1、n范紅，主任醫師，教授，博士生導師范紅，主任醫師，教授，博士生導師n云南省第一人民醫院消化內科主任、內科教研室主任云南省第一人民醫院消化內科主任、內科教研室主任n昆明理工大學博士生導師昆明理工大學博士生導師n昆明醫科大學、昆明理工大學碩士生導師昆明醫科大學、昆明理工大學碩士生導師n云南省醫師學會消化病分會主任委員云南省醫師學會消化病分會主任委員n云南省胃腸動力研究室主任云南省胃腸動力研究室主任n發表學術論文發表學術論文4040余篇，先后獲云南省科技進步一等獎余篇，先后獲云南省科技進步一等獎1 1項，三等獎項，三等獎1111項項重癥急性胰腺炎的診治進展重癥急性胰腺炎的診治進展云南省第一人民醫院消

2、化科云南省第一人民醫院消化科 范紅范紅急性胰腺炎的發病率逐年升高，病死率仍居高不下。臨床上，大多數患者的病程呈自限性，2030患者臨床經過兇險，總體病死率為 510。 中華醫學會消化病學分會曾于年制定了?中國急性胰腺炎診治指南草案?，對進步我國急性胰腺炎的救治程度起到重要作用。近10年來，隨著對急性胰腺炎診斷和分類標準的更新，以及國內外對該病的臨床診治研究的不斷深化，有必要修訂新的急性胰腺炎的指南，以進一步標準我國該疾病的臨床診治。前言 急性胰腺炎急性胰腺炎 acute pancreatitis,APacute pancreatitis,AP 術語與概念術語與概念n多種病因導致胰酶在胰腺內被激

3、活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反響。多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反響。n 臨床特點：急性上腹痛、惡心、嘔吐、發熱和血胰酶增高臨床特點：急性上腹痛、惡心、嘔吐、發熱和血胰酶增高n排出其它引起胰酶增高的原因排除其他急腹癥者排出其它引起胰酶增高的原因排除其他急腹癥者n急性胰腺炎急性胰腺炎AP是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺部分炎癥反響為主要特征，是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺部分炎癥反響為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。急性胰腺炎術語與概念急性胰腺炎術語與概念輕型急性胰腺炎輕

4、型急性胰腺炎 mild acute pancreatitis,(MAP) mild acute pancreatitis,(MAP) 無明顯器官功能障礙，對一般治療反響良好無明顯器官功能障礙，對一般治療反響良好 重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎 sever acute pancreatitis,(SAP) sever acute pancreatitis,(SAP) 具以下之一者：具以下之一者： 部分并發癥部分并發癥 胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫；胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫； 器官功能障礙、衰竭；器官功能障礙、衰竭； Ranson Ranson評分評分33； APACHE APACHE評分評分8

5、8 CT CT分級為分級為D D、E E 特發性特發性SAP SAP 詳細的臨床與影像、生化等檢查，仍不能確定病詳細的臨床與影像、生化等檢查，仍不能確定病 因者必須設法排出膽道微結石因者必須設法排出膽道微結石 8 8中華醫學會消化病學分會曾于年制定了?中國急性胰腺炎診治指南草案?更新內容術語和定義術語和定義APAP病因病因APAP診斷流程診斷流程APAP的處理原則的處理原則增加MSAP，不建議使用“暴發性胰腺炎（FAP）突出了ERCP術后、腹部手術后等醫源性因素誘發的AP需引起足夠重視臨床表現分別描述局部和全身并發癥，并對全身并發癥進行了詳細的描述單列臟器功能的維護措施分別單列局部、全身的并發

6、癥處理，并詳細描述AP, SAP 定義略有更新影像學診斷廢棄了原CT A-E分級，推薦按照改良的CTSI評分（MCTSI）進行胰腺炎癥反應分級，胰腺壞死分級評分和胰腺并發癥評估增加抑制胰腺外分泌和酶抑制劑中奧曲肽和烏司他丁的應用; 增加了全身并發癥的發生SIRS時應早期應用烏司他丁增加影像學分類突出了高三酰甘油血癥性胰腺炎的發病率呈上升態勢取消了“補液”“預防和治療腸道衰竭”治療單獨描述，并入臟器功能維護的治療中“胰腺壞死”細分為“急性壞死物積聚”和“包裹性壞死”明確了AP 診斷標準和MAP/MASP/SAP分級診斷標準取消了“鎮痛”“血管活性物質的應用”“免疫增強劑應用”治療單獨描述，并入其

