、信息科）3.應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。（質(zhì)控辦）1.縮短患者平均住院日管理制度與考核指標；2.預約診療服務實施方案、日間手術等；3.臨床路徑管理制度。【B】符合“C”，并相關管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住

24、院日的要求，并落實各項措施。（醫(yī)務科）監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并平均住院日達到控制目標。（醫(yī)務科）4.對住院時間超過30天的患者進行管理與評價（）醫(yī)務科負總責C1.對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。（醫(yī)務科）2.科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。（醫(yī)務科）3.有主管部門監(jiān)管。（醫(yī)務科）1.管理規(guī)定；2.病歷資料及自評記錄。【B】符合“C”，并：主管部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施。（醫(yī)務科）監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質(zhì)量。（醫(yī)務科）改進有記錄六、手術治療管理與持續(xù)改進4

25、.6.8.2醫(yī)院對手術科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（）醫(yī)務科負總責各科室實施【C】1.醫(yī)院對手術科室有明確的質(zhì)量與安全指標，建立手術質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返再次手術例數(shù)。 （2）手術后并發(fā)癥例數(shù)。（各科室）（3）手術后感染例數(shù)（按“手術風險評估表”的要求分類）。（各科室）（4）圍術期預防性抗菌藥的使用。（質(zhì)控辦）（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。（醫(yī)務科）2.定期分析本科室手術質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質(zhì)量水平。（各手術、介入科室實施）1.科室質(zhì)量安全指標；2.手術科

26、室自查分析記錄。（圖表）【B】符合“C”，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施。（醫(yī)務科及各手術介入科室）見自查分析記錄，監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并各項質(zhì)量與安全指標呈正向變化趨勢。（醫(yī)務科及各手術介入科室）4.6.8.3有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（）醫(yī)務科負總責【C】1.有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。2.將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質(zhì)量評價的重要指標。3.把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據(jù)。4.對臨床手術科室醫(yī)師與護理人員培訓。（科室培訓）1. “非計劃再次手術”管理制度與流程；2.見1及科室自查記錄；3

27、.見“醫(yī)師能力評價與再授權”制度；4.培訓記錄。【B】符合“C”，并主管部門對“非計劃再次手術”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并有效控制非計劃再次手術，持續(xù)改進有成效。督導改進記錄七、麻醉管理與持續(xù)改進4.7.5.1麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位（）麻醉科負總責醫(yī)務科監(jiān)管【C】 1. 麻醉后復蘇室床位與手術臺比不低于1:3。2.麻醉復蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。 3.復蘇室每床配備吸氧設備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等，滿足需求。 1. 麻醉后復蘇室床位與手術臺比不低于1

28、:3。復蘇室管理制度（規(guī)范）【B】符合“C”，并1.對麻醉復蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。 2.對設施設備進行定期維護。 1.培訓、考核記錄；2.設備維護記錄單； 【A】符合“B”，并 配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。 監(jiān)管記錄4.7.5.2有麻醉復蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程。（）麻醉科負總責，醫(yī)務科監(jiān)管【C】 1.有麻醉復蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程。2.患者在復蘇室內(nèi)的監(jiān)護結果和處理均有記錄。3.轉(zhuǎn)出的患者有評價標準（全身麻醉患者Steward 評分），評價結果記錄在病歷中。4.有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。5.準確記錄患者進、出麻醉術后復蘇室的時間。1. 麻醉復蘇室

29、患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程（可納入復蘇室管理制度）；2. 3.病歷資料，轉(zhuǎn)出患者評價標準； 4.患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復蘇室交接流程與規(guī)定（可納入復蘇室管理制度）；5.見相關記錄單。【B】符合“C”，并1.科室定期自查、分析、整改。2.主管部門進行檢查、反饋，有改進措施。1.自查分析記錄；2.監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率100%。見病歷資料八、急診科管理與持續(xù)改進4.8.4.3 有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。（）醫(yī)務科負總責【B】1.醫(yī)院有急診搶救和會診的相關制度。2.有

