1、慢性病工作計(jì)劃范文隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，慢性疾病發(fā)病率和患病率呈上升趨勢(shì)。以下是為你整理的慢性病工作計(jì)劃，希望能幫到你。一、工作目標(biāo)1 、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)路直報(bào)工作， 制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。疾控中心每季度對(duì)慢病報(bào)告工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)，并寫(xiě)出簡(jiǎn)報(bào)。2 、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式， 早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3 、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率， 提高高血壓

2、和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4 、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 ( 站) 為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立 * 區(qū)疾控中心管理、評(píng)價(jià)，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 ( 站) 隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。5 、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。6 、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目標(biāo)1 、建立社區(qū)居民健康檔案， 社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于 40%;2 、建立高血

3、壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、高血壓工作目標(biāo)1 、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者 100 名;2 、對(duì)至少 20 名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率60%;3 、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群 20 名;4 、高危人群每年至少測(cè) 1 次血壓得比例達(dá) 50%;5 、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià) ;6 、35 歲以上居民 3 年至少測(cè) 1 次血壓得比例達(dá) 60%;7 、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá) 60%。四、糖尿病工作目標(biāo)1 、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者 30 名;2 、至少對(duì)其中 15 名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率到 60%;3 、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群 1

4、0 名，每年至少測(cè) 1 次血糖的比例達(dá)40%;4、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60%;5 、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià)。五、實(shí)施計(jì)劃建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度 ; 對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作， 在社區(qū)建立高血壓、 糖尿病綜合防治機(jī)制。( 一) 、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，對(duì)今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。 建立慢性病報(bào)告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人。(二) 、高血壓、糖尿病的管理1 、高血壓、糖尿病的檢出利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者

5、。2 、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報(bào)告網(wǎng)絡(luò)所報(bào)告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行微機(jī)化管理為建立健全符合我鎮(zhèn)社會(huì)發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露， 有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實(shí)好國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范及上級(jí)有關(guān)部門要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本計(jì)劃：一、居民健康檔案管理1 、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。2 、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在 20XX年建檔率 30%的基礎(chǔ)上，今年要求完成 80%，力爭(zhēng) 100%。3 、通過(guò)

6、建檔，掌握 036 個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、 2 型糖尿病、重性精神病以及 65 歲以上老年人基數(shù)，并實(shí)行分類指導(dǎo)和管理。4 、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。二、 65 歲以上老年人健康管理1 、摸清轄區(qū)內(nèi) 65 歲以上老年人基數(shù)， 各衛(wèi)生所要登記、 造冊(cè)、保留基數(shù)并上報(bào)衛(wèi)生院匯總。2 、為 65 歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，并做好記錄。3 、為 65 歲以上老年人每年進(jìn)行一次血糖化驗(yàn)，并做好記錄。4 、通過(guò)入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開(kāi)展村建檔率達(dá)到95%以上，力爭(zhēng) 100%，并達(dá)到規(guī)范化管理。二、高血壓病患者健康管理1 、建立 35 歲以上人

7、群首診測(cè)血壓制度，及時(shí)篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人，要求 35 歲以上人群首診測(cè)血壓比例達(dá)到 95%以上。2 、建立 35 歲以上高血壓患者登記冊(cè)，實(shí)行分類管理，要求開(kāi)展村建檔率均要達(dá)到 95%以上，力爭(zhēng) 100%。3 、對(duì) 35 歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和血糖化驗(yàn)。4、對(duì)于明確診斷的高血壓患者每三個(gè)月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時(shí)隨訪， 做好隨訪記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。5 、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范，掌握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康知識(shí)，合理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。6 、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。三、 2 型糖尿病患者健康管理1 、

8、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi) 2 型糖尿病患者的基數(shù)。2 、建立 2 型糖尿病患者登記冊(cè)，實(shí)行分類管理，并上報(bào)、匯總要求開(kāi)展村建檔率均要達(dá)到 95%以上，力爭(zhēng) 100%。3 、對(duì) 2 型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和血糖化驗(yàn)。4 、對(duì)于一般患者每三個(gè)月上門隨訪一次， 特殊患者根據(jù)病情及時(shí)隨訪，做好隨訪記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。5 、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。四、重性精神病患者健康管理1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者的基數(shù)，并登記造冊(cè)上報(bào)匯總。2 、通過(guò)入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開(kāi)展村建檔率達(dá)到 95% 以上，力爭(zhēng) 100%。3 、對(duì)重性精神病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和血糖化驗(yàn)。4、對(duì)于一般患者每三個(gè)月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時(shí)隨訪，做好隨訪記錄并及時(shí)更