7、他措施中中度中度AP (moderately severe acute pancreatitis, MSAP): 具備具備 AP 的臨床表現和生物化學改變，伴有一過性的器官衰竭的臨床表現和生物化學改變，伴有一過性的器官衰竭48h 內可自行恢復，或伴有部分或全身并內可自行恢復，或伴有部分或全身并發癥而不存在持續性的器官衰竭發癥而不存在持續性的器官衰竭48h 內不能自行恢復，對有重癥傾向的內不能自行恢復，對有重癥傾向的 AP 患者，要定期監測各患者，要定期監測各項生命體征并持續評估。項生命體征并持續評估。MSAP 由由2003年版年版?中國急性胰腺炎診治指南草案中國急性胰腺炎診治指南草案?中定義的

8、中定義的“SAP中劃分出來，符合原中劃分出來，符合原“SAP的條件，但的條件，但不伴有持續的器官衰竭。不伴有持續的器官衰竭。 輕度急性胰腺炎輕度急性胰腺炎 (MAP)中度急性胰腺炎中度急性胰腺炎(MSAP)重度急性胰腺炎重度急性胰腺炎 (SAP)具備 AP 的臨床表現和生物化學改變不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發癥伴有一過性的器官衰竭（48h 內可自行恢復），或伴有局部或全身并發癥而不存在持續性的器官衰竭（48h 內不能自行恢復）必須伴有持續的器官功能衰竭（超過 48h 以上、不能自行恢復的呼吸系統、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個或多個臟器）通常在 12 周內恢復，病死率極低對有重癥傾向的

9、 AP 患者，要定期監測各項生命體征并持續評估SAP 病死率可高達 36%50%，如后期合并感染則病死率極高1.1 臨床術語 術語和定義術語和定義 間質水腫性胰腺炎間質水腫性胰腺炎 壞死性胰腺炎壞死性胰腺炎l大多數AP患者由于炎性水腫引起彌漫性胰腺腫大，偶有局限性腫大。lCT表現為胰腺實質均勻強化，但胰周脂肪間隙模糊，也可伴有胰周積液。 l約 5%10%的 AP 患者伴有胰腺實質的壞死或胰周組織的壞死，或二者兼有。l早期增強 CT 有可能低估胰腺及胰周壞死的程度，一周之后的增強 CT 更有價值，胰腺實質壞死表現為無增強區域。 急性胰腺炎的影像學術語 術語和定義術語和定義 急性胰周液體積聚急性胰

10、周液體積聚（Acute peripancreatic fluid collection，APFC）急性壞死物積聚急性壞死物積聚（Acute necrotic collection，ANC） 胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫（Pancreatic pseudocyst）包裹性壞死包裹性壞死（Walled-off necrosis，WON） 胰腺膿腫胰腺膿腫（Infected necrosis）發生于病程早期，表現為胰腺內、胰周或胰腺遠隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜，可以單發或多發。 發生于病程早期，表現為液體內容物，包含混合的液體和壞死組織，壞死物包括胰腺實質或胰周組織的壞死。 有完整非上皮性包膜包裹的

11、液體積聚，內含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等，多發生于AP起病4周后。 是一種成熟的、包含胰腺和（或）胰周壞死組織、具有界限分明炎性包膜的囊實性結構，多發生于 AP 起病 4 周后。 胰腺內或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強 CT 提示氣泡征，細針穿刺物細菌或真菌培養陽性。 急性胰腺炎的其他術語 術語和定義術語和定義影像學診斷分級 影像學診斷影像學診斷:在發病初期在發病初期 2448 h行行 B超檢查超檢查 ,可以初步判斷可以初步判斷胰腺組織形態學變化胰腺組織形態學變化 ,同時有助于判斷有無膽道疾病同時有助于判斷有無膽道疾病 ,但受但受 AP 時胃腸道積氣的影響時胃腸道積氣的影響 ,對對

