1、甲狀腺癌NCCN指南經(jīng)典推薦普通外科醫(yī)生必讀甲狀腺結(jié)節(jié)女:男約為4:1.結(jié)節(jié)發(fā)生率隨著年齡的增加 ,>=50歲在美國發(fā)生達(dá)5%。行尸檢,手術(shù)或B超,結(jié)節(jié)發(fā)生率更高。50%的結(jié)節(jié)是良性。每年新的結(jié)節(jié)發(fā)生率0.1% ,開始于生活早期。有頭頸部放射史發(fā)生率較高達(dá)2%。 相比之下，甲狀腺癌是不常見的。在美國，一生中被診斷為甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)為1%（婦性0.845,女性0.305)。2003年在美國有22，000新診甲狀腺癌病例，最新的流行病學(xué)估計(jì)患病數(shù)為293 000。如同甲狀腺結(jié)節(jié)，甲狀腺癌的發(fā)生率女性是男性的3倍。甲狀腺癌每年發(fā)生率已增至4%，在女性居所有惡性腫瘤的第8位。年齡在15-24歲人群

2、當(dāng)中，甲狀腺癌占所有診斷的惡性腫瘤的7.5%-10%。甲狀腺癌在白人中發(fā)生率高于黑人。據(jù)1996-2000年期間數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，雖然各個(gè)年齡段都可發(fā)生甲狀腺癌，但高發(fā)年齡在女性為50-54歲，在男性為65-69歲。 據(jù)NCDB（國家癌癥數(shù)據(jù)庫）統(tǒng)計(jì)在1985年1995年10期間53，856名甲狀腺癌病人接受治療，80%為乳頭癌，11%為濾泡癌，3%為霍斯勒氏細(xì)胞癌，4%為髓樣癌，2%為未分化癌。在2003年，在美國近1400名患者死于甲狀腺癌。有趣的是，雖然甲狀腺癌多見于女性，死亡率男性高于女性，因?yàn)槟行曰颊弑辉\斷時(shí)的年齡較大。 發(fā)生率從1950至2000增加240%，但死亡率減少44%。雖然這些統(tǒng)

3、計(jì)數(shù)據(jù)有許多不定因素發(fā)生變化，但是發(fā)生率增高可能跟放射接觸增加相關(guān)。相反的，死亡率的降低可能是更多的治療方式的使用，但這個(gè)結(jié)論可能存在時(shí)間領(lǐng)先偏倚。 分化甲狀腺癌的治療 分化甲狀腺（包括乳頭狀癌，濾泡狀癌）治療存在所多挑戰(zhàn)，那是因?yàn)楹苌儆邢嚓P(guān)的臨床試驗(yàn)進(jìn)行。存在許多不一致的意見。盡管如此，大多數(shù)甲狀腺癌患者通過內(nèi)外科治療仍能治愈，如果有需要還可以采取131I放射治療，甲狀腺素內(nèi)分泌治療。外放療、化療在甲狀腺癌的治療當(dāng)中，地位比較低。 放射導(dǎo)致甲狀腺癌暴露于離子放射是目前唯一肯定的引起甲狀腺癌的環(huán)境因素，通常是乳頭狀癌。年青的甲狀腺腺體比任何器官都更容易在放射介導(dǎo)下發(fā)生癌變。事實(shí)證明，甲狀腺是唯

4、一一個(gè)少于0.01Gy劑量就可致癌變風(fēng)險(xiǎn)的器官。在女性，尤其是有家族史的人群當(dāng)中，放射更易導(dǎo)致甲狀腺癌的發(fā)生。認(rèn)為遺傳因素在甲狀腺癌的發(fā)生也較重要。接受放射在前5年，每年發(fā)生率為2%，30年發(fā)生率達(dá)到高峰，40年依然有較高的發(fā)生率。 到目前為止的研究認(rèn)為131I照射比Y射線外照射致癌可能性少。然而，更多的研究認(rèn)為131I沒有致甲狀腺癌發(fā)生可能，或可能性很小。在1986chernobyl 原子核反應(yīng)事件中，許多孩子因暴露于放射性碘的微粒而得甲狀腺癌。證實(shí)131I和其它短半衰期的放射線潛在致甲狀腺癌作用，尤其是那些年齡小于10歲的。雖然放射所致的甲狀腺癌傾向于更具有侵襲性有更高復(fù)發(fā)率，預(yù)后生存率卻

5、沒有區(qū)別。 分化甲狀腺癌 臨床表現(xiàn)和診斷 分化甲狀腺癌長期沒有癥狀，通常為單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)。然而，從良性結(jié)節(jié)中區(qū)分出惡性結(jié)節(jié)比較困難。因?yàn)榱夹越Y(jié)節(jié)發(fā)生率那么高，而惡性結(jié)節(jié)發(fā)生相對(duì)來說又是那么低。而且良惡性結(jié)節(jié)通常都沒有癥狀。50%的惡性結(jié)節(jié)因?yàn)轶w檢發(fā)現(xiàn)，如意外影像學(xué)檢查或良性結(jié)節(jié)手術(shù)。其余50%病人自己發(fā)現(xiàn)，通常是注意到無癥狀結(jié)節(jié)。讓人遺憾的是大多數(shù)病人都在隋性期以后才發(fā)現(xiàn)癌的存在，等診斷時(shí)可能為相對(duì)晚期。 影響惡性的因素 結(jié)節(jié)的大小，小于1cm無癥狀甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中發(fā)生率其實(shí)很高，他們大都是因?yàn)轭^頸部其它疾病做影像學(xué)檢查時(shí)被無意發(fā)現(xiàn)。小于1cm的結(jié)節(jié)很少被證實(shí)為惡性，一般無需做活檢。相反結(jié)節(jié)

6、大于4cm認(rèn)為惡性可能性很大。 雖然50%的惡性結(jié)節(jié)都是無癥狀的，在癥狀出現(xiàn)前進(jìn)行檢查，有助于惡性結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)，有以下7種情況時(shí)要注意懷疑是惡性結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)固定，與周圍組織粘連，相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)腫大，聲帶麻痹，迅速增大，入侵頸內(nèi)器官引起癥狀。2項(xiàng)或更多上述表現(xiàn)被發(fā)現(xiàn)，可擬診甲狀腺癌。一個(gè)病人的年齡和遺傳也可影響惡性的可能性。小于15歲大于60歲患者的結(jié)節(jié)惡性結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)增加，一個(gè)大于60歲的患者出現(xiàn)結(jié)節(jié)惡性的風(fēng)險(xiǎn)是中年人的4倍。其它一些因素增加惡性可能性：1、有頭頸部放射史。2、家族性甲狀腺癌史。3、某一特點(diǎn)性家族性綜合征，包括有甲狀腺癌。4、有其它相關(guān)的多發(fā)內(nèi)分泌不典型增生2型綜合征（MEN 2），

7、如甲旁亢，嗜鉻細(xì)胞瘤，manfanoid 習(xí)慣，粘膜相關(guān)性神經(jīng)瘤。5、B超發(fā)現(xiàn)微鈣化灶。 最初檢查 細(xì)針穿刺FAN結(jié)節(jié)或可疑淋巴結(jié)，在臨床甲狀腺功能正常的病人被推薦為首選診斷方法，在任何圖像檢查進(jìn)行之前。最好血漿TSH結(jié)果應(yīng)在FAN之前進(jìn)行。但首診時(shí)進(jìn)行FAN在很多情況下是不實(shí)際的。在歐洲建議所有結(jié)節(jié)病人行血漿降鈣素水平的測(cè)定，但美國學(xué)者認(rèn)為測(cè)定血漿降鈣素水平，收效不明顯，不建議常規(guī)進(jìn)行。B超在用作評(píng)估結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)越來越多，但還不是標(biāo)準(zhǔn)的檢查方法。 FNA細(xì)胞學(xué)結(jié)果通常被分類為：1、癌。2、慮泡細(xì)胞或霍斯勒氏細(xì)胞增生（可疑或不典型增生）。3、甲狀腺瘤。4、取樣不夠診斷。5、良性。取樣不夠診斷時(shí)

