1、教 案 學年第 學期 課 程 名 稱 外科學 開 課 學 院 廣州醫科大學第三臨床醫學院 開 課 教 研 室 外科學教研室 授 課 教 師 秦礎強 職 稱 講師 授 課 班 級 學 生 人 數 廣州醫科大學教務處制 廣州醫科大學教案課程名稱外科學授課題目（章節或主題）腰腿痛授課教師秦礎強所屬二級學院廣州醫科大學第三臨床醫學院所屬教研室外科學職稱講師授課時間 年 月 日第 周星期 第 節第 次課授課時數1學時授課班級 專業（本科 專科） 級 班教學課型 理論課 實驗課 習題課 討論課 實習（踐）課 其它教材名稱、作者、出版社及出版時間外科學陳孝平，汪建平主編 人民衛生出版社 2013年03月教學

2、目標與要求：1、熟悉腰腿痛診斷及鑒別診斷以及常用的治療原則。2、了解腰腿痛的病因和發病機理。3、了解腰腿痛的治療方法主要知識點、重點與難點：腰椎間盤突出癥的臨床表現、影像學表現以及治療原則。教學方法（請打選擇）：講授法 討論法 演示法 自學輔導法 練習法(習題或操作) 讀書指導法（以問題為中心的教學法）案例法 其他教學媒體（請打選擇）：教材 板書 實物 標本 掛圖 模型 投影 幻燈 錄像 CAI（計算機輔助教學）教學過程設計（包括講授內容、講授方法、時間分配、媒體選用、板書設計等）：教學活動:通過教師對幻燈片的精細講解，讓學生掌握腰椎間盤突出癥的臨床特點。觀看腰椎間盤突出示意圖片以突破難點。教

3、 具: PowerPoint課件、骨折復位圖片、骨折X線片圖、教材講授內容：腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤變性、纖維環破裂,髓核突出,刺激和壓迫馬尾神經根所引起的一種綜合征。一、病因及病理椎間盤的退行性變主要是髓核脫水，脫水后椎間盤失去其正常的彈性和張力，由于外傷或多次反復的不明顯損傷，造成纖維環軟弱或破裂，髓核即由該處突出（圖）。髓核多從一側（少數可同時在兩側）的側后方突入椎管，壓迫神經根而產生神經根受損傷征象；也可由中央向后突出，壓迫馬尾神經，造成大小便障礙。如纖維環完全破裂，破碎的髓核組織進入椎管，可造成廣泛的馬尾神經損害。由于下腰部負重大，活動多，故突出多發生于腰4-5與腰5

4、-骶1間隙。二、臨床表現及診斷（一）腰痛和一側下肢放射痛是主要癥狀。腰痛常發生于腿痛之前，也可同時發生；大多有外傷史，也可無明確之誘因。疼痛具有以下特點：1.放射痛沿坐骨神經傳導，直達小腿外側、足背或足趾。如為腰3-4間隙突出，因腰4神經根受壓迫，放射向大腿前方。2.一切使腦脊液壓力增高的動作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。3.活動時疼痛加劇，休息后減輕。臥床體位：多數患者采用側臥位，并屈曲患肢；個別嚴重病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。（二）脊柱側彎畸形主彎在下腰部，前屈時更為明顯。側彎的方向取決于突出髓核與神經根的關系：如

5、突出位于神經根的前方，軀干一般向患側彎（圖）。脊柱側彎的方向，髓核突出部位與神經根的關系左：髓核突出位于神經根內前方，脊柱向患側彎，如向健側的彎則疼痛加劇右：髓核突出位于神經根外前方，脊柱向健側彎，如向患側的彎則疼痛加劇 （三）脊柱活動受限髓核突出，壓迫神經根，使腰肌呈保護性緊張，可發生于單側或雙側。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動受限制，前屈或后伸時可出現向一側下肢的放射痛。側彎受限往往只有一側，據此可與腰椎結核或腫瘤鑒別。（四）腰部壓痛伴放射痛椎間盤突出部位的患側棘突旁有局限的壓痛點，并伴有向小腿或足部的放射痛，此點對診斷有重要意義。（五）直腿抬高試驗陽性由于個人體質的差