12、 AP 不能做出準確判斷。推薦不能做出準確判斷。推薦 CT 掃描掃描作為診斷作為診斷 AP 的標準影像學方法。必要時行增強的標準影像學方法。必要時行增強 CT 或動態增或動態增強強 CT 檢查。根據炎癥的嚴重程度分級為檢查。根據炎癥的嚴重程度分級為 AE 級。級。A 級級:正常正常胰腺。胰腺。B 級級:胰腺本質改變胰腺本質改變 ,包括部分或彌漫的腺體增大。包括部分或彌漫的腺體增大。C 級級:胰腺本質及周圍炎癥改變胰腺本質及周圍炎癥改變 ,胰周輕度滲出。胰周輕度滲出。D 級級:除除 C 級外級外 ,胰胰周滲出顯著周滲出顯著 ,胰腺本質內或胰周單個液體積聚。胰腺本質內或胰周單個液體積聚。E 級級:

13、廣泛的胰廣泛的胰腺內、外積液腺內、外積液 ,包括胰腺和脂肪壞死包括胰腺和脂肪壞死 ,胰腺膿腫。胰腺膿腫。AC 級級:臨床臨床上為上為MAP ;DE 級級:臨床上為臨床上為 SAP。2003年版年版年版年版影像學診斷：在發病初期影像學診斷：在發病初期2448小時行小時行B超檢查，可以超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態學變化，同時有助于判斷有無膽初步判斷胰腺組織形態學變化，同時有助于判斷有無膽道疾病，但受道疾病，但受AP時胃腸道積氣的影響，對時胃腸道積氣的影響，對AP不能做出不能做出準確判斷。推薦準確判斷。推薦CT掃描作為診斷掃描作為診斷AP的標準影像學方法的標準影像學方法，且發病，且發病1周左右的

14、增強周左右的增強CT診斷價值更高，可有效區分診斷價值更高，可有效區分液體積聚和壞死的范圍。在液體積聚和壞死的范圍。在SAP的病程中，應強調親的病程中，應強調親密隨訪密隨訪CT檢查，建議按病情需要，平均每周一次。按檢查，建議按病情需要，平均每周一次。按照改進的照改進的CTSI評分評分MCTSI，胰腺炎癥反響分級為，胰腺炎癥反響分級為：正常胰腺：正常胰腺0分；胰腺和或胰周炎性改變分；胰腺和或胰周炎性改變2分；單發或多個積液區或者胰周脂肪壞死分；單發或多個積液區或者胰周脂肪壞死4分。分。按照胰腺壞死分級為：無胰腺壞死按照胰腺壞死分級為：無胰腺壞死0分；壞死范圍分；壞死范圍30%2分；壞死范圍分；壞死

15、范圍30%4分。胰腺外的并分。胰腺外的并發癥包括胸腔積液，腹水，血管或胃腸道等發癥包括胸腔積液，腹水，血管或胃腸道等2分分。評分。評分4分可診斷為分可診斷為MSAP或或SAP。此外，。此外，MRI也可也可以輔助診斷以輔助診斷AP。 MAP 的診斷標準的診斷標準 MSAP 的診斷標準的診斷標準SAP 的診斷標準的診斷標準 符合 AP 診斷標準滿足以下情況之一：無臟器衰竭、無局部或全身并發癥。Ranson評分3分，APACHE-II 評分8分，BISAP評分3分，MCTSI 評分4分。 符合急性胰腺炎診斷標準。急性期滿足下列情況之一：Ranson 評分 3分，APACHE-II 評分 8分，BIS

16、AP 評分 3分，MCTSI 評分 4分，可有一過性（48h）臟器功能障礙（單器官/多器官），Marshall 評分2 分（表 1）。 AP 的診斷體系：AP的分級診斷 AP 診斷流程診斷流程5. AP 處理原那么. AP 處理原那么處理原那么圖圖2：急性胰腺炎臨床處理流程圖：急性胰腺炎臨床處理流程圖重癥重癥急性胰腺炎急性胰腺炎n病理過程復雜病理過程復雜n發病急發病急n開展快開展快n并發癥多并發癥多n病死率高病死率高 (227)n重癥急腹癥重癥急腹癥n目前仍是臨床上最棘手的急癥之一目前仍是臨床上最棘手的急癥之一 急性重癥胰腺炎的病因診斷急性重癥胰腺炎的病因診斷n常見病因常見病因n 暴飲暴食暴飲

