1、胃癌的病理變化及術后復發的CT診斷分析(一)【關鍵詞】 胃癌術后；,復發；,斷層攝影；,X線計算機,摘 要： 目的：探討胃癌術后復發的CT診斷價值。方法：將手術切取的40例胃癌經組織進行常規HE染色，在光學顯微鏡下觀察其病理結構改變。將光學顯微鏡下觀察經組織切片確診的40例胃癌術后患者行螺旋CT平掃及增強掃描，對29例診斷為復發患者的CT表現進行回顧性分析，分析腫瘤局部復發及臟器或網膜、腹壁等轉移征象，并進行統計學分析。 結果： 40例中CT診斷腫瘤復發（包括局部復發及遠處轉移）29例，其中，胃壁明顯不規則增厚或腫塊13例，病變有不同程度強化；經病理證實為局部復發的有9例，4例未見局部復發。結

2、論： CT對胃癌術后復發有較高價值，但對于局部復發存在一定的假陽性。關鍵詞： 胃癌術后； 復發； 斷層攝影； X線計算機 20世紀70年代發展起來的CT成像技術, 曾給醫學影像學帶來一場深刻的革命。從最早的非螺旋CT, 到單層、多層螺旋CT (multi2slice sp iral CT,MSCT) , 直至目前的64層螺旋CT, 已實現了真正意義上的容積數據采集, 該技術在無創性影像診斷學中開創了一個全新領域, 已成為不可或缺的臨床檢查手段之一。MSCT不僅可實現各臟器任意角度的三維重建成像, 更實現了臨床實用的CT冠狀動脈、全身大血管成像以及空腔臟器仿真腔內成像等, 其巨大的優越性已逐漸體

3、現在臨床應用的諸多方面。目前, 胃、結腸仿真內鏡成像已經廣泛應用于臨床, 在胃癌、結腸癌、結腸炎癥性病變、結腸息肉等疾病的診斷和隨訪中起到了越來越重要的作用。隨著CT機性能的不斷提高以及檢查方法的不斷改進，CT對胃腸道疾患的診斷價值逐漸得到認可。我們通過對40例胃癌術后患者通過臨床表現，結合病理切片并進行螺旋CT掃描，將以上觀察到的結果進行統計學分析，旨在探討CT對胃癌術后腫瘤復發的診斷價值。1 材料與方法11 材料收集武漢大學中南醫院20032005年40例胃癌術后患者，其中男性29人，女性11人，年齡2582歲，平均59.3歲。25例行Billroth式胃大部切除術，10例行Billrot

4、h 式手術，5例因廣泛轉移僅作剖腹探查術。12 方法將手術切取的40例胃癌經組織進行常規HE染色，然后在光學顯微鏡下觀察切片結構。將光學顯微鏡下觀察經組織切片確診的40例胃癌手術患者于手術后進行CT檢查，手術后至CT檢查時間為4個月5年。掃描前口服3%泛影葡胺300600ml，仰臥位，采用Marconi 公司CTPQ6000 CT，層厚和層距（pitch 1.0）510mm，掃描參數為120KV，280mAs。增強掃描行靜脈團注，對比劑碘海醇50ml，團注速度2.5ml/s。13 統計學分析方法率的統計學差異顯著性用卡方檢驗計算法，兩者之間的相關性用列聯表資料相關分析2檢驗，所有數據采用SPS

5、S11.5軟件包分析。2 結果21 胃癌的病理變化光鏡下可見胃癌細胞呈立方形，癌細胞較小，胞漿較少，癌細胞排列成條索狀，間質內可見大量纖維組織，有些可見癌細胞在纖維間質內形成明顯的管腔結構。22 胃癌術后CT檢查40例患者中，CT診斷為腫瘤復發29例，其中胃壁明顯不規則增厚或腫塊13例，病變可見不同程度強化。經胃鏡或手術病理證實，上述13例患者有9例確診為復發，4例未見明顯復發，僅為吻合口炎、輸出袢腸炎等?；仡櫺苑治鼋洸±碜C實患者CT表現，局部復發均較明顯，胃壁局限性不規則增厚均達10mm或以上，胃壁僵硬；向腔內外形成腫塊，腔外生長之腫塊使胃漿膜面脂肪層消失，可侵犯鄰近臟器，以胰腺最多見，其次