6、異，該試驗陽性無統一的度數標準，應注意兩側對比。患側抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時抬高健肢而患側腿發生麻痛，系因患側神經受牽拉引起，此點對診斷有較大價值。（六）神經系統檢查腰3-4突出（腰4神經根受壓）時，可有膝反射減退或消失，小腿內側感覺減退。腰4-5突出（腰5神經根受壓）時，小腿前外側足背感覺減退，第2趾肌力常有減退。腰5骶1間突出（骶1神經根受壓）時，小腿外后及足外側感覺減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。神經壓迫癥狀嚴重者患肢可有肌肉萎縮。如突出較大，或為中央型突出，或纖維環破裂髓核碎片突出至椎管者，可出現較廣泛的神經根或馬尾神經損害癥狀，患側麻木區常較

7、廣泛，可包括髓核突出平面以下患側臀部、股外側、小腿及足部。中央型突出往往兩下肢均有神經損傷癥狀，但一側較重；應注意檢查鞍區感覺，常有一側減退，有時兩側減退，常有小便失控，濕褲尿床，大便秘結，性功能障礙，甚至兩下肢部分或大部癱瘓。（七）影像檢查 需拍腰骶椎的正、側位片，必要時加照左右斜位片。常有脊柱側彎，有時可見椎間隙變窄，椎體邊緣唇狀增生。X線征象不能確診腰椎間盤突出癥，但可借此排除腰椎結核、骨性關節炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。診斷有困難時，可考慮作脊髓碘油造影、CT掃描和磁共振等特殊檢查，以明確診斷及突出部位。上述檢查無明顯異常的患者并不能完全除外腰椎間盤突出。根據臨床癥狀或體征即可作出診斷

8、。主要的癥狀和體征是：腰痛合并“坐骨神經痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高試驗陽性；在腰4-5或腰5骶1棘間韌帶側方有明顯的壓痛點，同時有至小腿或足部的放射性痛；小腿前外或后外側皮膚感覺減退，第2、3、4、5趾肌力減退，患側跟腱反射減退或消失。X線片可排除其它骨性病變。三、鑒別診斷 腰椎后關節紊亂上下關節突構成腰椎后關節，急性期可因滑膜嵌頓產生疼痛，慢性病例可產生后關節創傷性關節炎，出現腰痛。多發生于棘突旁1.5厘米處，可有放射痛，易與腰椎間盤突出癥相混。但放射痛一般不超過膝關節，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經根受損之體征。腰椎管狹窄癥間歇性跛行是最突出的癥狀，患者自訴步行一段距離后，下

9、肢酸困、麻木、無力，必須蹲下休息后方能繼續行走。騎自行車可無癥狀。患者主訴多而體征少，也是重要特點。嚴重的中央型狹窄可出現大小便失禁，脊髓碘油造影和CT掃描等特殊檢查可進一步確診。腰椎結核腰椎結核有結核病的全身反應，腰痛較劇，X線片上可見椎體或椎弓根的破壞。椎體轉移瘤疼痛加劇，夜間加重，可查到原發瘤。X線可見溶骨性破壞。脊膜瘤及馬尾神經瘤常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗顯示梗阻。脊髓造影檢查可明確診斷。四、治療（一）非手術治療臥硬板床，理療和按摩。牽引治療方法很多。俯臥位牽引按抖復位，是根據中醫整復手法歸納整理的一種復位方法，現已研制出自動牽引按抖機，其治療原理是：牽開椎間隙，在椎間盤

10、突出部位以一定節律按抖，使脫出的髓核還納。此法適用于無骨性病變、無大小便失禁、無全身疾患的腰椎間盤突出癥。治療前不宜飽食，以免腹脹，治療后須嚴格須臥床一周。一次不能解除癥狀者，休息數日后可再次牽引按抖。本法簡便，治愈率高，易為患者接受，為常用的非手術療法。（二）手術治療手術適應證為：非手術治療無效或復發，癥狀較重影響工作和生活者。神經損傷癥狀明顯、廣泛，甚至繼續惡化，疑有椎間盤纖維環完全破裂髓核碎片突出至椎管者。中央型腰椎間盤突出有大小便功能障礙者。合并明顯的腰椎管狹窄癥者。術前準備:X線定位，方法是在壓痛、放射痛明顯處用美藍劃記號，用膠布固定一金屬標記，拍腰椎正位X線片供術中參考。局麻下進行