8、要求重取，因?yàn)?0%取樣不夠診斷的標(biāo)本重取可以獲得診斷。在重取的病人當(dāng)中5%的女性患者，30%的男性患者被確診為惡性結(jié)節(jié)。FNA發(fā)現(xiàn)大量慮泡,沒有或很少有膠質(zhì)時(shí)，很難區(qū)分良惡性，但一般要求手術(shù)，因?yàn)檫@種病人近20%為微浸潤性慮泡癌。重復(fù)FNA在這種病人當(dāng)中不宜進(jìn)行，因?yàn)椴荒芙鉀Q診斷不明的問題。在術(shù)前，若血漿TSH水平，甲狀腺131I或99礙掃描發(fā)現(xiàn)熱結(jié)節(jié)，通常不用手術(shù)。甲狀腺功能正常的病人，細(xì)胞學(xué)檢查疑為慮泡細(xì)胞或霍斯勒氏細(xì)胞增生，伴有TSH低，熱結(jié)節(jié)，要重新評(píng)估，按毒性甲亢治療。甲狀腺功能正常的病人，細(xì)胞學(xué)檢查疑為慮泡細(xì)胞或霍斯勒氏細(xì)胞增生，伴有TSH高，手術(shù)或甲狀腺片治療，甲狀腺片治療觀察

9、期間發(fā)現(xiàn)甲狀腺增大明顯建議針吸或手術(shù)。TSH正常手術(shù)。FNA診斷為良性病變不要求再次穿，除非有增大證據(jù)。用甲狀腺激素抑制良性結(jié)節(jié)效果有爭議，最好進(jìn)行臨床試驗(yàn)。 當(dāng)FNA診斷為甲狀腺癌局限于甲狀腺內(nèi)或區(qū)域淋巴結(jié)內(nèi)，有足夠的機(jī)會(huì)治愈。然而5%的乳頭狀癌病人，10%的慮泡型癌霍斯勒氏細(xì)胞癌的病人發(fā)現(xiàn)時(shí)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治愈的可能性大大減少。 分化好的甲狀腺癌預(yù)后和復(fù)發(fā) NCDB研究表明，乳頭狀癌，濾泡癌，霍斯勒氏細(xì)胞癌的10生存率分別為93%，85%，76%。雖然說未分化癌的惡性程度高，但死于甲狀腺癌的病人近95%是上述三種類型癌。 依賴于最初的治療和其它一些預(yù)后變量，近30%的分化病人在幾十年內(nèi)復(fù)發(fā)，6

10、6%的這些復(fù)發(fā)病人在治療后第一個(gè)十年內(nèi)復(fù)發(fā)。雖然復(fù)發(fā)通常不是致死性，但是頸部復(fù)發(fā)一般較嚴(yán)重,被認(rèn)為是一種潛在的致死因子。一項(xiàng)大規(guī)模的研究表明，頸部淋巴復(fù)發(fā)最常見占74%，隨后是殘留甲狀腺復(fù)發(fā)占20%，氣管或肌肉復(fù)發(fā)6%。在所有復(fù)發(fā)的人群當(dāng)中有8%病人死于復(fù)發(fā)。21%的病人存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，63%在肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，有50%死于癌。 年齡，分期，性別 雖然有很多因素影響乳頭狀癌與濾泡癌的結(jié)局，但最重要的兩個(gè)因素是：年齡和分期。相當(dāng)數(shù)量的研究表明，年齡是重要的預(yù)后因素。甲狀腺癌在40歲以后的病人，致死更多，以后逐步升高，60歲后急劇升高。然而，腫瘤復(fù)發(fā)于死亡率曲線不一樣。小于20歲和大

11、于60歲的病人復(fù)發(fā)率較高，達(dá)40%。其它年齡段為20%。 小孩子類型較差更易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，但預(yù)后好。一項(xiàng)研究表明，雖然小孩子預(yù)后好,90%存活20年，標(biāo)準(zhǔn)死亡率比較預(yù)期高出8倍。到目前為止，一些作者相信對(duì)于年青患者有如此好的預(yù)后，所以腫瘤特點(diǎn)顯得不重要。因此，他們將年青患者的腫瘤劃為低風(fēng)險(xiǎn)腫瘤，只行單純的腺葉切除，但是大多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為在判斷預(yù)后和制定治療方案時(shí),腫瘤分期和病理特點(diǎn)與年齡同樣重要。 預(yù)后男性比女性差，但是區(qū)別不是很明顯。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)性別一個(gè)獨(dú)立預(yù)后因素，男性比女性高出2倍。因?yàn)檫@個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，男性患者尤其是年齡大于50歲，將要引起高度注意。 家族綜合征 家族性非髓樣癌占乳頭狀癌的5%

12、，這些病人比散發(fā)病人更有侵襲性。一項(xiàng)研究表明家族性乳頭癌常傾向于多病灶、雙側(cè)，經(jīng)常有血管入侵，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，具有更高的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移可能。另外一些家族性綜合征與乳頭狀癌相關(guān)如：Gardner's綜合征，F(xiàn)AP，Carney綜合征，Cowden's綜合征。這些病例與原發(fā)癌的預(yù)后都不一樣。 腫瘤因素影響預(yù)后 某種特定的腫瘤特點(diǎn)將影響腫瘤預(yù)后。可能最重要的因素是腫瘤的組織類型，原發(fā)腫瘤大小，局部浸潤，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 組織類型：雖然典型乳頭狀癌生存率很好，腫瘤死亡率與特點(diǎn)的分化子類型有很好的一致性，分化好的腫瘤有包膜，約占10%乳頭癌，是良好預(yù)后的表現(xiàn)。預(yù)后不好與下面因素有關(guān)：1、未分化腫瘤、高

13、細(xì)胞乳頭變，10年致死率達(dá)25%。2、柱狀變異乳頭狀癌，增長迅速，90%的死亡率。3、彌漫性硬化性變異，整個(gè)甲狀腺浸潤。濾泡樣變異性乳頭狀癌，濾泡樣結(jié)構(gòu)，典型的乳頭狀細(xì)胞，比起一般乳頭狀癌沒有顯示更壞的預(yù)后。 濾泡狀癌典型有包膜的孤立結(jié)節(jié)比乳頭癌更富有侵襲性。有濾泡結(jié)構(gòu)，診斷為癌，是由于濾泡細(xì)胞浸潤至包膜或血管。穿破包膜預(yù)后較差。許多濾泡狀癌轉(zhuǎn)移可能性較小，那些只有輕度穿破包膜沒有血管轉(zhuǎn)移的。這些病變與乳頭狀癌相似很少有可能引起遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或致死。FNA或冰凍可能不能從濾泡狀瘤中區(qū)分出小的入侵性濾泡癌，只能通過常規(guī)病理切片，看到入侵包膜才能確診，導(dǎo)致手術(shù)安排的延遲。高侵襲性的濾泡癌不是很常見，他們

