1、第一頁，共64頁。(pulmonarythromboembolism,)是來自靜脈是來自靜脈系統或右心的血栓堵塞系統或右心的血栓堵塞而引起的疾病，約而引起的疾病，約70%的栓子的栓子系因系因(deep venousthrombolis,)脫落所致。脫落所致。第二頁，共64頁。可以來源于下腔和上腔靜脈可以來源于下腔和上腔靜脈徑路或右心腔，其中大部分徑路或右心腔，其中大部分來源于下肢深靜脈，特別是來源于下肢深靜脈，特別是從從腘腘靜脈上端到髂靜脈段的靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈下肢近端深靜脈(約占約占5090)。而上腔靜脈徑路和右。而上腔靜脈徑路和右心腔來源的血栓所占比例較心腔來源的血栓所占比

2、例較小。小。第三頁，共64頁。2654例患者使用多普勒例患者使用多普勒超聲檢測出超聲檢測出DVT，并且都不是，并且都不是由遠端由遠端DVT延伸而來延伸而來S.L Hill，et al.The Origin of Lower Extremity Deep Vein Thrombi Acute Venous Thrombosis.American Journal of Surgery.1997，173:485-490第四頁，共64頁。286條患肢條患肢DVT的部位和分布的部位和分布%患肢數患肢數髂靜脈髂靜脈股靜脈股靜脈腘靜脈腘靜脈小腿小腿(%)Diener，L.Origin and distrib

3、ution of venous thrombi studied by postmorien intraosseous phlbography.In:Nicolades，A.N，Thromboembolism Aeticlogy.Advances in Prevention and Management Baltimore University Press，1975第五頁，共64頁。OMeara PM，et al.Prophylaxis for Venous Thromboembolis in Total Hip Arthroplasty:A Review;OrthoPTEdics. 1990，

4、13:173-178vPTE主要因近端主要因近端DVT脫落而致，脫落而致，75%的致命性的致命性PTE都與股靜脈都與股靜脈DVT有關有關v股靜脈股靜脈DVT可自行生成，可自行生成，不需由不需由小腿血栓延伸而成小腿血栓延伸而成第六頁，共64頁。第七頁，共64頁。大面積大面積PTE 1h內死亡率可高達內死亡率可高達95%。在一項前瞻性研究中，。在一項前瞻性研究中，814例最初存活的例最初存活的PTE患者中，第一周患者中，第一周內死亡內死亡7%，第一個月內死亡，第一個月內死亡13%，三個月時死亡，三個月時死亡18%。PTE已成為已成為嚴重威脅人們生命平安的四大死因嚴重威脅人們生命平安的四大死因之一。

5、之一。第八頁，共64頁。每年有每年有5萬萬20萬死于萬死于PTE，第九頁，共64頁。的流行病學調查發現，的流行病學調查發現，PTE的發病率接近歐美的發病率接近歐美第十頁，共64頁。第十一頁，共64頁。 PTE-DVT協作組部分醫院協作組部分醫院PTE例數資料例數資料第十二頁，共64頁。血液淤滯血液淤滯靜脈靜脈壁損壁損傷傷血液成血液成份改變份改變Virchow三角三角安康的靜脈壁安康的靜脈壁正常的血液成份正常的血液成份良好的血液循環良好的血液循環第十三頁，共64頁。靜脈瓣靜脈瓣交通支交通支肌肉肌肉深靜脈深靜脈 大隱靜脈大隱靜脈第十四頁，共64頁。 第十五頁，共64頁。長期臥床長期臥床手術手術30

6、min肥胖以及懷孕肥胖以及懷孕靜脈曲張或下肢水腫靜脈曲張或下肢水腫年齡年齡40歲歲心臟病變心臟病變-心房纖顫心房纖顫低溫療法低溫療法慢性支氣管肺炎慢性支氣管肺炎高脂血癥或脫水高脂血癥或脫水靜脈炎靜脈炎手術外傷手術外傷懷孕懷孕第十六頁，共64頁。StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage第十七頁，共64頁。StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage第十八頁，共64頁。如下如下肢和盆腔肢和盆腔DVT或血栓性靜脈炎、長期臥床或血栓性靜脈炎、長期臥床或不活動、慢性心肺疾病