11、。切除患部的黃韌帶及上下部分椎板，牽開硬脊膜及神經根，顯露突出的椎間盤，用長柄刀環切突出部的纖維環后取出，將垂體鉗伸入椎間隙去除殘余的退化髓核組織，沖洗傷口，完全止血后縫合。術后椎管內注入慶大霉素，傷口內放置橡皮管引流。手術一般只顯露一個椎間隙，合并腰椎管狹窄者，除作椎間盤髓核摘除術外，應充分的減壓。因系采用椎板開窗法或椎板切除法進行手術，不影響脊柱的穩定性。術后3天下地活動，功能恢復較快，23月后即可恢復輕工作。術后半年內應避免重體力勞動。急性腰扭傷一、病因與病理:急性腰扭傷是腰部肌肉、筋膜、韌帶等軟組織因外力作用突然受到過度牽拉而引起的急性撕裂傷，常發生于搬抬重物、腰部肌肉強力收縮時。急性

12、腰扭傷可使腰骶部肌肉的附著點、骨膜、筋膜和韌帶等組織撕裂。二、臨床表現與診斷:患者有搬抬重物史，有的患者主訴聽到清脆的響聲。傷后重者疼痛劇烈，當即不能活動；輕者尚能工作，但休息后或次日疼痛加重，甚至不能起床。檢查時見患者腰部僵硬，腰前凸消失，可有脊柱側彎及骶棘肌痙攣。在損傷部位可找到明顯壓痛點。三、治療:急性期應臥床休息。壓痛點明顯者可用1%普魯卡因（或加入醋酸氫化可的松1毫升）作痛點封閉，并輔以物理治療。也可局部敷貼活血、散瘀、止痛膏藥。癥狀減輕后，逐漸開始腰背肌鍛煉。慢性腰部勞損一、病因及病理:經常的反復的積累性輕微損傷（勞損），可引起肌肉附著點、骨膜、韌帶等組織的充血、水腫、滲出、纖維組

13、織增生和粘連等病理改變，刺激和壓迫神經末梢導致腰痛。為了減少病變部位的活動，一些肌肉常呈痙攣狀態，而持續性的腰肌痙攣也可造成軟組織的積累性勞損。職業需要固定姿勢下工作，也是勞損的重要原因。急性軟組織扭傷如未能獲得完全恢復，也可能轉為慢性勞損。二、臨床表現及診斷:無明確的急性外傷史；有的患者有重體力勞動、劇烈運動或外傷史；有的患者姿勢不良或曾長期彎腰工作。癥狀時輕時重，一般休息后好轉，勞累后加重，不能久坐久站，須經常變換體位。有些患者在棘間、髂后上棘、骶髂關節或腰骶關節、腰椎二、三橫突處有程度不同的壓痛，有的患者壓痛范圍廣泛或無固定壓痛點。X線檢查一般無異常發現。三、治療:局部壓痛點強的松龍封閉

14、治療。堅持腰背肌鍛煉，增強肌力，穩定脊柱。 骶髂勞損一、病因:腘繩肌緊張牽拉坐骨向下向前，而髂骨被旋轉向后，易引起骶髂勞損。彎腰拾重物可使腘繩肌緊張，常為發病原因。先天性異常如腰椎橫突骶化。妊娠因黃體素作用使韌帶松弛，體重和腰椎前凸增加。二、診斷:疼痛患部疼痛，臀部和股部外側可有轉移痛。常有肌肉痙攣。平臥不適，翻身困難。站立時彎腰疼痛、受限較明顯，但坐位彎腰因腘繩肌松弛不甚疼痛。擠壓或分離骶髂關節時，患處疼痛。“4”字試驗及唧筒柄試驗陽性。局部壓痛在急性病例，X線片無特殊改變。三、治療:休息，臥硬板床急性期給予止痛片局部注射醋酸氫化可的松熱療：局部濕熱敷、蠟療和紅外線等。提問、課堂討論等師生互動的設計：提問：腰椎間盤突出癥的臨床表現是什么？互動：讓學生演示直腿抬高試驗。教學小結、復習思考及作業題布置：1、腰椎間盤突出癥的臨床診斷與處理；2、課外閱讀有關腰腿痛治療的文獻及預習上下肢骨折；教學中的創新點（加強基礎與臨床聯系、外語運用、啟發學生思維、指導學生自學、介紹學科新進展等方面）：骨科臨床思維MCPCO五步診斷法的內容:（1）病人當前存在的主要問題是什么（Main Problem）;（2