1、有限空間安全作業證申請單位申請人作業證編號有限空間所屬單位有限空間名稱作業內容有限空間內原有介質名稱作業時間自 年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止作業單位負責人監護人作業人涉及的其他特殊作業危害辨識分析分析項目有毒有害介質可燃氣氧含量時間部位分析人分析標準分析數據序號安全措施確認人1對進入有限空間危險性進行分析2所有與有限空間有聯系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實抽堵盲板責任人3設備經過置換、吹掃、蒸煮4設備打開通風孔進行自然通風，溫度適宜人員作業；必要時采用強制通風或佩戴空氣呼吸器，不能用通氧氣或富氧空氣的方法補充氧5相關設備進行處理，帶攪拌機的設備已切斷電源，電源開關處

2、加鎖或掛“禁止合閘”標志牌，設專人監護6檢查有限空間內部已具備作業條件，清罐時（無需用/已采用）防爆工具7檢查有限空間進出口通道，無阻礙人員進出的障礙物8分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的有限空間內的可燃、有毒有害氣體含量9作業人員清楚有限空間內存在的其他危險因素，如內部附件、集渣坑等10作業監護措施：消防器材（ ）、救生繩（ ）、氣防裝備（ ）11其他安全措施： 編制人：實施安全教育人申請單位意見 簽字： 年 月 日 時 分審批單位意見 簽字： 年 月 日 時 分完工驗收 簽字： 年 月 日 時 分高處安全作業證申請單位申請人作業證編號作業時間自 年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止作業

3、地點作業內容作業高度作業類別作業單位監護人作業人涉及的其他特殊作業危害辨識序號安全措施確認人1作業人員身體條件符合要求2作業人員著裝符合工作要求3作業人員佩戴合格的安全帽4作業人員佩戴安全帶、安全帶高掛低用5作業人員攜帶有工具袋及安全繩6作業人員佩戴：A.過濾式防毒面具或口罩，B.空氣呼吸器7現場搭設的腳手架、防護網、圍欄符合安全規定8垂直分層作業中間有隔離設施9梯子、繩子符合安全規定10石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負荷的要求11作業人員在石棉瓦等不承重物作業所搭設的承重板穩定牢固12采光、夜間作業照明符合作業要求，（需采用并已采用/無需采用）防爆燈1330m以上高處作業配備通訊、聯絡工具

4、14其他安全措施： 編制人：實施安全教育人生產單位作業負責人意見 簽字： 年 月 日 時 分作業單位負責人意見 簽字： 年 月 日 時 分審核部門意見 簽字： 年 月 日 時 分審批部門意見 簽字： 年 月 日 時 分完工驗收 簽字： 年 月 日 時 分吊裝安全作業證吊裝地點吊裝工具名稱作業證編號吊裝人員及特殊工種作業證號監護人吊裝指揮及特殊工種作業證號起吊重物質量（t）作業時間自 年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止吊裝內容危害辨識序號安全措施確認人1吊裝質量大于等于40t的重物和土建工程主體結構；吊裝物體雖不足40t，但形狀復雜、剛度小、長徑比大、精密貴重，作業條件特殊，已編制吊裝

5、作業方案，且經作業主管部門和安全管理部門審查，報主管（副總經理/總工程師批準）2指派專人監護，并監守崗位，非作業人員禁止入內3作業人員已按規定佩戴防護器具和個體防護用品4已與分廠（車間）負責人取得聯系，建立聯系信號5已在吊裝現場設置安全警戒標志，無關人員不許進入作業現場6夜間作業采用足夠的照明7室外作業遇到（大雪/暴雨/大霧/六級以上大風），已停止作業8檢查起重吊裝設備、鋼絲繩、纜風繩、鏈條、吊鉤等各種機具，保證安全可靠9明確分工、堅守崗位，并按規定的聯絡信號，統一指揮10將建筑物、構筑物作為錨點，需經工程處審查核算并批準11吊裝繩索、纜風繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離12人員

6、隨同吊裝重物或吊裝機械升降，應采取可靠的安全措施，并經過現場指揮人員批準13利用管道、管架、電桿、機電設備等作吊裝錨點，不準吊裝14懸吊重物下方站人、通行和工作，不準吊裝15超負荷或重物質量不明，不準吊裝16斜拉重物、重物埋在地下或重物堅固不牢，繩打結、繩不齊，不準吊裝17棱角重物沒有襯墊措施，不準吊裝18安全裝置失靈，不準吊裝19用定型起重吊裝機械（履帶吊車/輪胎吊車/矯式吊車等）進行吊裝作業，遵守該定型機械的操作規程20作業過程中應先用低高度、短行程試吊21作業現場出現危險品泄漏，立即停止作業，撤離人員22作業完成后現場雜物已清理23吊裝作業人員持有法定的有效的證件24地下通訊電（光）纜、

7、局域網絡電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機械的負重量已確認，保護措施已落實25起吊物的質量（ ）t，經確認，在吊裝機械的承重范圍26在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護措施27作業現場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設置28作業高度和轉臂范圍內，無架空線路29人員出入口和撤離安全措施已落實：A.指示牌；B.指示燈30在爆炸危險生產區域內作業，機動車排氣管已裝火星熄滅器31現場夜間有充足照明：36V、24V、12V防水型燈；36V、24V、12V防爆型燈32作業人員已佩戴防護器具33其他安全措施： 編制人：實施安全教育人生產單位安全部門負責人（簽字）：生產單位負責人（簽字）：作業單位安

8、全部門負責人（簽字）：作業單位負責人（簽字）：審批部門意見簽字： 年 月 日 時 分臨時用電安全作業證申請單位申請人作業證編號作業時間自 年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止作業地點電源接入點工作電壓用電設備及功率作業人電工證號危害辨識序號安全措施確認人1安裝臨時線路人員持有電工作業操作證2在防爆場所使用的臨時電源、元器件和線路達到相應的防爆等級要求3臨時用電的單項和混用線路采用五線制4臨時用電線路在裝置內不低于2.5m，道路不低于5m5臨時用電線路架空進線未采用裸線，未在樹或腳手架上架設6暗管埋設及地下電纜線路設有“走向標志”和“安全標志”，電纜埋深大于0.7m7現場臨時用配電盤、箱有防雨措施8臨時用電設施有漏電保護器，移動工具、手持工