14、在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)入侵周圍組織，及血管。80%這些腫瘤發(fā)轉(zhuǎn)移，20%的病人在被診斷后幾年內(nèi)致死。 預(yù)后差與病人年齡大，分期高，腫瘤體積大密切相關(guān) 乳頭癌與濾泡癌預(yù)后相似，如果腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，直徑小于1.0cm，或微轉(zhuǎn)移兩者都有較好的預(yù)后。如果出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，高侵襲預(yù)后差。 當(dāng)腫瘤的大部分細(xì)胞由霍斯勒氏細(xì)胞組成時(shí)，這種疾病被定義為霍斯勒氏細(xì)胞癌，雖然WHO分期認(rèn)為它是濾泡型癌的一種變型，但是分子生物學(xué)研究認(rèn)為它更像是乳頭狀癌。通過FNA或冰凍區(qū)分良惡性霍斯勒氏細(xì)胞經(jīng)常是不可能，但大于4cm腫瘤經(jīng)常是惡性的。一些人認(rèn)為霍斯勒氏細(xì)胞癌更富有侵襲性，死亡率高，30年死亡率為25%，尤其是年齡大，腫瘤大的病

15、人。NCDB報(bào)道，10存活率乳頭癌或?yàn)V泡癌為85%，霍斯勒氏細(xì)胞癌為76%。 二個(gè)研究表明，霍斯勒氏細(xì)胞癌肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為25%，35%，約為乳頭癌發(fā)生率的2倍。與乳頭癌比更少有霍斯勒氏細(xì)胞癌對(duì)131I濃聚。一項(xiàng)研究表明在100名出現(xiàn)遠(yuǎn)處肺轉(zhuǎn)移的病人，乳頭狀癌濾、泡狀癌當(dāng)中有超過50%的病人肺轉(zhuǎn)移攝取131I，乳頭狀癌為64%，為60%。而霍斯勒氏細(xì)胞癌只有36%。 原發(fā)腫瘤大小 乳頭狀癌小于1cm，命名為微小癌，通常在良性甲狀腺病手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)率致死率幾乎為零。 另外一些生物學(xué)行為較差小乳頭癌的臨床表現(xiàn)不同。例如，約20%的多發(fā)微小癌出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一些研究發(fā)現(xiàn)近60%的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移來

16、自多發(fā)的微小癌，這種腫瘤更可能出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 腫瘤小于1.5cm乳頭癌或?yàn)V泡癌不會(huì)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而較大腫瘤30年內(nèi)復(fù)發(fā)率為33%。小于1.5cm乳頭癌或?yàn)V泡癌30年死亡率為0.4%,而較大腫瘤(>1.5cm）為7%（P<0.01)。實(shí)事上腫瘤大小與預(yù)后、死亡率呈線性關(guān)系。 局部入侵 10%的分化甲狀腺癌出現(xiàn)局部入侵，造成局部器官功能不全，增加死亡率。局部入侵的腫瘤局部復(fù)發(fā)是沒有入侵的2倍，33%有局部入侵的病人死亡。 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)中，8 029例成人乳頭癌病人中，36%的出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1 540例濾泡型癌中，17%出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，兒童乳頭狀癌80%出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。頸部淋

17、巴結(jié)腫大可能成為甲狀腺癌唯有的癥狀。這此病人在術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)多個(gè)淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。 區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后作用有爭議。一些人認(rèn)為發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不影響復(fù)發(fā)和生存率。另外一些人認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一個(gè)高危因素對(duì)于局部復(fù)發(fā)和癌相關(guān)死亡率。淋巴轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有一定相關(guān)性，尤其是那些雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或穿破淋巴結(jié)包膜，或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一項(xiàng)研究表明，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人15%死于癌，與沒有淋巴轉(zhuǎn)移病人對(duì)比明顯增多（P<0.02)。另一項(xiàng)研究表明，有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳頭癌病人80%出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。另外還有一項(xiàng)研究表明出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，30年死亡率10%，明顯高于沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人（P<

18、0.01)。 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 對(duì)于乳頭狀癌和濾泡型癌來說遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是引起致死的主要原因。10%的乳頭狀癌，25%的濾泡型癌出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，近50%的病例在診斷即有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在霍斯勒氏細(xì)胞癌和年齡大于40歲的病人中發(fā)現(xiàn)率更高為35%。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移位置，在13個(gè)研究中報(bào)道的1 231名出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人當(dāng)中，肺轉(zhuǎn)移（49%），骨（25%），肺和骨（15%），中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）或其它軟組織（10%）。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移影響病人結(jié)局的因素包括病人的年齡，轉(zhuǎn)移的位置，對(duì)131I的攝取能力，胸片結(jié)果。雖然一些病人，尤其是年青病人，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移仍可存活數(shù)10年，但50%的病人在5年死亡，與腫瘤的病理類型無關(guān)。一些肺轉(zhuǎn)移的病

19、人也出現(xiàn)了長期生存的情況。例如，有項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺時(shí)，50%的病人10無病存活，骨轉(zhuǎn)移的病人都沒有如此長期的生存。出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移的生存率高，在那些年青的病人131I掃描發(fā)現(xiàn)彌漫轉(zhuǎn)移，X線沒有發(fā)現(xiàn)，這是很明顯因素延長肺轉(zhuǎn)移的無病生存期。那些大病灶肺轉(zhuǎn)移不濃聚131I和那些小結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移在X線上可以發(fā)現(xiàn)，而131I不濃聚的，預(yù)后差。 腫瘤的分期和預(yù)后得分策略 幾個(gè)不同的分期和臨床得分策略用病人年齡大于40歲做為一個(gè)重要特征來定義分化甲狀腺癌死亡危險(xiǎn)因素。應(yīng)用乳頭狀癌資料，mayo臨床實(shí)驗(yàn)，四個(gè)方案：年齡，TNM分期，AMES（age,metastases,extent,size),AGES(age

20、,tumor grade,extent,size)能很好的區(qū)分低危與高危因素，低危：20年死亡率1%，高危：20年死亡率30%-40%。隨著MACIS分?jǐn)?shù)的增高，20年生存率減低。MACIS(Mmetastasis,Age,Completeness of resetion,Invasion,Size)得分小于6，6-6.99,7-7.99,8+,20年存活率分別為99%，89%，56%，24%。 然而一項(xiàng)研究對(duì)269名乳頭狀癌用上述5種得分策略進(jìn)行打分，都出現(xiàn)了低危險(xiǎn)人群死于癌的情況。用不同的方案定義同一個(gè)病人，可能出現(xiàn)底危險(xiǎn)度與高危度分歧。對(duì)于年齡小于45歲的病人，不管有沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均為I期

21、或II期（ie,低危險(xiǎn)度）。TNM使用最廣泛，但TNM不能很好序測(cè)診斷年齡小于20歲患者的復(fù)發(fā)率，因?yàn)槟挲g在復(fù)發(fā)當(dāng)中占很高權(quán)重。所有方案均不能顯示乳狀癌與濾泡型癌之間預(yù)后差異。所以許多分期對(duì)評(píng)價(jià)預(yù)后的意義都不是很大，包括TNM分期。分期更多用來作流行病學(xué)研究，預(yù)后分析的分層因素。分期很少用于決定具體病人治療方案。因?yàn)檫@個(gè)問題，所多臨床醫(yī)生經(jīng)常選擇全甲狀腺切除，后續(xù)I131消融治療：（1）乳狀癌或?yàn)V泡癌，不管年齡多大，分期超過T1, N0, M0 ; (2) 多中心起源的腫瘤；且(3)大多數(shù)病人為濾泡型癌。 指引沒用使用TNM分期來指導(dǎo)治療，雖然AJCC和UICC制定的TNM分期在其它腫瘤廣泛運(yùn)

