1、專業知識初級藥師輔導藥理學第三十一節胰島素及口服藥分析型型胰島細胞凋亡，胰島素絕對缺乏胰島素抵抗，導致胰島素相對不足一、胰島素【藥理作用】>>>>促進K+進入細胞內【降糖機制】第1頁1.胰島素及其類似物藥理作用、類別特點、應用及主要不良反應熟練掌握2.口服藥（1） 磺酰脲類的作用機制、臨床應用、不良反應和相互作用（2） 雙胍類的藥理作用、臨床應用、不良反應（3） -葡萄糖苷酶抑制劑的作用機制、臨床應用、不良反應（4） 噻唑烷二酮類的作用機制、臨床應用、不良反應和相互作用（5） 非磺酰脲類胰島素促泌劑的作用特點（6） 其它降糖藥的作用特點及臨床應用熟練掌握熟練掌握掌握掌握

2、掌握了解專業知識初級藥師輔導>>對物質代謝的作用見下圖：【臨床應用】1.對 1 型是惟一有效的首選；2 型經飲食和口服降糖治療無效；的危、重、急癥或嚴重并發癥如酮癥酸血癥、高滲性、乳酸酸；有合并癥如：重度、高熱、妊娠、分娩及大手術等。2.高鉀血癥給藥：將胰島素加入葡萄糖液內靜脈滴注；作用機制：胰島素及葡萄糖進入細胞轉變為糖原時，可將 K+帶入細胞內。3.糾正細胞內缺鉀 ：合用葡萄糖、胰島素和氯化鉀液（GIK 極化液）靜脈滴注機制：促進 K+進入細胞應用：用于心肌梗死早期，可防治心律失常，減少【不良反應】低血糖癥：為最常見的不良反應耐受性：胰島素抵抗率。 反應：蕁麻疹、神經性水腫、極

3、個別可見過敏性休克；注射局部：有紅腫、硬結、脂肪萎縮低血糖反應的防治發生：胰島素劑量過大、未按時進餐、肝腎功能不臨床表現：血糖反應有缺陷者。短效制劑饑餓感、心跳加快、出汗、焦慮、震顫等，嚴重者引起；、驚厥及休克，甚至腦損傷及長效胰島素以頭痛和精神、運動為主要表現預防措施：應熟知反應癥狀，以便及早發現和進餐，或飲用糖水等。第2頁專業知識初級藥師輔導搶救措施：嚴重者應立即靜脈注射 50%葡萄糖。耐受性產生的產生機制：胰島素抵抗是指正常量的循環胰島素產生低于正常的生物學反應； 類型：快速耐受：因機體處于應激狀態，產生大量對抗胰島素的激素所致；慢速耐受：體內產生了抗胰島素的抗體，也可能是胰島素受體數量

4、減少。胰島素治療的目的：模擬生理性胰島素，維持血糖。生理性胰島素特點：餐時血糖：進餐時胰島素的開始增加；意義：對抗因進餐引起的血糖升高； 基礎血糖：任何時候體內都會有少量的胰島素意義：調節代謝；二、口服降糖藥；（一）促胰島素（二）雙胍類藥（三）-葡萄糖苷酶抑制劑（四）噻唑烷二酮類（格列酮）（一）促胰島素藥1. 磺酰脲類2. 非磺酰脲類餐時血糖調節劑1.磺酰脲類（格列）第一代：甲苯磺丁脲（甲糖寧，D-860。1954 年） 氯磺丙脲（P-607）第二代：格列本脲（優降糖）格列喹酮（糖）格列吡嗪（吡磺環己脲，美吡達） 格列齊特（甲磺吡脲，達美康） 第三代：格列美脲【機制】與胰島細胞表面磺酰脲類受體

5、結合引起胰島素。第3頁專業知識初級藥師輔導對胰島功能尚存（30%）的有效；對型【作用】無效。刺激胰島素降低胰島素的代謝增強靶細胞對胰島素的敏感性增加胰島素與其受體的結合能力【臨床應用】主要用于單用飲食治療不能的 2 型。用于對胰島素有耐受性的患者，可減少胰島素用量。氯磺丙脲可用于尿崩癥。【不良反應】常見：胃腸不適、皮膚過敏、嗜睡、眩暈、神經痛黃疸和肝損害白細胞、血小板減少及溶血性貧血應注意定期檢查血常規和肝功能。持久性的低血糖癥胰島素和“格列”可導致低血糖對磺胺類過敏者、孕婦禁用【相互作用】合用可增強磺酰脲類作用，導致嚴重的低血糖的有：水楊酸類、磺胺類、雙香豆素類（“搶蛋白”）抗痛風藥、乙醇（

6、“影響排泄”）氯霉素、抗真菌藥氟康唑、咪康唑、甲氨蝶呤、單胺氧化酶抑制劑（“影響代謝”） 合用可降低磺酰脲類作用的有：噻嗪類、強利尿藥、皮質激素（作用拮抗）2.非磺酰脲類（格列奈）化學結構不屬于磺酰脲類，但作用與磺酰脲類相似，通過促進胰島素臨床用于型糖尿患者。口服吸收迅速而起作用。特點是多次餐前用藥餐時血糖調節劑低血糖風險抵于磺酰脲類。（二）雙胍類【常用】甲（二甲雙胍，降糖片） 苯乙（苯乙雙胍，降糖靈）降血脂降體重【藥理作用】增加肌肉組織、脂肪組織、肝細胞等周圍組織對葡萄糖的攝取和利用（無氧酵解乳酸） 減少葡萄糖在腸道吸收胰島素與其受體的結合和受體后機制，增強胰島素的作用（胰島素抵抗）抑制胰高