17、暴食 膽石癥膽石癥 膽道微結石膽道微結石 酒精酒精 高脂血癥高脂血癥 高鈣血癥高鈣血癥 肥胖癥肥胖癥 藥物和毒物藥物和毒物 ERCP術后術后 腹部手術后腹部手術后 外傷外傷 oddi括約肌功能紊亂括約肌功能紊亂 n少見病因少見病因 n 胰腺分裂胰腺分裂 十二指腸乳頭旁憩室十二指腸乳頭旁憩室 胰腺癌胰腺癌 壺腹周圍癌壺腹周圍癌 血管炎血管炎 藥物性藥物性 遺傳性遺傳性 囊性纖維化囊性纖維化n罕見病因罕見病因 n 感染性：科薩奇病毒感染性：科薩奇病毒 腮腺炎病毒腮腺炎病毒 蛔蟲癥蛔蟲癥 HIVn 自身免疫性：系統性紅斑狼瘡自身免疫性：系統性紅斑狼瘡 枯燥綜合癥枯燥綜合癥 1-抗胰蛋白酶缺乏癥抗胰蛋

18、白酶缺乏癥臨臨 床床 表表 現現n腹痛腹痛n少數為無痛性胰腺炎腹膜透析、腹部手術、少數為無痛性胰腺炎腹膜透析、腹部手術、腎移植后等并發的腎移植后等并發的n惡心、嘔吐惡心、嘔吐n發熱發熱n11周：急性炎癥炎性因子周：急性炎癥炎性因子n2 23 3周：壞死胰腺組織感染膽源性：膽管炎、周：壞死胰腺組織感染膽源性：膽管炎、膽囊炎也可發熱膽囊炎也可發熱n全身并發癥全身并發癥n 嚴重的代謝功能紊亂如低鈣血癥高血糖等心血嚴重的代謝功能紊亂如低鈣血癥高血糖等心血管變化管變化 n 心動過速、低血壓心動過速、低血壓n 肺不張、胸腔積液、呼衰肺不張、胸腔積液、呼衰n普爾夏氏視網膜病變普爾夏氏視網膜病變purtsch

19、erpurtschers retinopathys retinopathyn急性腎衰急性腎衰n橫結腸壞死橫結腸壞死 結腸瘺結腸瘺n胰性腦病胰性腦病 n體征體征n上腹部壓痛上腹部壓痛n腹膜刺激癥腹膜刺激癥n胰源性腹水、胸水胰源性腹水、胸水nGrey-TurnerGrey-Turner癥癥nCullenCullen征征n左側區或性門脈高壓癥左側區或性門脈高壓癥n腹部腫塊積液、囊腫腹部腫塊積液、囊腫血清酶學檢查進展及評價血清酶學檢查進展及評價血清胰淀粉酶升高是診斷關鍵點血清胰淀粉酶升高是診斷關鍵點 血清淀粉酶活性上下與病情不呈相關性血清淀粉酶活性上下與病情不呈相關性增高注意病情反復、并發假性囊腫或膿

20、腫疑有結石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥增高注意病情反復、并發假性囊腫或膿腫疑有結石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥排除其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。排除其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。n血清脂肪酶活性血清脂肪酶活性 重要臨床意義重要臨床意義n 敏感敏感/ /特異特異/ /準確準確 與疾病嚴重度不呈正相關與疾病嚴重度不呈正相關n彈性蛋白酶彈性蛋白酶 SAP SAP有意義有意義n尿胰蛋白酶原活性肽尿胰蛋白酶原活性肽(TAP)(TAP)n 與與SAPSAP嚴重程度相關嚴重程度相關nSAP SAP 正鐵血紅蛋白正鐵血紅蛋白MHAMHA陽性陽性n 死亡率達死亡率達7070 生化學檢查進展及評價生化

21、學檢查進展及評價檢測尿中糜蛋白酶原檢測尿中糜蛋白酶原2 2T2T2是一種早期快速是一種早期快速診斷診斷SAPSAP的可靠方法之一的可靠方法之一 敏感性敏感性 特異性特異性 準確性準確性250 microg/L 89.6% 85.7% 87.3%250 microg/L 89.6% 85.7% 87.3% 1 1天天 2 2天天 3 3天天 4 4天天尿尿T2T2敏感性敏感性_ Chen,YZChen,YZ，et al. Pancreas. 2005 Apr; 30(3): 243-7et al. Pancreas. 2005 Apr; 30(3): 243-7生化學檢查進展及評價生化學檢查進展