22、用并被接受。但是腫瘤分期在NCCN指引中還是起著重要作用的。幾個(gè)國際間調(diào)查，包括一項(xiàng)有美國甲狀腺聯(lián)合會(huì)多個(gè)臨床成員發(fā)起的調(diào)查，表明所多臨床工作者沒有把年齡作為一個(gè)決定治療決策的因素。這個(gè)觀點(diǎn)(年齡做為重要參考因素)被大多數(shù)參加NCCN指引的編委所認(rèn)可。 分化甲狀腺癌的最初管理 同側(cè)腺葉切除與全或次全甲狀腺切除 甲狀腺切除范圍爭論主要集中在對(duì)預(yù)后影響權(quán)重。如 Hay和他的同事 1987年報(bào)道在Mayo臨床中心進(jìn)行治療的乳頭狀甲狀腺癌（MACIS score<=3.99)，大于同側(cè)甲狀腺切除不能提高生存，認(rèn)為更大范圍的切除只適用于MACIS score更高的病人。 在1998年，Hay和他的

23、同事報(bào)道一個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果，比較雙側(cè)腺葉切除與單側(cè)腺葉切除腫瘤相關(guān)致死率與復(fù)發(fā)率。入組的病人通過AMES標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分認(rèn)為是低風(fēng)險(xiǎn)的乳頭狀癌。雖然兩組之間腫瘤相關(guān)致死率與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率沒有明顯區(qū)別，但是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（14% vs 2%,p= .0001)，20年局部復(fù)發(fā)(19% vd 6%)單側(cè)腺葉切除較雙側(cè)腺葉切除要高。基于這個(gè)發(fā)現(xiàn)，Hay和他的同事認(rèn)為AMES 低風(fēng)險(xiǎn)的乳頭狀癌初次手術(shù)最好選擇雙側(cè)腺葉切除。然而有些學(xué)者不同意這種看法，基于AMES 或 TNM 分期認(rèn)為低風(fēng)險(xiǎn)的病人腫瘤相關(guān)死亡率低，而擴(kuò)大切除范圍相關(guān)的并發(fā)癥明顯增多，認(rèn)為大多數(shù)乳頭狀癌與濾泡型癌行甲狀腺葉切除就夠了。 大多數(shù)學(xué)者建議術(shù)前

24、明確為甲狀腺癌的病人，采取甲狀腺全切或次全切。因?yàn)樽C實(shí)這樣可以提高DFS，甚至于兒童和低風(fēng)險(xiǎn)的成人甲狀腺癌。一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)單純的腺葉切除對(duì)側(cè)甲狀腺有 5% - 10%的復(fù)發(fā)率，30%以上的長期復(fù)發(fā)率（而全甲狀腺切除和I131治療后復(fù)發(fā)率僅為 1% ）,更高的肺轉(zhuǎn)移率 (11%) 。有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和多中心腫瘤有更高的復(fù)發(fā)率，支持初治采用甲狀腺全切除。 然而，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于證實(shí)沒有放射性物質(zhì)暴露史，證實(shí)沒有血管受侵的乳頭狀微小癌行單純的腺葉切除足夠了。同樣對(duì)于微浸潤濾泡癌，直徑小于4cm，也只需行單純的腺葉切除。然而更多的甲狀腺組織殘留，防礙長期隨訪血漿甲狀腺球蛋白（Tg)和全身I131掃描。行

25、甲狀腺全切應(yīng)該征求病人意見。 Completion Thyroidectomy.完全切除(與total 切除有什么區(qū)別?) 潛在復(fù)發(fā)可能，大部殘留I131消融治療效果不好的腫瘤一般考慮完全切除。完全切除術(shù)并發(fā)癥更低,適合于>=1cm以上腫瘤，因?yàn)檫@種大小的腫瘤近50%病人對(duì)側(cè)甲狀腺存在殘留癌灶。 腺葉切除后局部或遠(yuǎn)處腫瘤復(fù)發(fā)的病人，近60%的病人為對(duì)側(cè)殘留癌。Miccoli和他的同事研究Chernobyl地區(qū)與放療相關(guān)兒童甲狀腺癌，均接受腺葉切除。61%檢查未被發(fā)現(xiàn)有肺或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人行全切后確診有轉(zhuǎn)移(?)。另外一個(gè)研究，首診6個(gè)月內(nèi)接受甲狀腺全切的病人，與復(fù)發(fā)延遲至首診6個(gè)月后二次手

26、術(shù)比較，淋巴或血運(yùn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)明顯減少，生存期明顯延長。 手術(shù)并發(fā)癥 主要甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)癥是甲低和喉返神經(jīng)受損。這些并發(fā)癥在全甲狀腺切除病例中發(fā)生率更高。 5% 的成年人術(shù)后立即發(fā)生甲低，兒童全甲狀腺切除發(fā)生率更高。選擇性隊(duì)列研究表明，據(jù)報(bào)道永久性甲低發(fā)生率低的多。總述7個(gè)已發(fā)表的手術(shù)series認(rèn)為，全甲狀腺切除術(shù)永久性喉返神經(jīng)和甲低發(fā)生率分別為 3% 和2.6%，次全切為1.9% 和0.2%。永久性聲嘶和低鈣血癥發(fā)生率則較低。 一個(gè)研究發(fā)現(xiàn)全甲狀腺切除后立即低血鈣發(fā)生率為 5.4%，1年后持久性發(fā)生率為0.5%。手術(shù)切除，對(duì)側(cè)甲狀腺背膜保留，低甲發(fā)生降低。在Maryland洲開展的一項(xiàng)研究

27、,有5860名病人參加，對(duì)于每年甲狀腺切除術(shù)超過100例的外科醫(yī)生，術(shù)后并發(fā)癥最低，總并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%，而手術(shù)例數(shù)小于10次的外科醫(yī)生所做手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥要高出4倍。 放射碘治療 輔助性放射碘治療 術(shù)后放射I131消融用于潛在復(fù)發(fā)可能的腫瘤。研究表明術(shù)后放射I131消融可能減少復(fù)發(fā)和腫瘤相關(guān)死亡，認(rèn)為是初治方案的重要組成部分，但是大量資料都是在高風(fēng)險(xiǎn)病例中證實(shí)。一項(xiàng)研究比較1004例病人，不同的類型的甲狀腺癌，腫瘤復(fù)發(fā)率單純手術(shù)切除是手術(shù)切除加術(shù)后放射I131消融的3倍(P<0.001)。而且，比起其它術(shù)后治療措施，術(shù)后采用放射I131消融治療后的病人發(fā)展為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率降低(P<

28、0.002)，但是療效只在原發(fā)腫塊直徑小于1.5cm病人得以評(píng)估。一些研究卻認(rèn)為殘留甲狀腺消融治療療效并不明顯，可能是因?yàn)橐研懈鼜V泛的甲狀腺切除。 次全切除術(shù)后甲狀腺床放射I131消融治療使用還存在爭議。為了進(jìn)一步治療微殘留病灶，術(shù)后輔助放射I131消融治療三個(gè)指針： (1) 全甲狀腺或次全甲狀腺切除后為了全部或接近甲狀腺組織全部清除，放射I131消融殘留甲狀腺是有必要的。這與常規(guī)的甲狀腺全清術(shù)一樣重要。一般說來甲狀腺手術(shù)不可能達(dá)到甲狀腺組織完全切清除,殘留甲狀腺組織認(rèn)為能夠攝取I131，這幾乎在所有術(shù)后甲狀腺床區(qū)看到。I131選擇性在頸部或肺部轉(zhuǎn)移灶濃聚以前這些殘留的甲狀腺經(jīng)常可以被I131