30、明確的會診時限規(guī)定。3.相關科室與人員均能知曉與遵循。1.見前（急診管理制度、急診會診制度）；2.見1；3現(xiàn)場提問【B】符合“C”，并主管部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并有會診實施記錄，會診人員具備相應資質(zhì)，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進會診質(zhì)量。1.病歷資料；資質(zhì)證書2.對比分析記錄。9、 重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進4.重癥醫(yī)學科布局、設備設施、人力資源配置符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本要求。（）4.重癥醫(yī)學科布局、設備設施符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本要求。重癥醫(yī)學科負總責【C】1.重癥醫(yī)學科布局合理，病房配置設備設

31、施符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本設備要求。（重癥醫(yī)學科）2.信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息的及時傳遞。（信息科）1.見重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）；2. 信息平臺，實地查看。【B】符合“C”，并1.重癥醫(yī)學科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。（重癥醫(yī)學科）2.有專人負責設備維護，設備、設施處于備用完好狀態(tài)。（重癥醫(yī)學科、設備科）3.信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。（信息科）1.實地查看；2.維護記錄；3.信息支持。【A】符合“B”，并重癥醫(yī)學科與手術室、輸血科、影像科等緊密相關科室距離半徑短，為患者診療提供及時支持。實地查看4.

32、9.1.1.2重癥醫(yī)學床位設置與人力資源配置符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本要求（護理部）。醫(yī)務科、護理部負總責重癥醫(yī)學科協(xié)助【C】1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的2%5%。2.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.81，護士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5-31。3.保持適宜的床位使用率，每天至少應保留1張空床以備應急使用。4.醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓，掌握重癥醫(yī)學的基本技能要求，具備獨立工作能力。1.床位數(shù)，比例；2.醫(yī)師與護理數(shù)量、床位數(shù)，醫(yī)護人員一覽表；3.適宜的床位使用率；4.培訓考核記錄，現(xiàn)場查看。【B】符合“C”，并1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的大于5%且小于8%。2.科主任具有副高級專

33、業(yè)技術職務任職資格。3.護士長具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格。1.床位比；2. 科主任任職資格證書；3. 護士長任職資格證書。【A】符合“B”，并1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的比例達到8%。2.科主任具有主任醫(yī)師資格。4.9.2有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。4.9.2.1 有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。 （）重癥醫(yī)學科負責，醫(yī)務科、護理部監(jiān)管【C】1.有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制

34、度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程。2.有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程。3.對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估。4.有抗菌藥物使用與管理的相關規(guī)定。5.有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。6.有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。工作人員知曉相關崗位職責和履職要求。1.重癥醫(yī)學科規(guī)章制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程；2. 有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程（流程圖）；3.評估表，病歷資料；4. 抗菌藥物使用與管理規(guī)定;5.藥品及醫(yī)用耗材管理使用規(guī)范與流程（流程圖）；6.培訓記錄，訪談。【B】符合“C”，并1.科室內(nèi)有定期質(zhì)

35、量評價。2.主管部門履行監(jiān)管職責。1.定期自查記錄；2.監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并1.轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標準的符合率90%。2.抗菌藥物合理使用率90%。3.疾病嚴重程度評估率100%。見質(zhì)控活動記錄，信息平臺，病歷資料。十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進4.15.5.1抗菌藥物管理有適當?shù)慕M織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。（）藥劑科負責，質(zhì)控辦監(jiān)管【C】1.藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。藥劑科、質(zhì)控辦2.召開抗菌藥物管理小組會議4次/年。質(zhì)控辦、藥劑科3.有全院抗菌藥物臨床應用的管理、監(jiān)測與評價制度。質(zhì)控辦、藥劑科4.對醫(yī)務人員

36、進行抗菌藥物合理應用培訓。質(zhì)控辦、藥劑科1.抗菌藥物管理小組架構圖；2.抗菌藥物管理小組會議記錄；3.抗菌藥物臨床應用的管理、監(jiān)測與評價制度；4.培訓記錄【B】符合“C”，并1.有醫(yī)院抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測與評價分析報告。 藥劑科2.參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。藥劑科、檢驗科3.醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標。質(zhì)控辦1.監(jiān)管記錄；2.查看；3醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標，（季度檢查標準）【A】符合“B”，并1.根據(jù)本院抗菌藥物臨床應用監(jiān)測的結果，抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)平均值。質(zhì)控辦、藥劑科（1）門診患者抗