22、及評價生化學檢查進展及評價生化學檢查進展及評價C反響蛋白反響蛋白白細胞介素白細胞介素-1白細胞介素白細胞介素-8腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子原降鈣素原降鈣素白細胞介素白細胞介素-672h150mg/L提示胰腺壞死提示胰腺壞死丙氨酸轉氨酶丙氨酸轉氨酶150 IU/l合并黃疸提示膽石癥合并黃疸提示膽石癥ERCP早期預測因素早期預測因素48h后后CD40 預測病情惡化程度預測病情惡化程度 CRP40 輕度輕度SAP 40 SAP 敏感性敏感性 78% 特異性特異性62% 敏感性敏感性72% 特異性特異性81%一項前瞻性研究一項前瞻性研究Logistic回歸分析回歸分析CRP是唯一有統計學意義預測是唯一有

23、統計學意義預測AP病情惡化的標記物病情惡化的標記物 sCD40L那么應作進一步的研究那么應作進一步的研究Frossard JL, et al. World J Gastroenterol. 2006 14;12:1613-6.前降鈣素前降鈣素14gL對壞死感染的預測正確性到達對壞死感染的預測正確性到達7038gL時，患者可同時發生感染性壞死、時，患者可同時發生感染性壞死、MODS或死亡，其準確性到達或死亡，其準確性到達92 Rau BM， et al Ann Surg，2007，245(5)：745754前降鈣素前降鈣素Balthazar CTBalthazar CTAEAE分級分級分級分級

24、胰腺組織影像學改變胰腺組織影像學改變 積分積分A A級級 胰腺顯示正常胰腺顯示正常 0 0B B級級 胰腺局限性或彌漫性增大包括胰腺局限性或彌漫性增大包括 輪廓不那么，密度不均勻，胰管擴輪廓不那么，密度不均勻，胰管擴 1 1 張，局限性積液張，局限性積液C C級級 除除B B級病變外，還有胰周的炎癥改變級病變外，還有胰周的炎癥改變 2 2D D級級 除胰腺病變外，胰腺有單發性積液區除胰腺病變外，胰腺有單發性積液區 3 3E E級級 胰腺或胰周有胰腺或胰周有2 2個或多個積液積氣區個或多個積液積氣區 4 4 影像學檢查及評價 增強CT診斷有無壞死最正確方法 B超及穿刺有幫助3131例例SAPSA

25、P 72h 72h增強造影增強造影CTCT和增強超聲掃描比照和增強超聲掃描比照 CT CT嚴重性指數與超聲嚴重性指數嚴重性指數與超聲嚴重性指數 存在強相關性存在強相關性 MAP病例病例1SAP病例病例2SAP病例病例3 超聲與如下指標存在相關性超聲與如下指標存在相關性 Ranson Ranson評分評分 入院入院48h48h后后 住院時間住院時間 臨床效果部分臨床效果部分 全身并發癥等全身并發癥等 r = 0.363 p0.05) r = 0.363 p55歲歲白細胞計數白細胞計數16109/L血糖血糖 11mmol/L血清血清LDH 350U/L血清血清GOT 250U/L 發病發病48h4

26、8h以內以內紅細胞壓積下降紅細胞壓積下降 BUNBUN上升上升 血清鈣血清鈣 2mmol/L 4mmol/L 4mmol/L估計體液喪失估計體液喪失量量600ml600ml急性重癥胰腺炎 評分3; 評分8;分級為、。 A、臨床體癥、臨床體癥 B、血液檢查成績、血液檢查成績C、 圖像所見圖像所見休克休克 BE-3mEq Ca7.5 mg/dl Grade lv,呼吸困難呼吸困難 Ht30%(輸液后輸液后)FBS200 mg/dl VCT：表：表2參照參照重癥感染癥重癥感染癥 UN40mg/dl PaO260mmHg(roomair)US做做CT的判斷法的判斷法出血傾向出血傾向 或是或是Cr2.0

27、 mg/dl LD700lU/l 準備之后即作為參考準備之后即作為參考 資料資料 PT15秒秒PLT10萬萬/ul注注1：在今后盡管推薦：在今后盡管推薦CRP檢查。從考慮原來疾患利用做檢查。從考慮原來疾患利用做TBil，GOT，目前如再有其他的疾病并存肝硬變再慎重判斷。，目前如再有其他的疾病并存肝硬變再慎重判斷。注注2：重癥：重癥： 1工程以上或是工程以上或是2工程陽性工程陽性 中等癥：陰性只有中等癥：陰性只有1工程陽性工程陽性 輕癥：輕癥： 陰性陰性的情況陰性陰性的情況厚生省特種疾病厚生省特種疾病 ，患難治性急性出血壞死型胰腺炎，患難治性急性出血壞死型胰腺炎 急性胰腺炎的治療急性胰腺炎的治療