29、消融。 (2) 為了提高腫瘤對(duì)I131攝取率，需要維持血TSH高水平。如果較大甲狀腺殘留，不可能提高腫瘤對(duì)I131攝取率。 (3) 當(dāng)沒有正常甲狀腺組織存在時(shí)，血漿Tg（甲狀腺球蛋白）測(cè)定是甲狀腺癌術(shù)后最特異的指標(biāo)。術(shù)后甲狀腺床經(jīng)消融治療或甲低期間測(cè)定Tg。 診斷性全身I131掃描和甲狀腺stunning 全射I131掃描經(jīng)常用于全甲狀腺切除術(shù)后或殘留病灶鑒測(cè)。然而，大劑量的I131導(dǎo)致濾泡細(xì)胞破壞，經(jīng)常出現(xiàn)甲狀腺stunning（危象？）。stunning發(fā)生后幾周內(nèi)降低殘留病灶或轉(zhuǎn)移對(duì)I131的攝取率，因此影響I131治療療效。 小劑量(2 or 3 mCi)I131 或用I132 被推薦

30、用于預(yù)防stunning 現(xiàn)象，但是敏感度下降。雖然有些認(rèn)為診斷性I131掃描應(yīng)該避免使用，另外一些人卻認(rèn)為全射I131診斷性掃描應(yīng)該運(yùn)用，因?yàn)闇y(cè)定結(jié)果可優(yōu)化甲狀腺組織或癌放射I131消融治療的劑量。 放射性碘治療的方法 有三種I131治療方法:經(jīng)驗(yàn)性固定劑量,腫瘤數(shù)量調(diào)節(jié)I131劑量,根據(jù)血I131設(shè)置I131上限劑量 Fixed I131 Doses.固定I131劑量 用的最多,最簡單的方法。大多數(shù)臨床醫(yī)師用這種方法，不管殘留甲狀腺或轉(zhuǎn)移灶對(duì)I131的攝取率。能夠攝取的腫瘤，采取常規(guī)固定大劑量I131治療。對(duì)于太小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，不能手術(shù)切除可用100-175 mCi (3700-6475 M

31、Bq)I131治療。侵襲至包膜外，不能完全切除的腫瘤用量150-200 mCi(5550-7400MBq)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常用量200mCi(7400MBq)，這種劑量不會(huì)導(dǎo)致放射性疾病或產(chǎn)生其它器官嚴(yán)重?fù)p傷。對(duì)于彌漫性肺轉(zhuǎn)移可用（通常不用）半劑量或稍高于診斷性I131掃描的劑量75 mCi (2775 MBq)，避免肺損傷。 Quantitative Tumor I Dosimetry.定量調(diào)節(jié)I131劑量 第二種方法，評(píng)估腫瘤攝取率定量調(diào)節(jié)。一些同意這種方法學(xué)者認(rèn)為，固定放射劑量太小。如果計(jì)算出對(duì)腫瘤放射劑量小于3500cGy，對(duì)腫瘤無效。放射碘有效劑量對(duì)于殘留的甲狀腺為50,000 - 60,

32、000cGy，對(duì)于轉(zhuǎn)移灶為4000-5000 cGy。要通過腫瘤大小來計(jì)算腫瘤接受的劑量。對(duì)于彌漫性肺轉(zhuǎn)移，計(jì)算腫瘤大小幾乎是不可能的。對(duì)于病灶只接受小劑量I131放射150-200mCi (5550-7400 MBq)，應(yīng)該考慮手術(shù)，外放療，或化療。 Blood I131 Dosimetry. 血I131最大劑量控制 第三種方法，放射碘治療血中最高充許劑量200 cGy，保證48后全身滯留量小于120 mCi (4440 MBq)，肺部劑量小于80 mCi (2960 MBq)，當(dāng)肺部出現(xiàn)彌漫性轉(zhuǎn)移。最大管理的劑量應(yīng)該小于300 mCi (11,100 MBq)（？）。在過去，醫(yī)院要求控制大

33、于30 mCi (1110 MBq)治療性I131。現(xiàn)在在大多數(shù)states都取了這個(gè)要求，因?yàn)樵诩本鹊牟∪丝梢赃x擇較高的劑量。 治療后I131掃描 當(dāng)大量甲狀腺組織存在時(shí)，出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶經(jīng)常不能濃聚I131或根本不能濃聚。I131治療后，應(yīng)行全身掃描確定腫瘤攝碘能力。全身碘掃描應(yīng)盡做，因?yàn)?5%的病人治療后掃描顯示治療前診斷性掃描沒有發(fā)現(xiàn)的重要病變。治療后掃描對(duì)于年齡小于45歲的，以前接受過I131治療的病人更為重要，能夠提示更多重要的新的信息。相反，對(duì)于年齡大于45歲，沒有接受過I131治療的病人，治療后掃描很少能夠發(fā)現(xiàn)改變預(yù)后的新信息。 初治后的評(píng)估與管理 血漿Tg和全身I131掃描圖象可

34、用于發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或殘留病灶，對(duì)于大多數(shù)接受過全甲狀腺消融的病人。相反，沒有關(guān)于是針對(duì)行腺葉的病人。當(dāng)初治時(shí)甲狀腺已經(jīng)全部消融，血漿Tg應(yīng)該周期性測(cè)定；全身I131掃描應(yīng)該在甲狀腺素治療停止或TSH支持治療。血漿Tg也可以在接受甲狀腺素治療時(shí)測(cè)定，但停用甲狀腺治療或TSH支持增加血TSH水平后測(cè)定更敏感。 重新評(píng)估TSH 在隨訪期間，定期停用甲狀腺素內(nèi)分泌治療被常規(guī)應(yīng)用，增加血漿TSH濃度，促進(jìn)甲狀腺組織生長。這有利于血漿Tg的測(cè)定和全身性I131掃描的進(jìn)行，用于發(fā)現(xiàn)殘留的甲狀腺和癌灶。停用甲狀腺素治療后，TSH水平提高，出現(xiàn)癥狀性甲低，或通過肌注rh-TSH，刺激甲狀腺攝I，釋放Tg。隨后，繼續(xù)行

35、甲狀腺素抑制治療，避免甲低癥狀。rh-TSH已經(jīng)被批準(zhǔn)用于診斷，有兩個(gè)大規(guī)模的多中心的國際性研究已經(jīng)開展。第一個(gè)研究發(fā)現(xiàn)全身I131掃描前接受兩次0.9-mg rh-TSH，無需停用甲狀腺素治療。研究發(fā)現(xiàn)66%的病人與停用甲狀腺素治療相當(dāng)，5%的病人高出，29%的降低。這個(gè)研究證實(shí)rh-TSH刺激I131的攝取，在行全身I131掃描時(shí)，但給用rh-TSH后行I131掃描的敏感性不如停用甲狀腺素治療。 另外一個(gè)多中心的臨床試驗(yàn)，用于比較給用兩個(gè)不同劑量的rh-TSH與停用甲狀腺素治療后全身I131掃描與Tg測(cè)定。在這個(gè)研究中掃描的方法更標(biāo)準(zhǔn)，還發(fā)現(xiàn)了與給用rh-TSH相比更多的病人發(fā)生I131殘

36、留致使甲低發(fā)生。89%取得一致的掃描結(jié)果，4%的病人給用rh-TSH結(jié)果更高，8%的病人停用甲狀腺素治療后結(jié)果更高，兩面三刀者無顯著差異。這個(gè)研究的主要發(fā)現(xiàn)是給用rh-TSH后行I131掃描不Tg測(cè)定，100%發(fā)現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癌灶。在這個(gè)研究中rh-TSH 0.9mg im qd*2,隨后小劑量4 mCi I131 d3.I131掃描及Tg測(cè)定在第五天進(jìn)行。全身I131圖像在30分或獲取140,000點(diǎn)后掃描而得，因?yàn)榈谌旖o予的4 mCi I131可能有同等量的體內(nèi)殘留與2-mCi劑量給予一個(gè)甲低的病人。在最后注射rh-TSH后72小時(shí)后血漿Tg>=2.5 ng/mL說明有甲狀腺組織或

