1、第四章第四章 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征 急診醫學急診醫學 .2多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征 多器官功能障礙綜合征（多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在是指在多種急性致病因素所致機體原發病變的基多種急性致病因素所致機體原發病變的基礎上，相繼引發礎上，相繼引發 2個或個或 2 個以上器官同時個以上器官同時或序貫出現的可逆性功能障礙或序貫出現的可逆性功能障礙 惡化的結局是多器官功能衰竭惡化的結局是多器官功能衰竭 第一節第一節 全身炎癥反應綜合征全身炎癥反應綜合征 第四章第四章 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征 .4主要教學內容主要教學內容 概概 述述 1 病理生

2、理機制病理生理機制 2 臨床特點及診斷臨床特點及診斷 3 治治 療療 4.5一、概一、概 念念 是指機體對致病因子防御性的應激反應過度， 最終轉變為全身炎癥損傷病理過程的臨床綜合征 又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭 全身炎癥全身炎癥 反應綜合征反應綜合征 嚴重膿毒癥嚴重膿毒癥 .6 感染因素感染因素 細細 菌菌 病病 毒毒 真真 菌菌 寄生蟲寄生蟲病病 因因 非感染因素非感染因素 創傷、燒傷創傷、燒傷 休休 克克 DIC DIC 重癥胰腺炎重癥胰腺炎 再灌注損傷再灌注損傷 病病 因因 分分 類類 .7感染、感染、SIRSSIRS與膿毒癥關系與膿毒癥關系 .8二、病理生理機制二、病理

3、生理機制 SIRS發病機制發病機制 免疫功能免疫功能 失失 調調 炎癥細胞炎癥細胞 激激 活活 炎癥介質炎癥介質 釋釋 放放 生生 理理 效效 應應 .9炎癥介質釋放炎癥介質釋放 .10SIRS的發展階段的發展階段 嚴重全身反應期嚴重全身反應期 全身炎癥反應始動期全身炎癥反應始動期 局局 部部 反反 應應 期期 過度免疫抑制期過度免疫抑制期 免疫功能紊亂期免疫功能紊亂期 .11促 炎 介 質 過 度 產 生 原始病因 感 染 非 感 染 抗 炎 介 質 過 度 產 生 全全 身身 反反 應應 全身炎癥反應綜合征 （SIRS） 代償性炎癥反應綜合征（CARS） 混合性抗炎反應綜合征（MARS）

4、平平 衡衡 SIRS、 CARS 細胞調亡細胞調亡 SIRS過度 免疫功能障礙免疫功能障礙 CARS過度 MODS SIRS過度 休休 克克 SIRS過度 局部促炎介質局部促炎介質 局部抗炎介質局部抗炎介質 .12三、臨床特點及診斷三、臨床特點及診斷 1T 3838 或 3636 2 20 20 次/分 PaCOPaCO2 23232mmHg mmHg 3H RH R 9090次次/ /分分 4WBCWBC 121210109 9/L /L 4 410109 9/L/L或 未成熟粒細胞 0.10 0.10 SIRS 診斷標準診斷標準 .13四、治四、治 療療 1.1.去除誘因去除誘因 2.2.

5、病因治療病因治療 3.3.拮抗炎拮抗炎癥介質和癥介質和免疫調理免疫調理 4.4.對癥支持對癥支持 5.5.中醫中藥中醫中藥 第二節第二節 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征 第四章第四章 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征.15多器官功能障礙綜合征不同的命名多器官功能障礙綜合征不同的命名 .16多器官功能障礙綜合征不同的命名多器官功能障礙綜合征不同的命名 .17主要教學內容主要教學內容 概概 述述 1 臨床表現臨床表現 2 診斷標準診斷標準 3 急診處理急診處理 4.18發病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩定的生理狀態 衰竭的器官往往不是原發致病因素直接損害的器官，而

6、發生在原發損害的遠隔器官 從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時間，常超過24小時，多者為數日 概概 念念v MODS區別其他疾病致功能衰竭的特點區別其他疾病致功能衰竭的特點 .19器官功能障礙的發生呈序貫特點 病理變化缺乏特異性，器官病理損傷和功能障礙程度不相一致 病情發展迅速，一般抗感染、器官功能支持或對癥治療效果差，死亡率高 MODS區別其他疾病致功能衰竭特點區別其他疾病致功能衰竭特點.20單個急性致病因素引發的MODS過程，器官功能障礙和病理損害都是可逆的 發生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性 休克、感染、創傷、急性腦功能障礙等是其主要病因 MODS區別其他疾病致功能衰竭特點區別其他疾