28、 針對炎癥針對炎癥因子的治療因子的治療外科手術外科手術治療治療并發癥并發癥內鏡治療內鏡治療腹腔灌洗腹腔灌洗中醫中藥中醫中藥血液血液凈化凈化藥物藥物 營養營養SAPSAP 急性胰腺的治療評估急性胰腺的治療評估1n24 h內評估危險因素區分輕型內評估危險因素區分輕型重型胰腺炎，重型胰腺炎，n發病初始的發病初始的2-4 dn入院時表現器官功能障礙入院時表現器官功能障礙n或或APACHE評分評分8分或分或nC反響蛋白反響蛋白120 mgLn血清前降鈣素血清前降鈣素Ln紅細胞壓積紅細胞壓積44n 進入進入ICU監測治療監測治療入院時紅細胞壓積入院時紅細胞壓積47，并在，并在24 h內沒有減少內沒有減少血

29、液濃縮的標準，血液濃縮的標準，迫切需要大量的靜脈輸液迫切需要大量的靜脈輸液前前48 h內輸液量要到達內輸液量要到達250350 mlh使心率、收縮壓、平均動脈壓恢復正常使心率、收縮壓、平均動脈壓恢復正常靜脈血氧飽和度靜脈血氧飽和度95堿缺乏堿缺乏3 90% 3 71% 3 90% 平均感染時間平均感染時間1717天天中華消化病分會胰腺學組中華消化病分會胰腺學組. .中華內科雜志中華內科雜志, 2004,43: 236., 2004,43: 236.張圣道等張圣道等. . 肝膽胰外科雜志肝膽胰外科雜志, 2005, 15: 133., 2005, 15: 133.Gloor BGloor B e

30、t al. et al. Br J Surg.Br J Surg. 2001; 88: 975. 2001; 88: 975.n細菌培養混合感染多細菌培養混合感染多n合理選用多種抗生素合理選用多種抗生素胰腺感染途徑胰腺感染途徑G-菌菌腸球菌腸球菌厭氧菌厭氧菌真菌真菌感染的細菌感染的細菌膽道膽道胰管胰管淋巴淋巴血管血管預防性使用抗生素預防性使用抗生素n適宜的方案適宜的方案n病程病程4 45 5天行增強天行增強CTCTn有胰腺壞死預防性應用泰能有胰腺壞死預防性應用泰能n假設壞死已感染假設壞死已感染CTCT引導下細針穿刺引導下細針穿刺FNAFNA取樣檢驗，證實感染取樣檢驗，證實感染外科手術或經皮方法

31、對死外科手術或經皮方法對死灶清創引流灶清創引流并發感染并發感染APAP重要死因重要死因有胰腺壞死存在預防感染有胰腺壞死存在預防感染推薦有胰腺壞死者使用推薦有胰腺壞死者使用泰泰 能能500mg500mg，3 3日，共日，共2 2周周n研究顯示預防性應用抗生素和口服選擇性抑制腸道菌群的抗生素可以降低研究顯示預防性應用抗生素和口服選擇性抑制腸道菌群的抗生素可以降低SAPSAP患者的感染發生率和死亡率患者的感染發生率和死亡率 nSharmaSharma等等 薈萃分析說明薈萃分析說明n 應用組胰腺感染率、膿毒血癥發生率及患者病死率明顯低于不應用組應用組胰腺感染率、膿毒血癥發生率及患者病死率明顯低于不應用

32、組nIsenmannIsenmann等認為預防與必須用抗生素組等認為預防與必須用抗生素組n兩者死亡率及發病率無顯著差異兩者死亡率及發病率無顯著差異n nSharmaSharma等和等和IsenmannIsenmann等觀點有必要進一步的臨床討論等觀點有必要進一步的臨床討論Sharma VK;etal. Pancreas. 2001; 22: 28.Isenmann R; et al. Gastroenterol 2004; 126: 997.預防性使用抗生素預防性使用抗生素BergerBerger等提出等提出SAPSAP患者抗生素按需治療適應證患者抗生素按需治療適應證 有科學根據的適應證有科學