37、甲狀腺癌存在，行按上述所述方法全身掃描陽性更高，幾乎可以發(fā)現(xiàn)所有陽性病人。 rh-TSH能夠很好耐受。惡心(10.5%)，暫時(shí)頭痛（7.3%)是主要的副作用。與停用甲狀腺素治療后引起的甲低癥狀與情緒低落，有明顯優(yōu)勢(shì)。 測(cè)定血漿Tg 血漿Tg測(cè)定是最好方法用于發(fā)現(xiàn)甲狀腺組織。Tg測(cè)定應(yīng)該在停用甲狀腺素或加用rh-TSH后進(jìn)行，血漿Tg與全身掃描相比，假陰性率更低。雖然沒有其它來源導(dǎo)致Tg假性升高，但是應(yīng)該測(cè)定用于測(cè)定Tg血樣本的ATG，因?yàn)檫@種抗體可致血漿Tg測(cè)定不準(zhǔn)確，而這種抗體可以在25%的病人當(dāng)中存在。 雖然這種抗體的臨床意義還不明確，甲狀腺切除放射性碘消融后持續(xù)存在1年以上，表明有殘留的

38、甲狀腺組織，復(fù)發(fā)的可能性增加。有項(xiàng)研究表明，49% ATG>=100 U/mL沒發(fā)現(xiàn)Tg的病人術(shù)后復(fù)發(fā)，相比這下只有沒有發(fā)現(xiàn)Tg，ATG<100 U/mL發(fā)生復(fù)發(fā)。對(duì)于手術(shù)時(shí)存在自身免疫性甲狀腺疾病的患者，術(shù)后ATG可以持續(xù)性增高。有項(xiàng)研究，116名病人參加，甲狀腺切除術(shù)前存在ATG，術(shù)后ATG存在超過20年，但沒有發(fā)現(xiàn)有甲狀腺組織，ATG消失的中位時(shí)間是3年。一種新的測(cè)試方法，通過測(cè)定Tg mRNA，用于發(fā)現(xiàn)循環(huán)血中甲狀腺細(xì)胞，可能是一個(gè)用于發(fā)現(xiàn)殘留甲狀腺組織或癌更敏感方法與免疫法測(cè)定Tg相比。尤其是是那些在甲狀腺素治療期間或存在ATG時(shí)發(fā)現(xiàn)有Tg mRNA。不幸是，這種程序還沒

39、有商業(yè)化產(chǎn)品。 一項(xiàng)研究當(dāng)，180名接受全甲狀腺或次全切除聯(lián)合I131消融治療的病人，在甲狀腺素治療期限間，行血漿Tg測(cè)定，隨訪18年，94%病人血漿Tg<=5ng/mL,98%病人血漿Tg<=10ng/mL。研究顯示血漿Tg測(cè)定與I131測(cè)試是互補(bǔ)的。接受甲狀腺全切或次全切聯(lián)合I131消融的病人，如果消融后I131掃描與Tg測(cè)定兩者都為陰性的病人（甲狀腺素治療期間沒有發(fā)現(xiàn)，停用后水平低于5 ng/mL），很少復(fù)發(fā)。敏感度與特異度在不同實(shí)驗(yàn)室，既使都采用國際準(zhǔn)標(biāo)的方法測(cè)定，也存在很大程度的差異。 治療Tg陽性而碘掃描陰性的病人 血漿Tg水平升高,體檢和局部檢查技術(shù)如診斷性I131掃

40、描,頸部B超,CT,MRI,PET未發(fā)現(xiàn)腫塊,治療后I131掃描可用于局部檢查。肺轉(zhuǎn)移可能只有在治療劑量的I131運(yùn)用后幾天全身掃描才能被發(fā)現(xiàn)。有項(xiàng)研究，283名病人參加，接受100 mCi (3700 MBq)I131治療，6.4%有肺和骨轉(zhuǎn)移治療后被發(fā)現(xiàn)，而在此之前只有血漿Tg升高，高度懷疑，2-mCi (74 MBq)劑量I131掃描亦沒有發(fā)現(xiàn)。 另一項(xiàng)研究，1/17病人只有血漿Tg濃度升高，5-mCi (185 MBq)劑量診斷性掃描顯示陰性，75 -140 mCi (2775 to 5180 MBq) I131顯示I131攝取；這部分病人超過50%有肺轉(zhuǎn)移。治療這些病灶可減少瘤負(fù)荷，

41、但很難獲得完全根治。Tg用于指異治療的臨界值有所下降，過去10年前，參考值為30或40 ng/mL，現(xiàn)在約為10 ng/mL。但是對(duì)于那些只有血漿Tg升高的病人給用I131治療，沒有研究能夠說明可以降少死亡率或發(fā)病率。最近一項(xiàng)長期隨訪研究，沒有提示掃描陰性的病人給用經(jīng)驗(yàn)性固定劑量I131治療有生存優(yōu)勢(shì)，然而，相關(guān)的副作用卻給病人帶去負(fù)性受益。 甲狀腺素抑制TSH 用甲狀腺素內(nèi)分泌治療，分化甲狀腺癌復(fù)發(fā)率和癥相關(guān)的死亡率明顯下降。劑量應(yīng)該使血漿TSH水平維持在正常水平。甲狀腺癌用量為2.11 mcg/kg/d,自發(fā)性原發(fā)性甲狀腺功能低下病人為1.62 mcg/kg/d。然而，對(duì)于甲狀腺TSH維持

42、水平還不確定。有項(xiàng)法國的研究發(fā)現(xiàn)TSH 水平持續(xù)維持在0.05 mU/mL，比水平維持在1 mU/mL或更高的病人可取得更好RFS（無復(fù)發(fā)生存期）；而且，TSH抑制水平是一個(gè)獨(dú)立的復(fù)發(fā)預(yù)后因素。同樣，某項(xiàng)美國前瞻性研究，617名來自國家甲狀腺癌治療研究組（NTCTCSG）病人，發(fā)現(xiàn)高危因素，III期、IV期病人，TSH抑制改善PFS（無病進(jìn)展生存期）。然而，這些資料不支持過度TSH抑制（至TSH不能發(fā)現(xiàn)，甲狀腺毒范圍），阻止疾病進(jìn)展。一般認(rèn)為，對(duì)于分化甲狀腺癌更為合適劑量，應(yīng)該是控制TSH水平稍低于正常水平，用常規(guī)的方法測(cè)定。 輔助外放療 兩個(gè)研究表明輔助外放療（甲狀腺全切±放射碘治

43、療和甲狀腺素抑制TSH治療）能提高40歲以上有局部浸潤（T4)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N1)病人的無復(fù)發(fā)生存率（RFS）。乳頭狀甲狀腺癌術(shù)后微殘留病灶采用外放療認(rèn)為可提高無病生存率（90%），與陰性對(duì)照組比較（26%）。對(duì)于微轉(zhuǎn)移濾泡癌也是同樣(53% vs 38)。術(shù)后沒有微殘留病灶的乳頭狀甲狀腺癌， 接受4500 cGy外放療，只有20%病人出現(xiàn)復(fù)發(fā)，沒有死亡。更低劑量的放療認(rèn)為不對(duì)病人受益。濾泡癌接受較高劑量的外放療只有2%病例復(fù)發(fā)。但外放療不改變死亡率。 輔助化療，外放療，手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶 不能濃聚I131的局部病灶和孤立的骨轉(zhuǎn)移灶應(yīng)該考慮手術(shù)切除或外放療。腦轉(zhuǎn)移的治療提出特殊的問題，I131的治