7、、手術、創傷、或不活動、慢性心肺疾病、手術、創傷、惡性腫瘤、肥胖癥、血液病、妊娠及口服惡性腫瘤、肥胖癥、血液病、妊娠及口服避孕藥等。避孕藥等。第十九頁，共64頁。第二十頁，共64頁。是反映是反映的頸靜脈充盈、搏動，的頸靜脈充盈、搏動，腫脹、壓痛、僵硬、色素腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。沉著和淺靜脈曲張等。即有診斷意義。即有診斷意義。第二十一頁，共64頁。第二十二頁，共64頁。PaCO2減少，減少，pH值升高，值升高，伴或不伴伴或不伴PaO2下降，肺泡下降，肺泡-動脈氧分壓差增大，動脈氧分壓差增大，均利于均利于PTE的診斷。的診斷。第二十三頁，共64頁。80%PTE患者在發病后患者在

8、發病后1236h或數天內出現或數天內出現X線胸片異常，線胸片異常，其中其中65%表現為肺實變或肺不表現為肺實變或肺不張，張，48%表現為胸膜滲出，表現為胸膜滲出，X線胸片對線胸片對于于PTE的診斷，其敏感性，的診斷，其敏感性，特異性均較低。特異性均較低。第二十四頁，共64頁。是診是診斷斷PTE的主要方法。其敏感性及特異性的主要方法。其敏感性及特異性均均85%，對檢出外周性，對檢出外周性PTE有較高價值，有較高價值，可呈現通氣顯像正常而肺動脈灌注缺損。可呈現通氣顯像正常而肺動脈灌注缺損。敏感度高達敏感度高達100%，特異度為，特異度為95%第二十五頁，共64頁。能直接和間接顯示能直接和間接顯示P

9、TE征象，診斷敏感性和特異性征象，診斷敏感性和特異性80%90%是診斷是診斷PTE的金標的金標準，敏感性約準，敏感性約98%，特異性為，特異性為95%98%。但是該項檢查的相關并發癥為。但是該項檢查的相關并發癥為2%5%，死亡率為，死亡率為1%，故限制了廣泛的應，故限制了廣泛的應用。用。第二十六頁，共64頁。確診率為確診率為14%44%，CT對于對于肺段程度的肺段程度的PTE有更高的準確有更高的準確性性第二十七頁，共64頁。第二十八頁，共64頁。不符合以上標準的不符合以上標準的PTE第二十九頁，共64頁。只有只有25%的的DVT患者有臨床病癥患者有臨床病癥成年患者尸解血栓檢出率為成年患者尸解血

10、栓檢出率為1.530%DVT首發病癥很可能就是致命的首發病癥很可能就是致命的PTE PTE引起的死亡人數引起的死亡人數 195 死前有死前有DVT病癥病癥 19%入院時有入院時有PTE臨床病癥的人數臨床病癥的人數 41.OMeara PM，et al.Prophylaxis for Venous Thromboembolis in Total Hip Arthroplasty:A Review;OrthoPTEdics. 1990，13:173-1782.DA.Sandler，et al.Autopsy proven pulmonary embolism in hospital patient

11、s are we detecting enough deep vein thrombosis?J of Royal Society of Medicine 1989，Vol，82第三十頁，共64頁。DVT3年后血栓后綜合癥的發生率年后血栓后綜合癥的發生率為為35%69%，5年后的發生率為年后的發生率為49%100%DVT導致的靜脈瓣功能不全仍然會導致的靜脈瓣功能不全仍然會導致再次發生導致再次發生DVT第三十一頁，共64頁。60%80%致命性致命性PTE在臨床上未在臨床上未被疑心和診斷被疑心和診斷尸解發現尸解發現50%55%的致命性的致命性PTE有老的或新發的栓子有老的或新發的栓子Ryu J H

12、，et al.Clinical Recognition of Pulmonary Embolism of Unrecognized and Asymptomatic Cases.Mayq Clinic Proc.Sept1998，73:873-879第三十二頁，共64頁。約約70的栓塞發生在肺動脈主干、肺的栓塞發生在肺動脈主干、肺葉和肺段動脈，僅葉和肺段動脈，僅30發生在亞段或發生在亞段或更小的血管更小的血管多處多處PTE較單獨常見、右側多于左較單獨常見、右側多于左側、下肺多于上肺側、下肺多于上肺第三十三頁，共64頁。大約大約80%PTE沒有病癥，致死性和非致死性沒有病癥，致死性和非致死性PT