37、菌藥物使用率20%（2）住院患者抗菌藥物使用率60%2.有干預前后分析報告，體現(xiàn)改進效果。1.抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率；2.督導改進記錄4.15.5.2根據(jù)指導原則結合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（）質(zhì)控辦負責，藥劑科協(xié)助【C】1.有“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”,“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，實行責任制管理。質(zhì)控辦、藥劑科2.感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應用技術支持。3.有本院檢驗、院感、藥學三方聯(lián)合完成的細菌耐藥情況分析與對

38、策報告，至少每6個月一次。院感辦、藥劑科、檢驗科1.抗菌藥物臨床應用和管理實施細則及程序,“抗菌藥物分級管理制度；2. 抗菌藥物臨床應用技術支持；3.三方聯(lián)合完成的細菌耐藥情況分析報告（質(zhì)量管理簡報）【B】符合“C”，并1.有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應用評價標準，并實施監(jiān)控和干預，臨床應用基本合理。2.抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%。3.藥學部會同醫(yī)務科、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。1評價標準.，監(jiān)管記錄；2.抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率3.監(jiān)管記錄（質(zhì)量管理簡報）【A】符合“

39、B”，并抗菌藥物合理應用情況作為院、科兩級綜合目標考核的重要指標。4.15.5.3落實各類手術（特別是類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關規(guī)定。（）質(zhì)控辦負責、臨床藥學科協(xié)助【C】1.手術室管理規(guī)范，認真落實外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行），做好感染預防控制工作。（院感辦、手術室）2.有圍術期預防性應用抗菌藥物管理相關規(guī)定，對各類手術圍術期預防性應用抗菌藥物進行規(guī)范管理。3.對外科系統(tǒng)圍術期抗菌藥物的使用進行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報告制度。（臨床藥學科）1.實地查看，手術室管理相關制度及外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）的落實措施，工作記錄2.圍術期抗菌藥物管理規(guī)定及監(jiān)管

40、記錄3.質(zhì)量管理簡報，監(jiān)管月報告制度【B】符合“C”，并類切口（手術時間2小時）手術，預防性抗菌藥物使用率30%。（臨床藥學科）實地查看（由信息系統(tǒng)采集）【A】符合“B”，并“圍術期預防感染”規(guī)范，符合指導原則等要求。 實地查看，抽查病歷，調(diào)取數(shù)據(jù)4.15.5.4加強抗菌藥物購用管理。（）藥劑科負責，審計科監(jiān)管【C】1.醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。2.有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序的制度與程序。1.醫(yī)院抗菌藥物采購目錄及備案文件（省市兩級備案）2.啟動臨時采購目錄外抗菌藥物的制度

41、與程序【B】符合“C”，并對抗菌藥物購用有專項監(jiān)督。監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并根據(jù)監(jiān)督結果，分析、改進工作，無違規(guī)購用。督導改進記錄4.15.6.1實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（）臨床藥學科負責，醫(yī)務科監(jiān)管【C】1.有藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。2.醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)護人員相互配合對患者用藥情況進行監(jiān)測。重點監(jiān)測非預期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴重的藥物不良反應。有原始記錄。醫(yī)務科、藥劑科、護理部、門診部3.發(fā)生嚴重藥品不良反應或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上

42、報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。醫(yī)務科、藥劑科4.將患者發(fā)生的藥品不良反應如實記入病歷中。醫(yī)務科1. 有藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序2.工作記錄，病歷資料3.病歷資料，事件處理記錄，上報報告4.病歷資料【B】符合“C”，并1.有鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施。2.對嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施。1.鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施2.監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。醫(yī)務科、藥劑科、信息科實地查看及相關工作記錄4.15.6.2有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執(zhí)行。（）藥劑科負責，醫(yī)務科監(jiān)

43、管【C】1.有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應急能力有明確規(guī)定。2.有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。1.藥事管理應急預案與流程，流程圖2.突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄【B】符合“C”，并1.有突發(fā)事件藥事管理應急預案執(zhí)行培訓，相關人員熟悉預案流程和崗位職責，可迅速配合臨床搶救。2.應急藥品具有可及性和質(zhì)量保證。1.培訓記錄，提問2.查看，質(zhì)量檢查記錄【A】符合“B”，并有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應急藥品的保障方案。有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應急藥品的保障方案（可見應急預案）十九、輸血管理與持續(xù)改進41