33、根據的適應證 壞死性胰腺炎壞死性胰腺炎 壞死大于壞死大于50%50% 早發性重癥急性胰腺炎早發性重癥急性胰腺炎Berger HG et al. Pancreatology 2005;5:10.抗生素按需治療抗生素按需治療n到達有效抗菌藥物濃度到達有效抗菌藥物濃度n抗生素選用遵循抗菌譜為抗生素選用遵循抗菌譜為G-G-菌和厭氧菌為主菌和厭氧菌為主n脂溶性強脂溶性強n能有效通過血胰屏障能有效通過血胰屏障選用抗生素選用抗生素“金標準金標準n一線用藥一線用藥 頭孢菌三代頭孢菌三代n喹諾酮類喹諾酮類 萬古霉素萬古霉素n碳烯青霉素類碳烯青霉素類 甲硝唑等甲硝唑等n推薦首先選用甲硝唑結合喹諾酮類藥物推薦首先選

34、用甲硝唑結合喹諾酮類藥物 療程為療程為7 714d 14d 特殊延長應用特殊延長應用n用藥途徑以靜脈給藥為主用藥途徑以靜脈給藥為主Imaizumi等將等將51例例SAP隨機分組，治療組持續性動脈灌注蛋白酶抑制劑隨機分組，治療組持續性動脈灌注蛋白酶抑制劑及抗生素，對照組那么靜脈滴注上述藥物，及抗生素，對照組那么靜脈滴注上述藥物，手術率手術率1 1月存活率月存活率6 6月存活率月存活率1212月存活率月存活率 對照組對照組32% 32% 77.9% 77.9% 48.9% 48.9% 48.9% 48.9% 治療組治療組 9% 9% 100% 100% 100% 100% 87.1% 87.1%

35、Imaizumi H; et al. Pancreas. 2004, 28(4), 369 n真菌感染多在病后真菌感染多在病后4 4周左右周左右n深部真菌感染治療的關鍵是診斷深部真菌感染治療的關鍵是診斷n早期精神改變后昏迷早期精神改變后昏迷n三處霉菌培養或涂片陽性三處霉菌培養或涂片陽性n首選藥物為氟康唑、二性霉素首選藥物為氟康唑、二性霉素B B。 營養支持治療 SAP病人營養 1減少胰液分泌 2糾正營養物異常代謝 3不能進食-提供營養底物-降低組織分解 4通過特殊營養物(腸內)支持預防腸源性感染和MODS李維勤等李維勤等,肝膽外科雜志肝膽外科雜志, 2003, 11: 8.營養支持營養支持nA

36、PAP高分解代謝高分解代謝脂肪、蛋白質迅速消脂肪、蛋白質迅速消 耗耗體重下降體重下降n營養支持早期施行營養支持早期施行n非非SAPSAP不需要空腸營養或靜脈高營養不需要空腸營養或靜脈高營養n一般一般4 4天內即可進食天內即可進食 營養支持種類營養支持種類 SAP SAP不同病期應當區別對待不同病期應當區別對待全腸外營養全腸外營養 在發病或術后在發病或術后3 34d4d，持續，持續7 7lOdlOd腸內營養腸外營養腸內營養腸外營養 在發病或術后在發病或術后2 2周左右周左右全腸內營養全腸內營養 PN+EN l PN+EN l周后，假設無不良反響，即可完全過渡到周后，假設無不良反響，即可完全過渡到

37、ENEN，并增，并增 加熱量供給加熱量供給 直至完全恢復經口飲食直至完全恢復經口飲食 應防止刺激性食物攝入應防止刺激性食物攝入 任建安任建安, , 黎介壽等黎介壽等. . 肝膽外科雜志肝膽外科雜志, 2004, 12: 83., 2004, 12: 83.-腸外營養為主(處理高血糖、高血脂、低蛋白血癥及低鈣和低鎂等代謝紊亂)熱卡 20kcal/kg/d氮攝入量嚴密檢測血脂無高脂血癥病人可應用脂肪乳糖脂比例5:5一周左右隨胃腸功能及病癥減輕-放置鼻空腸營養管Treitz韌帶以遠任建安任建安, 黎介壽等黎介壽等. 肝膽外科雜志肝膽外科雜志, 2004, 12(2): 83.急性期營養支持重點急性期

