1、醫患溝通學實踐課一：與患者建立關系與患者及其家屬關系建立原則檢查表與患者及其家屬關系建立檢杳表否部分是早期1.預先準備-讓我靜下心來，這樣我就能完全地與我的患 者交流中期2.有效的非語言性交流-聲調友好，目光接觸，身體姿勢3.探究感受（移情）-你對這有什么感覺4.證實感受（心靈溝通）一般化：任何人都會有這種感覺； 反饋：“聽起來你度過了一個艱苦的階段”5.肯定（對于特殊行為的“積極的說法”，諸如“我對印 象深刻”，“這一點很好” “你很勇敢”）后期6.建立伙伴關系（“讓我們一同來對付它”）1案例：知識缺乏的糖尿病患者 患者背景：張爺爺，77歲，2型糖尿病患者。病史 10年， 由于血糖控制不佳再

2、次入院。他原來看了多年的唐主任出國 進修去了，新的管床醫師建議他使用胰島素。張爺爺不愿意 用，認為胰島素費用昂貴，又怕會造成藥物成癮。張爺爺由于糖尿病導致看東西模糊不清，下肢麻痹，腰痛，導致他心情很煩躁。他是個倔老頭子，容易發火。認為新的管床醫師是個小年輕，經驗不足，勸他用胰島素是別有居心。張爺爺有個女兒，對老頭兒的犟脾氣也無可奈何，因為不是學醫的，平時工作又忙，不知道怎么照顧好老人。醫生背景：你是張爺爺的管床醫師，你現在要去和張爺爺及他女兒進行病情談話。你希望通過這次談話，獲得張爺爺的信任，與張爺爺及其家屬達成共識，進行胰島素治療方案。醫患溝通學實踐課二：病史采集CMDA病史采集技能檢查表病

3、史米集技能檢查表否部分是早期1問候：非語言性的一一使用友好的語調，眼神交流，意味 著感興趣的面部表情，握手2問候：語言性的一一問候語，稱呼患者的名字（“很高興見 到你，X先生?！?詢問患者看醫生的原因一一使用開放式問題，不要打斷患 者4問明患者的全部意向還有嗎？ 直到患者講兀。中期5問清病史使用一般詢問，逐漸轉向重點詢問。6澄清患者主述一一“請解釋一下，你的意思是”7. 輔助病人講述點頭、嗯嗯、重復患者的話，解釋病人的話。8. 核對一一復述以確認理解無誤：“請告訴我，對于你所說的， 我的理解是否正確無誤”后期9伙伴關系一一使用含有“我們”的話語過渡。（“接下來我們要進行體格檢查，之后我們可以進

4、 步討論”）案例2:工作繁忙的十二指腸潰瘍患者【患者背景】劉先生，35歲，未婚，公司部門主管。工作狂人，業界精 英。因業務繁忙，作息很不規律。近兩年來上腹部常常鈍痛，常 常在餐前空腹時出現，進食后疼痛緩解。近一個月出現半夜腹痛， 自己買胃藥吃后緩解。當天因為惡心嘔吐，腹痛不止，來某醫院 看門診。劉先生自認為這不是什么大毛病，隨便開點藥吃吃就行。 誰身體都有點小病小痛的， 工作最重要。近日公司剛接了個大單 子，他急切地讓醫生開藥， 然后回去繼續工作。本來排隊排了很 久，肚子又痛，已經不太高興了。當醫生告知，他可能患上了十 二指腸潰瘍，并說明該病的嚴重性時， 他臉色更加難看，認為醫 生小題大做，想

5、收紅包?！踞t生背景】你是劉先生的門診接診醫師，認為其生活方式已經影響到 他的健康。希望能幫助他明白到病情的嚴重性?！締栴}】作為和劉先生初次見面的醫師， 你如何贏得他的信賴，與 他建立伙伴關系？醫患溝通學實踐課三：解釋問題制定方案CMDA解釋問題所需技能檢查表解釋問題所需技能檢查表否部分是解釋前1.評價患者的出發點：“關于這個疾病你都知道哪些信息？”“關于這個疾病你還想知道哪些信息？”2.評價患者的解釋模型：“你認為是什么原因導致疾病的發生？”解釋中3. 組塊（用多個小的信息單位來解釋）和核對 在解釋過程中問患者：“我解釋清楚了嗎？”4. 避免使用醫學專業術語5. 提供診斷，病因和預后的相關信息

6、6. 標志性詞語“你應該知道三件重要的事情”7. 回應患者的非語言性暗示例如，情緒的表達面部表情：患者有問題或是想了解更多8. 總結9. 給患者機會提問其他問題10. 就醫患雙方對病因的不同理解進行商談解釋后11.核實患者的理解：“請你用自己的話告訴我，通過這次討論你知道了 哪些重要信息？”案例 3：憂心忡忡的冠心病患者【患者背景】吳先生，退休老干部， 61歲，已婚已育。因心前區疼痛 1 周就 診?；颊?1 周前因勞累出現胸骨后悶痛， 無放射痛，不伴大汗，休息 同時含服“消心痛 2片”約 5分鐘后緩解， 3日前，情緒激動時再次 出現上述癥狀，含服“消心痛” 3 分鐘后緩解。既往有高血壓病史十余