44、療會(huì)引起腦水腫。一旦腦轉(zhuǎn)移被診斷，疾病相關(guān)死亡率非常高 (67%)，在一項(xiàng)回顧性研究中報(bào)道中位生存期為12.4個(gè)月。生存期的提高與手術(shù)切除單個(gè)或多個(gè)腫瘤病灶密切相關(guān)。 乳頭狀甲狀腺癌 Workup 術(shù)前行胸片,如果病變固定或胸骨后考慮行CT或MRI(iodinated contrast碘增強(qiáng)應(yīng)該避免,除非必要)。頸部B超能夠提供一些信息。有學(xué)者報(bào)道，術(shù)前行頸部B超可以發(fā)現(xiàn)20%體檢不能發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶，許多病人因?yàn)樾蠦超發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移而改變治療方案。指引建議行聲帶運(yùn)動(dòng)功能檢查（category 2B），但還沒有達(dá)成統(tǒng)一。 指引大多成員都認(rèn)為病人初治應(yīng)該行甲狀腺全切，淋巴結(jié)清掃（如果淋巴結(jié)陽性）。然而，

45、還沒有達(dá)成共識(shí)對(duì)與低腫瘤致死風(fēng)險(xiǎn)的病例初治選擇行什么術(shù)式。 大多數(shù)指引組成員認(rèn)為在術(shù)前或術(shù)中確定為乳頭狀甲狀腺癌的病人都應(yīng)該行甲狀腺全切，而然小部分指引成員認(rèn)為腺葉切除加峽部切除做為初治足夠充分了對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)病例（category 3)。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的病人行腺葉切除加峽部切除，陽性切緣，浸潤性病變，或多中心起源，應(yīng)該考慮全甲狀腺切除（category 3)；然而，所多成員不同意這種建議。 指引同意，對(duì)于腫塊> 4 cm，切緣陽性或疑似甲狀腺外浸潤的病人行全甲狀腺切除。對(duì)于腫塊大于等于1cm，臨床懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或?qū)?cè)病變，或多中收起源，應(yīng)該行全甲狀腺切除（category 3)。考慮行甲狀腺球

46、蛋白（Tg)測(cè)定加抗甲狀腺球蛋白（ATG）和頸部B超等檢查(category 3)。指引表明對(duì)于術(shù)前診斷為良性病變，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為乳頭狀甲狀腺癌，若切緣陰性，對(duì)側(cè)沒有病變，術(shù)后病理沒有發(fā)現(xiàn)沒有不利因素（如腫塊大于1cm)，腺葉切除已經(jīng)足夠了。對(duì)于腫塊直徑小于1 cm，切緣陰性，沒有對(duì)側(cè)病變，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象考慮行TSH抑制內(nèi)分泌治療，治療后行甲狀腺球蛋白（Tg)，抗甲狀腺球蛋白（ATG）測(cè)定和頸部B超等檢查。 Radioactive Iodine 放射性碘 術(shù)后全身I131掃描。 I131治療前選擇行碘掃描作為一個(gè)2B級(jí)建議。指引建議選擇全身I131掃描需要考慮甲狀腺stunning可能。指引建議

47、“治療后I131掃描”：I131治療后選擇行全身I131掃描。如果I131掃描后行I131治療,時(shí)間間隔盡可能短些。 放射性I131殘留甲狀腺消融。 決定行放射I131治療，I131源應(yīng)該置于手術(shù)野邊上，這種病人不建議行腺葉切除或腺葉切除加峽部切除。甲狀腺全切后的病人是否在甲狀腺床內(nèi)行消融術(shù)尚存在爭議，但指引推薦如果全甲狀腺切除術(shù)后診斷性掃描證實(shí)甲狀腺床陽性，考慮給用甲狀腺床輔助消融治療（category 2B）。指引不推薦術(shù)后未行診斷性掃描給予經(jīng)驗(yàn)性放射性I131治療。病人行Tg測(cè)定，發(fā)現(xiàn)Tg> 10 ng/mL,沒有接受過甲狀腺素，放射性掃描陰性，盡管大多成員不同意給用放射性碘治療，

48、但仍有些成員認(rèn)為可以考慮慎用。 放射性碘治療 對(duì)于體檢、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫瘤，血漿Tg 水平升高，I131濃聚而不適合手術(shù)的病人建議放射性碘治療。根據(jù)血漿Tg 水平，全身I131掃描，術(shù)后治療有四種選擇，包括放射性碘治療。對(duì)于Tg > 10 ng/mL,全身I131掃描陰性的病人，考慮I131治療和治療后I131掃描(category 3)。對(duì)于術(shù)后碘掃描發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)陽性濃聚，建議I131治療和治療后I131掃描；然而，對(duì)于明確頸部可觸及病變行放射性碘治療前行手術(shù)切除。碘掃描甲狀腺陽性，指引建議進(jìn)一步放射性碘治療 (category 2B) 和治療后I131掃描。對(duì)于未發(fā)現(xiàn)Tg和全身

49、I131掃描陰性的病人，沒必要行放射性碘治療。指引對(duì)于I131劑量沒有特殊規(guī)定，除了Tg升高考慮為復(fù)發(fā)病例，而圖像學(xué)檢查結(jié)果陰性。經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為劑量應(yīng)該控制在100-150mCi。指引建議I131治療后全身同位素掃描（病灶區(qū)濃聚）用來發(fā)現(xiàn)影像學(xué)檢查沒有發(fā)現(xiàn)的新發(fā)腫瘤。 輔助外放療 指引建議年齡大于45歲、T4a(術(shù)后病理證實(shí)侵及甲狀腺外）、頸部可能有殘留病灶的病人給予術(shù)后輔助外放療。 全甲狀腺切除后給用甲狀腺素治療，同樣在腺葉切除或腺葉加峽部切除的病人也建議給用甲狀腺素治療。無需根據(jù)術(shù)后TSH 水平，因?yàn)閷?duì)于這一點(diǎn)，各家數(shù)據(jù)存在沖突。在臨床上對(duì)于分化的甲狀腺癌，甲狀腺素劑量一般要求能控制TSH能維持

50、在正常稍低的水平。在治療甲低和分化型甲狀腺癌時(shí)，甲狀腺素最小劑量不能充許TSH水平升高，那樣就說明治療劑量不夠。 隨訪與維持 指引建議長期隨訪，體檢1次/3-6月/2年，然后如果沒有陽性發(fā)現(xiàn)1次/年；全甲狀腺切除和消融（與手術(shù)切除相似，建議停用甲狀腺素治療；如果未治療，建議用全身I131rh-TSH）全身I131掃描 1次/12月，直到至少一項(xiàng)結(jié)果陰性(either withdrawal of thyroid hormone or rh-TSH)；血漿Tg測(cè)定，ATG測(cè)定6-12個(gè)月一次，然后每年一次；考慮定期行頸部B超，胸片；對(duì)于I131掃描陰性而Tg>5 ng/mL考慮其它同位掃描。

51、建議承認(rèn)Tg cutoff水平測(cè)定方法還有待于進(jìn)一步改善，新的Tg測(cè)定方法已有介紹，尤其是，通過擴(kuò)增Tg mRNA測(cè)定外周Tg不平的方法。 停用甲狀腺素，加用rh-TSH治療后，對(duì)應(yīng)于血漿TSH水平升高，血漿Tg水平顯示了不同的cutoff點(diǎn)。rh-TSH刺激后Tg cutoff點(diǎn)比停用甲狀腺素后Tg cutoff點(diǎn)更低。加用rh-TSH刺激后行I131全身掃描，劑量選擇4 mCi，掃描時(shí)間為30分鐘或達(dá)到140，000個(gè)點(diǎn)。Recurrent Disease 復(fù)發(fā) 指引建議復(fù)發(fā)的病人如果病變局限且可以切除，首選手術(shù)切除。如果局部復(fù)發(fā)而不能切除，I131濃聚則行I131治療結(jié)合外放療，對(duì)于I1