13、E在發病之在發病之前即被覺察者僅占少數前即被覺察者僅占少數PTE有有2/3的死亡者死在發病后的死亡者死在發病后1至至2h內內PTE和和DVT治療費用高昂治療費用高昂PTE發病后一年內，復發率發病后一年內，復發率1/10DVT發生后，許多患者身體衰退，如下肢慢性腫脹、疼發生后，許多患者身體衰退，如下肢慢性腫脹、疼痛以及下肢潰瘍等痛以及下肢潰瘍等遠遠重于治療遠遠重于治療第三十四頁，共64頁。手術類型手術類型DVT近端近端DVT髖關節置換髖關節置換42-57%18-36%膝關節置換膝關節置換41-85%5-22%髖骨骨折髖骨骨折46-60%23-30%第三十五頁，共64頁。主要有肝素主要有肝素、低分

14、子肝素、低分子肝素 、華法林、合成戊糖和、華法林、合成戊糖和抗血小板因子等。抗血小板因子等。包括藥物和非藥物兩種方法包括藥物和非藥物兩種方法第三十六頁，共64頁。年齡小于年齡小于40歲，小手術，無其歲，小手術，無其他危險因素者，他危險因素者，堅持堅持早期持續活動早期持續活動非大型外科手術，患者年齡非大型外科手術，患者年齡4060歲不伴其他危險因素，或小手術伴有其歲不伴其他危險因素，或小手術伴有其他危險因素者，推薦小劑量他危險因素者，推薦小劑量UFH(5000U，bid)或或LMWH3400U/d美國胸科醫師學會美國胸科醫師學會,抗栓和溶栓治療指南抗栓和溶栓治療指南, Chest,2004,9第

15、三十七頁，共64頁。年齡大于年齡大于60歲，或年齡歲，或年齡4060歲歲之間無其他危險因素者，推薦小劑量之間無其他危險因素者，推薦小劑量UFH(5000U，tid)或或LMWH3400U/d美國胸科醫師學會美國胸科醫師學會,抗栓和溶栓治療指南抗栓和溶栓治療指南, Chest,2004,9第三十八頁，共64頁。普外普外25%婦科婦科16%髖關節置換髖關節置換5060%膝關節置換膝關節置換4084%多發性創傷多發性創傷50%心肌梗塞心肌梗塞24%腦外科腦外科22%脊髓損傷脊髓損傷67100%中風中風55%Geerrs WH Heic JA，Clager GP et al.Prvention of

16、Venous Thrombolism.Sixth ACCP Conference on Antithrombotic Therapy.Chest，2001，119:1325-1756第三十九頁，共64頁。因慢性充血性心力衰竭、嚴重呼吸系統疾因慢性充血性心力衰竭、嚴重呼吸系統疾病入院或需臥床的內科急癥患者，病入院或需臥床的內科急癥患者，建議預防性使用建議預防性使用LMWH無須預防用藥無須預防用藥，保持活動，保持活動美國胸科醫師學會美國胸科醫師學會,抗栓和溶栓治療指南抗栓和溶栓治療指南, Chest,2004,9第四十頁，共64頁。一個前瞻性隨機對照實驗對一個前瞻性隨機對照實驗對10000個患者中

17、的個患者中的52個進個進展了研究，證明了抗凝劑在擇期全髖置換術患者中的展了研究，證明了抗凝劑在擇期全髖置換術患者中的出血并發癥的危險性。出血并發癥的危險性。第四十一頁，共64頁。第四十二頁，共64頁。第四十三頁，共64頁。主要為機械的預防方法，包主要為機械的預防方法，包括括第四十四頁，共64頁。通過彈力作通過彈力作用用通過置于小腿周圍通過置于小腿周圍的的促使靜脈血回流促使靜脈血回流，同時可，同時可第四十五頁，共64頁。一旦確診為一旦確診為PTE應該立即進展應該立即進展系統的和標準化的治療。據統系統的和標準化的治療。據統計，未經治療的計，未經治療的PTE病死率高病死率高達達25%30%。而承受治