7、年， 一直服用降壓藥物， 無心臟病史， 吸 煙 30年， 2030 支日，少量飲酒。父親死于高血壓病。吳先生以前在任時應酬很多， 飲食習慣偏向大魚大肉， 有煙有酒， 也不愛運動。 現在剛退休不久， 從位高權重到清閑度日， 他內心多少 有些失落， 情緒也時好時壞。 對心區疼痛很焦慮， 擔心自己患上了可 怕的心臟病，即將命不久矣。 他迫切希望醫生能有藥到病除的神奇本 事，讓他高枕無憂?！締栴}】你是吳先生的門診接診醫師， 患者很焦慮著急， 敘述病情時唉 聲嘆氣，憂心忡忡，零零散散。你如何既清晰明確地采集到病史，同 時撫慰好患者不安的情緒？【問診流程主干提示】（一）現病史1根據主訴及相關病史詢問a.左

8、胸疼痛的部位（心前區、胸骨后），疼痛性質，放射部位，每次持續 時間，發作頻率，發作誘因及緩解因素。b 胸痛與呼吸、咳嗽、體位及吞咽的關系。c.有無發熱、咳嗽、咯血、呼吸困難及頭痛、頭暈？d .飲食、睡眠、二便及體重變化情況。2.診療經過a.是否到醫院看過？做過哪些檢查？b .治療情況如何？（二）其他相關病史1. 有否藥物過敏史。2. 與該病有關的其他病史：高血壓、高血脂、糖尿病史及吸煙、飲酒史。醫患溝通學實踐課四：病情告知病情告知技能檢查表否部分是早期12. 氛圍保證一個安靜的房間，所有人都就座。關好門。13. 前兆一一讓病人和家屬有心理準備一一“很遺憾，結果 不像我們期待的那樣樂觀”中期14

9、. 診斷一一使用通俗的語言解釋診斷性的專業術語15. 醫生的難處/悲傷一一“作為壞消息的傳達者很難”16. 親屬支持體系一一“遇到困難時你向誰求助？你愿意他 參與我們下次會面嗎？”17. 精神/文化支持一一“有沒有什么幫助你度過困難時期的 精神支柱？”18. 希望探索病人希望的源泉“我有很多癌癥病人存活很久，過著正常的生活” ；“XX癌治療效果很好”；“生 活中你從哪里獲得希望？”19. 決策討論關于疾病，患者想知道多少以及親屬/患者愿意米用何種方式作決定；患者希望由家屬作決定嗎？家屬 想讓患者知道多少信息？后期20.隨訪一一安排進一步的討論一一“讓我們這周再見個面， 討論更多”【常見問題提示

10、】患者 /家屬常見冋題醫生常見病情告知內容1、病情嚴重不？還能不能治？2、怎么治？3、成功率多少？4、治療費用貴不貴？1、目前診斷，診療依據2、病因、預后3、治療方案選擇4、治療過程中可能出現的問題5、費用6、病人及家屬需要注意的事項7、心理準備案例 4：向肺癌晚期患者告知病情【病例資料】一般資料：37床，李XX，男，53歲，務農，廣西北流人 主訴：雙側胸肋區疼痛 4 月余現病史：患者于 2013 年 4 月起無明顯誘因下出現雙側胸肋區疼痛，呈隱 痛，伴乏力，納差，午后低熱，最高溫度為 37.6 度，偶有咳嗽，呈 單聲咳，咳白色粘痰，無臭味及血絲痰，無胸悶心悸。胸肋區疼痛癥 狀逐漸加重，就診于

11、北海市人民醫院，肺 CT 示：左肺門明顯增大， 見一軟組織影，診斷為“肺部占位” ,給予頭孢類抗菌藥抗感染（具 體不詳），胸肋區疼痛及胸骨壓痛癥狀無明顯緩解，于 6 月 7 日到我 院住院治療。6月 9日行纖支鏡檢查鏡下考慮肺癌， 支氣管刷圖片可見癌細胞， 診斷為“左肺癌”。擬予培美曲塞二鈉1200mg+順鉑120mg聯合化療?！締栴}】你是李先生的管床醫師， 病人對疾病缺乏了解， 對疾病存在焦 慮，家人支持治療疾病，有醫?！，F在你要對患者及家屬告知病情， 同時進行化療知情同意的談話。你要如何做？情景A:患者性情樂觀、心理承受能力較強，你打算直接和他面談。 情景B:患者性情悲觀、心理承受能力較差，你打算先和家屬面談?！颈尘搬t學知識提示】 肺癌是一種常見的肺部惡性腫瘤，其死亡率已占癌癥死亡率之首。死于癌 病的男性病人中肺癌已居首位（ 38% ）。肺癌的病因至今尚不完全明