6、為肝臟、腹壁。在轉移性病灶中，腹水、腹膜后淋巴結腫大9例，肝轉移6例，腹（盆）壁、網膜轉移5例，其他臟器（卵巢轉移3例、胰腺2例、腎上腺1例）6例，有7例發生梗阻性黃疸。經統計學分析：腫瘤復發占胃癌的72.5%，未復發率占胃癌的27.5%，胃癌組織中腫瘤復發率顯著高于未復發率，腫瘤復發與未復發率比較差別有顯著性（P0.05）。 表1 40例胃癌手術患者術后CT檢查的數據分析略3 討論外科手術是目前能達到胃癌治愈目的的主要治療方法。但胃癌術后存在復發的可能，即使早期胃癌行根治手術后也有2%10%的復發率，復發原因可能有癌灶殘留、局部淋巴結管癌栓、殘胃御癌功能降低等等。胃癌術后復發一般分為早期復發

7、（2年以內）、中期復發（25年）和遠期復發（5年以上）。腫瘤復發預后不佳，但早期發現無疑是十分重要的。因為可以盡量減少淋巴道轉移的幾率，另外，腫塊較小對放化療也較敏感1。胃鏡檢查發現，殘胃在發展為浸潤性癌之前，常規活檢有嚴重的發育不良。在吻合口黏膜2cm之內是復發最多見的部位，所有的殘胃癌都認為是晚期病變。CT對于胃癌的TNM分期有重要價值，特別是在腫瘤的侵犯范圍、與周圍臟器及組織間的關系，以及有無淋巴結及遠隔臟器的轉移方面，有其他檢查手段無法替代的優勢，但CT對早期胃癌的發現及診斷，存在一定的局限性。在評價CT在胃癌術后腫瘤的復發、轉移方面，國內文獻相對較少，筆者試圖在這方面作一定探索，以期

8、拋磚引玉。術后復發的主要形式為淋巴結和臟器轉移，真正的吻合口復發少見2。本組29例復發中，經病理證實病例局部復發的9例（31%）。9例中有6例表現為腫塊形成，3例表現為胃壁明顯不規則增厚或結節。6例腫塊中，向腔內突出腫塊4例，2例向腔外生長。腫塊均呈分葉狀，較正常胃壁密度為高且密度不均，內部密度不均，可見低密度區，病理證實為潰瘍形成，造影劑進入潰瘍處造成細線狀或尖角樣“龕影”，“龕影”周圍有結節樣低密度區，增強更為明顯；腫塊強化程度高于正常胃壁。復發處胃壁不規則增厚，造影劑滲入局部小潰瘍處形成邊緣毛刺樣突起。增強有輕度不均勻強化。病灶周圍脂肪層存在與否是判斷腫瘤有無向漿膜層浸潤和是否與周圍臟器

9、粘連的重要指征。在鄰近受累臟器中，以胰腺最多見，其次為肝臟、腹壁等。本組局部復發的病例中有一例腫塊位于肝門附近，侵犯肝臟實質、胰頭，與腸系膜上動脈亦分界不清。正常胃壁的厚度，在CT圖像上一般以5mm為標準3，4。螺旋CT增強掃描在胃適度充盈下，正常胃壁多呈現23層結構4：內層明顯強化，相應于黏膜層；中層呈相對低密度，相應于黏膜下層；外層輕度強化呈中等密度，相應于肌肉漿膜層，而且在增強動脈期及門脈期顯示較佳。胃癌的局部復發通常易于發生于胃殘端和吻合口附近，表現為局部的胃壁增厚，但缺乏特異性5。胃癌術后，吻合口周圍充血水腫，CT上表現為胃壁增厚（按上述標準），胃壁平直。本組3例誤診患者中，均表現為