18、療者。而承受治療者的病死率僅為的病死率僅為2%8%。第四十六頁，共64頁。絕對臥床以防栓子再次脫落絕對臥床以防栓子再次脫落適當使用鎮靜、止痛劑適當使用鎮靜、止痛劑對低氧血癥者，給予氧氣吸入；合并對低氧血癥者，給予氧氣吸入；合并呼吸衰竭時，可使用機械通氣呼吸衰竭時，可使用機械通氣酌情使用血管活性藥物酌情使用血管活性藥物第四十七頁，共64頁。UFH到達有效治療程度后加用華法林，到達有效治療程度后加用華法林，使凝血酶原時間延長到正常的使凝血酶原時間延長到正常的1.52.5倍，然后停用倍，然后停用UFH治療。口服抗凝藥的治療。口服抗凝藥的療程通常為療程通常為6個月至個月至1年，并發肺動脈高年，并發肺動

19、脈高壓和肺心病患者，療程應當延長或終身壓和肺心病患者，療程應當延長或終身抗凝。抗凝。中華醫學會呼吸病學分會中華醫學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259第四十八頁，共64頁。主要適用于大面積主要適用于大面積PTE病例。對于非病例。對于非大面積大面積PTE，假設無禁忌證也可以進，假設無禁忌證也可以進展溶栓。溶栓的時間窗一般定為展溶栓。溶栓的時間窗一般定為14d以以內，但鑒于可能存在血栓的動態形成內，但鑒于可能存在血栓的動態形成過程，對溶栓的時間窗不作嚴格規定。過程，對溶栓的時間窗不作嚴格規定。中華醫

20、學會呼吸病學分會中華醫學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志指南中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259第四十九頁，共64頁。有活動性內出血有活動性內出血近期自發性顱內出血近期自發性顱內出血中華醫學會呼吸病學分會中華醫學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259第五十頁，共64頁。2周內的大手術、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血周內的大手術、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺部位的血管穿刺2個月內的缺血性中風個月內的缺血性中風10d內的胃

21、腸道出血內的胃腸道出血15d內的嚴重創傷內的嚴重創傷難于控制的重度高血壓難于控制的重度高血壓(收縮壓收縮壓180mmHg，舒張舒張壓壓110mmHg)細菌性心膜炎細菌性心膜炎中華醫學會呼吸病學分會中華醫學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志核和呼吸雜志2001,24(5):259第五十一頁，共64頁。出血性疾病等出血性疾病等1個月內的神經外科或眼科手術個月內的神經外科或眼科手術血小板計數降低血小板計數降低妊娠妊娠嚴重肝腎功能不全嚴重肝腎功能不全糠尿病出血性視網膜病變糠尿病出血性視網膜病變近期曾行心肺復蘇近期曾行心肺復蘇中華醫學會呼吸病

22、學分會中華醫學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志華結核和呼吸雜志2001,24(5):259第五十二頁，共64頁。對于大面積對于大面積PTE，因其對生命因其對生命的威脅極大，的威脅極大，文獻文獻提示低血壓和缺氧是提示低血壓和缺氧是PTE立即立即溶栓的指標溶栓的指標。中華醫學會呼吸病學分會中華醫學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259第五十三頁，共64頁。常用的溶栓藥物有常用的溶栓藥物有UK、SK和和rtPA。三者溶栓效果相仿，臨三者溶栓效果

23、相仿，臨床上可根據條件選用。床上可根據條件選用。中華醫學會呼吸病學分會中華醫學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志指南中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259第五十四頁，共64頁。qSK250000IU，靜注靜注30min，隨后以隨后以10000IU/h持續靜滴持續靜滴24h。4400IU/kg，靜注靜注10min，隨后以隨后以2200IU/(kg.h)持續靜滴持續靜滴12h；20000IU/(kg.h)持續靜滴持續靜滴2h。qrtPA50100mg持續靜滴持續靜滴2h。中華醫學會呼吸病學分會中華醫學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治

24、療指南中華結核和呼吸肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志雜志2001,24(5):259第五十五頁，共64頁。治療前應測定根底治療前應測定根底APTT、PT及血常規；及血常規；注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動性出注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動性出血，凝血功能障礙，血小板減少，未予控血，凝血功能障礙，血小板減少，未予控制的嚴重高血壓等。對于確診的制的嚴重高血壓等。對于確診的PTE病例，病例，大部分禁忌證屬相對禁忌證。大部分禁忌證屬相對禁忌證。中華醫學會呼吸病學分會中華醫學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志指南中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259第五十六頁，共64頁。中華醫學會呼吸病學分會中華醫學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志指南中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259第五十七頁，共64頁。一般根據體一般根據體重決定給藥劑量，不需監測重決定給藥劑量，不需監測APTT和調整劑量，使用較普和調整劑