52、31不濃聚，則只行外放療。 對(duì)于轉(zhuǎn)移病灶，根據(jù)腫瘤位置和瘤灶的數(shù)目，可考慮幾種治療方法。骨轉(zhuǎn)移，對(duì)于有癥狀或承重的四肢骨可考慮手術(shù)。其它可選手段包括外放療和I131治療（如果全身掃描陽性），單獨(dú)或聯(lián)合。對(duì)于有骨轉(zhuǎn)移癥狀的病人，二磷酸鹽化合物（骨膦或艾苯）治療可以考慮。中樞系統(tǒng)孤立轉(zhuǎn)移灶，可手術(shù)切除的病人考慮手術(shù)，對(duì)于放射性碘掃描陽性者聯(lián)合或不聯(lián)合放射性碘治療（同時(shí)給用rh-TSH 和激素預(yù)防），聯(lián)合或不聯(lián)合外放療。對(duì)于頸部其它位置的轉(zhuǎn)移，有癥狀者，建議局灶切除或擴(kuò)大切除。對(duì)于彌漫性病變，瘤灶濃聚I131可考慮I131放射治療，如果瘤灶不濃聚I131可考慮化療。因?yàn)榛煰熜芳眩敢ㄗh對(duì)于那些

53、I131不濃聚的患者參加臨床試驗(yàn)。指引不建議特異性臨床實(shí)驗(yàn)開展，要盡可能讓各種病人入組。 濾泡性甲狀腺癌 因?yàn)闉V泡性甲狀腺與乳頭狀甲狀腺癌的診斷與治療相似，這里主要指出濾泡性甲狀腺不同之處。FNA對(duì)于濾泡性甲狀腺癌的診斷沒有特異性，乳頭狀甲狀腺有特異性，這被認(rèn)為是兩種病理類型最主要的不同。最常見的FNA細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果是“濾泡增生”，80%濾泡增生證實(shí)為良性濾泡性甲狀腺瘤。診為濾泡增生只在術(shù)中發(fā)現(xiàn)明顯的轉(zhuǎn)移，侵犯；病人為了避免術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺癌而行第二次手術(shù)，自行選擇全甲狀腺切除才選擇全甲狀腺切除。否則行腺葉切除或腺葉切除加峽部切除。如果術(shù)后病理證實(shí)為浸潤性濾泡型癌建議行完全的甲狀腺切除術(shù)。

54、術(shù)后病理證實(shí)為低度浸潤性濾泡型癌,大小> 4 cm，考慮行完全的甲狀腺切除術(shù)，也可考慮只作隨訪，因這低度浸潤性濾泡性甲狀腺復(fù)發(fā)可能性很小。其它術(shù)后輔助治療和隨訪與乳頭狀甲狀腺癌相同，但濾泡性甲狀腺癌術(shù)后（T4a)不考慮化療。輔助性甲狀腺床放射性碘消融(category 2B)，放射性碘治療，和治療后碘掃描的安排與乳頭狀甲狀腺癌相同。乳頭狀甲狀腺和濾泡性甲狀腺癌，在行I131治療前行全射I131掃描，級(jí)別都為category 2B。Hürthle Cell Carcinoma Hürthle細(xì)胞癌這類腫瘤被認(rèn)為是濾泡性甲狀腺癌變異，雖然Hürthle細(xì)胞癌的預(yù)

55、后更差。Hürthle細(xì)胞也可在少數(shù)乳頭狀甲狀腺癌中發(fā)現(xiàn)。安排與濾泡性甲狀腺癌相似，Hürthle細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移灶很少有碘濃聚。輔助放療認(rèn)為可以降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在Hürthle細(xì)胞癌中更常見，因此建議區(qū)域淋巴結(jié)清掃。進(jìn)展期病人應(yīng)該考慮術(shù)后放療。指引建議在I131治療前行全身I131掃描(category 2B)。髓樣癌（MTC)MTC來源的于濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），是一種神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞癌。散發(fā)MTC約占80%。其它為遺傳腫瘤綜合征，如多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征2A型（MEN 2A)，2B型（MEN 2B)，或家族性髓樣癌(FMTC)。因?yàn)镃細(xì)胞主要位于腺

56、葉上極，因此散發(fā)性癌典型表現(xiàn)為上極結(jié)節(jié)。50%以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀。15% 散發(fā)病人表現(xiàn)為上消化道或呼吸道受壓或受侵。5%-10%的病人表現(xiàn)為肺或骨轉(zhuǎn)移癥狀。腫瘤可分泌降鈣素，偶伴有其它激素激活肽的分泌（如ACTH，降鈣素基因相關(guān)肽CGRP），進(jìn)展期病變可導(dǎo)致腹瀉，Cushing's綜合征，或面部潮紅。少數(shù)MTC病例，行X線檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)頸部或轉(zhuǎn)移灶內(nèi)鈣化。散發(fā)MTC主要發(fā)生在50-60歲病人，女性比例稍高。年齡較輕者往往有家族性趨勢(shì)。Nodule Evaluation and Diagnosis 結(jié)節(jié)的評(píng)估與診斷MTC可以通過術(shù)后病理與術(shù)后基因測(cè)定得以確診。特定的方法在指引決策中

57、已提及。FNA孤立結(jié)節(jié)可考慮為散發(fā)MTC。不推薦測(cè)定血漿降鈣素濃度作為MTC的常規(guī)篩選。然而最近報(bào)道指出通過敏感的免疫測(cè)定，3%甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)血漿降鈣素升高，40%升高的病人術(shù)后證實(shí)為MTC。但是測(cè)定降鈣素費(fèi)用較高，指引不推薦常規(guī)血漿降鈣素測(cè)定。對(duì)家族遺傳性MTC家族進(jìn)行預(yù)防性篩選可以在出現(xiàn)臨床癥狀或表現(xiàn)前很長一段時(shí)間發(fā)現(xiàn)攜帶者。傳統(tǒng)方法，用胃泌素或鈣劑促使降低素分泌，65%小于20歲的MEN 2A，MTC相關(guān)基因攜帶者出現(xiàn)降鈣素異常；95%35歲的MEN 2A基因攜帶者出現(xiàn)降鈣素異常。與散發(fā)MTC不同，家族性MTC病人發(fā)病年齡為30歲，沒有性別差異。MEN 2A型，很少在MTC發(fā)生前出現(xiàn)甲旁

58、亢或嗜鉻細(xì)胞瘤相關(guān)的癥狀或表現(xiàn)，缺少可靠的篩選手段。所有家族性MTC和MEN 2 均為常染色體顯性遺傳。95%家族性MEN 2A和88% FMTC的病人，可發(fā)現(xiàn)RET癌基因突變。RET癌基因編碼一種細(xì)胞膜相關(guān)酪氨酸激酶（TK）受體，能與膠質(zhì)細(xì)胞源性生長因生子結(jié)合。MEN 2A 和FMTC 病人RET基因突變常在半胱氨酸富含區(qū)10, 11, 13號(hào)外顯子發(fā)生突變，然而MEN 2B 和一些FMTC病人在15，16號(hào)內(nèi)顯子發(fā)生突變。 在25%散發(fā)MTC病人11, 13, 16號(hào)外顯子突變也發(fā)現(xiàn)有體突變。尤其是918號(hào)密碼子突變激活受體的TK與預(yù)后不良相關(guān)。 6%體突變病人也在存在 RET基因性突變，導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)新的MTC家族，先前可能因?yàn)閭€(gè)人因素沒有確診。對(duì)于初診為散發(fā)MTC或MTC家族中兒童或成年人都應(yīng)該進(jìn)行RET癌基因的突變檢測(cè)。基于特征性外顯子突變頻率相對(duì)較高的特點(diǎn)，突變分析應(yīng)該