44、943建立輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。（）輸血科負責、護理部協(xié)助【】1.有采集血標本的流程。2.采集完成后必須核對標本標識與受血者是否相符。3.輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領出血液，做到準確無誤。 （1）血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標簽標記的血型與受血者的血型無誤。（2）按規(guī)定檢查領取的血液必須與輸血記錄單相符，確認受血者是否正確。（3）血液發(fā)出時必須附相容性檢測的記錄。（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現(xiàn)象。4由輸血科發(fā)血者和臨床科室領血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。5有相關流程的培訓與教育，并有記錄。1

45、.2.采集血標本流程，查看3.輸血核對制度；核對記錄，（4）見輸血單4.核對記錄5培訓記錄【】符合“”，并 輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。監(jiān)管記錄，自查記錄【】符合“”，并 職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改 進成效。督導改進記錄41951有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。（）輸血科負總責，醫(yī)務科、院感辦監(jiān)管【】1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。2使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期

46、符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。院感辦（5）貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。院感辦3輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。4血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。院感辦5一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。院感辦1血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋制度2血液存放環(huán)境規(guī)定；冰箱溫度、消毒、細菌監(jiān)測記錄，現(xiàn)場查看3.三證，現(xiàn)場查看4. 血袋保存、銷毀管理制度及記錄5一次性無害化處理記錄【】符合“”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。自查記錄【】符合“”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。督導改進記錄41952有臨床輸血

47、過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。（）輸血科負責，各科室實施，醫(yī)務科監(jiān)管【】1醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。（1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確保患者輸血過程中的安全。（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者和血液信息。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結束的最長時限。（4）制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫）的操作規(guī)范與流程。（5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物。（6）輸血中要監(jiān)護輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應及時處理。（7）輸血全過程的信息應及時記錄于病歷中。1. 輸血管理制度；安全輸血流程，流程圖；使用輸血器和輔助設備（如血液復溫）的操作規(guī)范與流程；病歷資料【】符合“”，并科

48、室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。自查記錄【】符合“”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。督導改進記錄41954有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄。（）輸血科、各科室實施，醫(yī)務科、護理部監(jiān)管 【】1有控制輸血嚴重危害（SHOT）的預案，記錄及時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經(jīng)培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸

49、血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應。立即查證：1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當輸血反應調(diào)查結果顯示存在血液成分管理不當?shù)认?/p>

50、統(tǒng)問題時，輸血科主任應積極參與解決。（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為 100%。2相關部門應根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應，有記錄。 3相關部門對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。1控制輸血嚴重危害（SHOT）的預案（流程）；記錄資料；（1）培訓記錄，提問；（2）輸血不良反應應急方案；（3）輸血不良反應報告記錄，病歷資料；（4）見（2）及病歷資料；（5）輸血科調(diào)查輸血不良反應工作記錄。（6）加做相關試驗標準及要求（7）病歷資料（8）見（5）（9）現(xiàn)場查看（10

51、）職能部門會同輸血科評價反饋記錄2、不良反應調(diào)查記錄3、培訓記錄。【】符合“”，并1科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。2有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。3有血液輸注無效的管理措施。4有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度1.科室自查記錄2.培訓記錄3.血液輸注無效的管理措施4.輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度及記錄【】符合“”，并1相關醫(yī)務人員熟悉輸血嚴重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。2職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。1.現(xiàn)場提問、查看2.督導改進記錄二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進4.20

52、.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（）院感辦負總責【C】1.有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。2.有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。3重癥醫(yī)學科導管相關性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機相關肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。4.有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。1.針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃及記錄2.評估記錄及措施。3.數(shù)據(jù)提供，來源追蹤。4.對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施；現(xiàn)場查看，病歷資料，醫(yī)院感染病例調(diào)查表等【B】符合“C”，并1.科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。2.主管部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。1.自查記錄。2.監(jiān)管記錄。【A】符合“B”，并1.手術部位感染（%）按手術風險分