7、血糖素第4頁專業知識初級藥師輔導【作用特點】不依賴胰島素細胞功能不引起低血糖可用于型、 型對正常人無降糖作用【臨床應用】肥胖的型或飲食未的患者首選！輕、中度 2 型可單用中、重度 2 型及型與胰島素或磺酰脲類合用【不良反應】胃腸道反應，口內金屬味乳酸血癥、酮血癥葉酸、維生素 B12 缺乏：減少其在腸道內吸收苯乙雙胍不良反應多，有致盲（三）-葡萄糖苷酶抑制劑【常用】糖列波糖米格列醇【機制】在小腸競爭性抑制-葡萄糖苷酶，現少用。減少淀粉、糊精、雙糖在小腸的消化/吸收使正常和糖尿患者餐后血糖降低不刺激胰島素【臨床應用】各型，故不導致低血糖可單用于老年患者或餐后明顯高血糖患者通常與口服降糖藥或胰島素合

8、用【不良反應】多見胃脹、腹脹、排氣增加、腹痛、胃腸痙攣性疼痛、腸鳴響為什么？答：未消化的碳水化合物停滯于腸道，由于腸道細菌的酵解，使氣體產生增多。怎么辦？答：用藥期間需限制單糖量。（四）噻唑烷二酮類（ 格列酮）胰島素增敏劑【常用】 酮 吡格列酮曲格列酮環格列酮 列酮第5頁專業知識初級藥師輔導【作用機制】特異性激活一種核受體過氧化物酶增殖物激活受體-受體（PPAR）【藥理作用】1.作用：該類對胰島素沒有影響，但需要有胰島素時，才能產生效應。主要通過增加肌肉及脂肪組織對胰島素的敏感性而發揮2.糾正脂質代謝紊亂：作用。糾正胰島素抵抗患者的脂質代謝異常，降低血中非酯化脂肪酸和三酯酰甘油含量，增加高密度

9、脂蛋白（HDL）。【臨床應用】對尚有一定胰島功能、以胰島素抵抗為主的患者，單獨使用有效。單獨或與胰島素及其他口服合用。尤其適合于合并高血壓、血脂異常的患者。1 型及 2 型胰島嚴重損害者，單獨使用無效。【不良反應】常見體重增加和水腫。嚴重心力衰竭。骨關節系統常見背痛、肌痛、肌磷酸激酶增高；并可增加女性骨折的風險。【癥】1.有心力衰竭、嚴重骨質疏松和骨折病史者。2.18 歲以下。3.有活動性肝臟疾患，AST 及 ALT 升高者禁用。二肽基肽酶-4 抑制劑作用機制：抑制胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）和葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）的滅活，提高內源性 GLP-1 和 GIP 的水平，促進胰島細

10、胞胰高血糖素，從而提高胰島素水平，降低血糖。胰島素，同時抑制胰島細胞第6頁降糖藥（新藥）二肽基肽酶-4 抑制劑（DPP-4 抑制劑）、維格列汀、利格列汀、胰高血糖素樣肽-1 受體激動劑（GLP-1 受體激動劑）艾塞那肽、肽口服降糖藥促胰島素藥磺酰脲類（可引起低血糖）第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲第二代：格列本脲、格列吡嗪 格列齊特、格列喹酮、格列波脲第三代：格列美脲非磺酰脲類、那格列奈雙胍類二甲雙胍、苯乙雙胍-葡萄糖苷酶抑制劑糖、列波糖胰島素增敏劑酮、吡格列酮 曲格列酮（已經淘汰） 賽格列酮、列酮專業知識初級藥師輔導特點：不易誘發低血糖； 不增加體重；不受進食與否影響。作用機制：GLP-1 是回

11、腸內攝食，減輕體重。細胞的一種腦腸肽。GLP-1 可抑制胃排空，減少腸蠕動，故有助于劑型：3 毫升:18 毫克（預填充注射筆）用法用量：特點：智能皮下注射一次，無需根據進餐時間給藥。；保護細胞；每天僅需用藥一次可用于與二甲雙胍、磺酰脲類治療；單獨應用時不引起低血糖，無需監測血糖。【例題】磺酰脲類A.促進葡萄糖分解 B.增強胰島素的作用作用的主要機制是C.刺激胰島 B 細胞胰島素D.抑制胰高血糖素 E.使細胞內 cAMP 減少正確C【例題】胰島功能喪失時，仍具A.二甲雙胍 B.甲苯磺丁脲C.D.格列本脲E.胰高血糖素樣肽-1作用的有正確A【例題】容易造成乳酸血癥的A. 甲B. 優降糖 C.氯磺丙脲是D.肽E.胰島素第7頁的治療飲食干預、體育鍛煉和體重是血糖的基石。1 型的治療首選胰島素治療；可與-糖苷酶抑制劑、雙胍類降糖藥2 型的治療選擇口服降糖藥。（1）肥胖型患者首選二甲雙胍（2）2 型非肥胖型患者應用促胰島素劑（磺酰脲類降糖藥和格列奈類）（3） 單純餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不首選-葡萄糖苷酶抑制劑。（4） 餐后血糖升高為主，伴餐前血糖輕度升首選胰島素增敏劑噻唑烷二酮類。（5） 合并腎病者首選格列喹酮。（6）2 型目前僅有二甲雙胍被批準用于兒