10、吻合口附近出現局限性胃壁帶狀增厚，范圍清楚，胃壁密度較低，接近水樣密度，CT值10HU；另1例胃竇處胃壁對稱性增厚，達20mm，外壁顯示柔軟，竇腔狹窄，隱約可見造影劑呈細線狀通過，增強有明顯均勻強化，出現分層改變，黏膜下層呈帶狀低密度與正常胃壁分層結構相延續。胃鏡發現，Billroth式術后，粗大的皺襞陡峭地環繞著吻合口，有時呈結節樣改變，結節寬度可以超過近端地的皺襞。筆者認為，對于術后胃壁增厚，不宜以絕對數值來判斷是否為病變復發，如本組誤診4例，平均胃壁厚達15mm，按正常標準顯然欠妥。正是由于手術造成解剖及生理功能方面的改變，致使CT表現出現胃壁增厚、平直等表現，若仍按照正常胃壁增厚標準來

11、衡量，易于形成假陽性。此時應薄層掃描，仔細觀察增厚處形態，增強后變化情況，變換體位以及行低張注射后再次掃描，若出現上述類似表現，診斷時應考慮生理性增厚，這樣方可盡量避免誤診。其他可能的誤診原因包括胃腔擴張充盈欠佳、手術皺襞、腸管粘連、間質性息肉樣肥厚性胃炎等5。對于部分患者，特別是Billroth 式術患者，由于術后胃排空過快，造影劑充盈欠佳等因素，帶來了診斷上的不便。大部分腫瘤復發的患者中，淋巴結腫大的發生率很高，但具體的發生率難以統計，因為區域的淋巴結通常在手術中已經清掃了。轉移的淋巴結最常發生在腹膜后，最常見的區域包括肝門區、主動脈周圍，小的孤立的結節或局部的淋巴結轉移可能難以發現，或者

12、不易與轉移性結節鑒別。另外，本組有7例發生梗阻性黃疸，可能因淋巴結腫大壓迫或膽管內癌栓形成所致。臟器轉移仍然以肝臟最常見，其次為腎上腺、腎臟、胰腺等。腹膜的種植性轉移以及卵巢的轉移（Krukenberg瘤）亦相當常見。本組3例卵巢轉移均為盆腔內雙側囊實性腫塊，實性成分明顯強化，故對于女性患者應常規掃描至盆腔，以免漏診。腹水是腹膜轉移的重要征象，腹膜結節狀增厚、網膜餅的形成均具有特征性。其他相對少見轉移。總之，筆者認為，CT在診斷胃癌術后復發，特別是NM分期方面價值獨到，但對于腫瘤局部復發則可能存在一定假陽性。尋找合適的檢查前準備方法，包括口服適量對比劑等，檢查過程中多體位掃描或延期掃、薄層增強

13、掃描等可能減少誤診的發生。對于局限性的胃壁增厚，應具體分析，慎下腫瘤復發的診斷，此外還應密切聯系胃鏡資料，綜合判斷為佳。參 考 文 獻1 Humphrey EW , Keehn RJ , Higgin GA Jr ,et al. The long term survival of patients with visceral carcinoma. Surg Gynecol Obstet , 1979， 149 :3853942 周康榮 ，主編腹部CT上海：上海醫科大學出版社，1993，1413 彭衛軍, 周康榮. 正常胃CT解剖和表現. 臨床放射學雜志,1996,16(6):3483504 Komaki S. Nomal or benign wall thichening demonstrated by computed tomography J Comput Assist Tomogr , 1982,6 (2) :110311065 Takao M , Fukuda T, Iwanaga S, et al. Gastric cancer : eva luation of triphasic spiral CT and radiology-pathologic c