7、病致功能衰竭特點.21器官衰竭發生率及次序器官衰竭發生率及次序 .221器官功能障礙所器官功能障礙所致的相鄰器官并致的相鄰器官并發癥發癥 2多種病因作用分多種病因作用分別所致多個器官別所致多個器官功能障礙的簡單功能障礙的簡單相加相加 3如惡性腫瘤、系如惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡等統性紅斑狼瘡等全身性疾病終末全身性疾病終末期多器官功能受期多器官功能受累累 v MODS需排除的情況需排除的情況 概概 念念.23病病 因因 嚴重感染嚴重感染 休休 克克 心肺復蘇后心肺復蘇后 嚴重創傷嚴重創傷 大手術大手術 .24 嚴重燒（燙、凍）傷嚴重燒（燙、凍）傷 擠壓綜合征擠壓綜合征 重癥胰腺炎重癥胰腺炎 急性藥

8、物或毒物中毒等急性藥物或毒物中毒等 病病 因因 .25誘發誘發MODS主要高危因素主要高危因素復蘇不充分或延遲復蘇 持續存在感染病灶 持續存在炎癥病灶 基礎臟器功能失常 年齡55歲 嗜酒 大量反復輸血 創傷嚴重評分 25分 長期禁食 高危因素高危因素 營養不良 腸道缺血性損傷 外科手術意外事故 糖尿病 糖皮質激素過量 惡性腫瘤 使用抑制胃酸藥物 高血糖、高血納 高乳酸血癥.26發病機制發病機制 二次打擊二次打擊或雙相預激或雙相預激 組織缺血組織缺血再灌注損傷再灌注損傷 基因調控基因調控 細菌毒素細菌毒素 炎癥反應失控炎癥反應失控 腸道屏障腸道屏障功能破壞功能破壞 MODSMODS機制學說.27

9、第一次打擊第一次打擊休克、創傷、感染、燒傷休克、創傷、感染、燒傷 嚴重的嚴重的SIRS SIRS MODS 第二次打擊休克、感染、缺氧 康康 復復 SIRS 康康 復復 MODS 多器官功能障礙綜合征的二次打擊學說多器官功能障礙綜合征的二次打擊學說.28 組織器官低灌注組織器官低灌注 組 織缺氧 無氧代謝無氧代謝 血流再分布血流再分布 酸中毒酸中毒 再灌注損傷再灌注損傷 細胞功能障礙細胞功能障礙 炎癥反應炎癥反應/全身性感染全身性感染 MODS 缺血再灌注導致的缺血再灌注導致的MODSMODS.29預預 后后 MODS病情危重，可發展為不可逆病情危重，可發展為不可逆的的MOF，尚無有效特異治療

10、方法，預，尚無有效特異治療方法，預后差后差.30多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數關系多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數關系累及臟器數累及臟器數死亡率（死亡率（%）03130250-60372-100485-1005100.31二、臨床表現二、臨床表現.32 臨臨 床床 特特 征征 有一定的時間間隔有一定的時間間隔 多是受損器官的遠隔器官多是受損器官的遠隔器官 循環系統處于高排低阻狀態循環系統處于高排低阻狀態 持續性高代謝狀態持續性高代謝狀態 氧利用障礙氧利用障礙,氧供需矛盾突出氧供需矛盾突出 .33分類分型分類分型 原發性原發性 嚴重創傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結果 繼發性繼發性

11、 并非損傷的直接后果，而是機體異常反應的結果 MODS 分 類.34MODS 分型分型 單相速發型單相速發型 雙相遲發型雙相遲發型 反復型反復型 1感染等誘因下，先發生單一器官功能障礙，繼之在短時間內序貫發生多個器官功能障礙 3在雙相遲發型的基礎上，反復多次發生MODS 2在單相速發型基礎上，經一個短暫的病情恢復和相對穩定期，短時間內再次序貫發生多個器官功能障礙 .35MODS臨床分期及臨床表現臨床分期及臨床表現 臨床表現臨床表現 1 1 期期2 2 期期3 3 期期4 4 期期一般情況正常或輕度煩躁急性病態，煩躁一般情況差瀕死感循環系統需補充容量容量依賴性高動力學休克，CO，水腫依賴血管活性

12、藥物維持血壓，水腫，SVO2呼吸系統輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率輕度氮質血癥氮質血癥，有血液透析指征少尿，透析時循環不穩定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正常或輕度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長臨床黃疸轉氨酶，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經系統意識模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統正常或輕度異常血小板，白細胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙.36三、診斷標準三、診斷標準 器官或系統器官或系統診診 斷斷 標標 準準循環系統收縮壓

13、90mmHg90mmHg，持續1h以上，或循環需要藥物支持維持穩定呼吸系統急性起病，PaO2/FiO2200200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP18mmHg18mmHg，或無左房壓升高的證據腎臟血血Cr Cr 177mol/L177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素34.2mol/L34.2mol/L,血清轉氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量400ml400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統血小板計數505010109 9L L或減少2525，或出現DIC代謝不能為機體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰

14、島素；或出現骨骼肌萎縮、無力中樞神經系統GSWGSW7 7分分.37四、急診處理四、急診處理 控制原發病控制原發病 器官功能支持器官功能支持易受損器官保護易受損器官保護代謝支持和調理代謝支持和調理合理使用抗生素合理使用抗生素免疫調理治療免疫調理治療 連續性腎臟替代連續性腎臟替代 治療治療 中醫藥治療中醫藥治療 MODSMODS治療治療 .38器官功能支持器官功能支持-提高氧供提高氧供氧療機械通氣 補充循環血容量 增加血紅蛋白濃度 紅細胞比容 .39器官功能支持器官功能支持-降低氧耗降低氧耗控制驚厥控制驚厥 鎮靜鎮痛鎮靜鎮痛 呼吸支持呼吸支持 降降 溫溫 第三節第三節 膿毒癥膿毒癥 第四章第四章

15、 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征.41主要教學內容主要教學內容 概概 念念 1 病理生理機制病理生理機制 2 臨床表現及診斷標準臨床表現及診斷標準 3 治治 療療 4.42 是指嚴重膿毒癥患者在給予足量補液后仍無法糾正持續的低血壓，或血壓下降超過基礎值40mmHg，伴有組織低灌注 又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭 是感染因素引起的全身炎癥反應，嚴重時可導致器官功能障礙和（或）循環衰竭膿毒性休克膿毒性休克膿毒癥膿毒癥嚴重膿毒癥嚴重膿毒癥一、概一、概 念念.43膿膿 毒毒 癥癥 特特 點點全身炎癥反應全身炎癥反應嚴重感染嚴重感染最終導致最終導致MODS病理過程和規律特殊，病理

16、過程和規律特殊，與原發疾病無關與原發疾病無關血培養有或血培養有或無陽性結果無陽性結果可出現在各種臨床可出現在各種臨床危重癥疾病過程中危重癥疾病過程中.44二、病理生理機制二、病理生理機制炎癥失衡及免疫功能紊亂炎癥失衡及免疫功能紊亂神經神經-內分泌內分泌-免疫網絡免疫網絡低血壓與氧彌散和氧利用障礙低血壓與氧彌散和氧利用障礙.45心肌抑制心肌抑制內皮細胞受損及血管通透性增加內皮細胞受損及血管通透性增加凝血功能障礙及微血栓形成凝血功能障礙及微血栓形成病理生理機制病理生理機制.46高代謝和營養不良高代謝和營養不良 腸道細菌腸道細菌/內毒素移位及金黃色葡內毒素移位及金黃色葡萄球菌外毒素萄球菌外毒素 受體

17、與信號轉導受體與信號轉導 基因多態性基因多態性 病理生理機制病理生理機制.47內皮細胞和微循環變化內皮細胞和微循環變化.48凝血機制變化凝血機制變化.49三、臨床表現及診斷標準三、臨床表現及診斷標準臨床癥狀臨床癥狀及監測指標及監測指標組織灌注組織灌注變變 化化 血流動血流動力力 學學 全身表現全身表現 感感 染染 代謝變化代謝變化 器官功能障礙器官功能障礙 .50膿毒癥診斷標準膿毒癥診斷標準一般指征一般指征炎癥反應指標炎癥反應指標 血流動力學指標血流動力學指標 組織灌注指標組織灌注指標 器官功能障礙指標器官功能障礙指標膿毒癥膿毒癥 發熱 心率90次/分 呼吸30 次/分 意識狀態改變 明顯水腫

18、 高糖血癥 白細胞增多 C反應蛋白 正常值2個標準差 降鈣素原正常值2個標準差 低血壓 混合靜脈血氧飽 和度70% 心排出指數 3.5L/（minm2） 低氧血癥 少尿，肌酐增加 凝血異常 血小板減少 腹脹 高膽紅素血癥 高乳酸血癥（乳酸3mmol/L） 毛細血管再充盈時間延長 2秒或皮膚出現花斑.51四、治四、治 療療膿膿毒毒癥癥 抗感染治療 糖皮質激素 低潮氣量通氣 對癥治療 器官功能 監測和支持 免疫調理 治療 液體復蘇液體復蘇 中醫中藥治療中醫中藥治療.521 1補液補液補液使CVP達到812mmHg平均動脈壓65mmHg尿量0.5ml/kgh中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（SvO2或 ScvO2）70%早期目標治療早期目標治療2 2血管活性藥物血管活性藥物（1）多巴胺（2）去甲腎上腺素（3）多巴酚丁胺液液 體體 復復 蘇蘇.533.輸注紅細胞輸注紅細胞 液體復蘇使液體復蘇使CVP已達到已達到812mmHg，但，但SvO265%或或ScvO270%，Hb70g/L，應輸注紅細，應輸注紅細胞使