38、營養支持重點全身感染期營養支持重點全身感染期營養支持重點 嚴重的代謝紊亂和低蛋白血癥嚴重的代謝紊亂和低蛋白血癥 不同程度臟器功能不全不同程度臟器功能不全提供適當的營養底物腸內營養為主提供適當的營養底物腸內營養為主 糖脂比例可到達糖脂比例可到達 5:5 5:5 總熱卡總熱卡 25-30kcal/kg/d 25-30kcal/kg/d 氮攝入量氮攝入量 任建安任建安, 黎介壽等黎介壽等. 肝膽外科雜志肝膽外科雜志, 2004, 12(2): 83. 剩余感染期營養代謝剩余感染期營養代謝 特點營養不良特點營養不良逐步恢復正氮平衡逐步恢復正氮平衡 機體對外源營養物耐受良好機體對外源營養物耐受良好以腸內

39、營養為主以腸內營養為主 逐漸過渡經口飲食逐漸過渡經口飲食糖脂比例可到達糖脂比例可到達6:46:4 總熱卡總熱卡 30-35kcal/kg/d 30-35kcal/kg/d 氮攝入量氮攝入量 任建安任建安, 黎介壽等黎介壽等. 肝膽外科雜志肝膽外科雜志, 2004, 12(2): 83.要素飲食要素飲食無乳糖，根本不舍脂肪，只有無乳糖，根本不舍脂肪，只有2一一3的熱量來自長鏈脂肪酸，蛋白質幾乎均以氨基酸形式存在的熱量來自長鏈脂肪酸，蛋白質幾乎均以氨基酸形式存在半要素飲食半要素飲食半要素飲食的優點是在消化酶缺乏的情況下更易吸收。在胰腺靜止和腸腔內胰酶濃度較低的情況半要素飲食的優點是在消化酶缺乏的情

40、況下更易吸收。在胰腺靜止和腸腔內胰酶濃度較低的情況下，蛋白質寡肽的形式比單獨的氨基酸更易吸收。雖然半要素飲食配方通常包含比要素飲食更高下，蛋白質寡肽的形式比單獨的氨基酸更易吸收。雖然半要素飲食配方通常包含比要素飲食更高的脂肪百分比，但多數脂肪以中鏈甘油的脂肪百分比，但多數脂肪以中鏈甘油3脂脂(MCT)的形式存在，在脂肪酶和膽鹽缺乏的情況下可被的形式存在，在脂肪酶和膽鹽缺乏的情況下可被小腸黏膜吸收，直接進入門靜脈。百普素屬于此類飲食。小腸黏膜吸收，直接進入門靜脈。百普素屬于此類飲食。多聚飲食多聚飲食多聚飲食含碳水化合物多聚飲食含碳水化合物5055，蛋白質，蛋白質15一一20，脂肪，脂肪30。許多

41、新配方中參加多聚體如谷氨酰胺、精氨酸、。許多新配方中參加多聚體如谷氨酰胺、精氨酸、W一一3脂肪酸、核苷酸、鋅以及膳食纖維等脂肪酸、核苷酸、鋅以及膳食纖維等要素飲食分類要素飲食分類營養代謝特性營養代謝特性空腸營養應用空腸營養應用(P E J)鼻空腸營養應用鼻空腸營養應用 血液凈化技術血液凈化技術 血液濾過技術是在透析根底上開展起來的項新興治療技術，通過利用天然或人工半透膜，去除血血液濾過技術是在透析根底上開展起來的項新興治療技術，通過利用天然或人工半透膜，去除血液內過多的水分、代謝產物、內源性抗體、過量的藥物或毒物，以維持體液、電解質和酸堿平衡液內過多的水分、代謝產物、內源性抗體、過量的藥物或毒

42、物，以維持體液、電解質和酸堿平衡 多器官功能不全綜合征多器官功能不全綜合征(MODS) (MODS) 是是SAPSAP最常見死亡原因最常見死亡原因全身性炎癥反響綜合征全身性炎癥反響綜合征SIRSSIRS是是MODSMODS發病根底發病根底在在SAPSAP早期破壞了促早期破壞了促/ /抗炎因子之間的平衡造成抗炎因子之間的平衡造成SIRSSIRS已活化中性粒細胞已活化中性粒細胞 釋放大量的毒性物質引起組織損傷釋放大量的毒性物質引起組織損傷-構成構成“二次打擊二次打擊阻遏和切斷炎癥反響過程，控制阻遏和切斷炎癥反響過程，控制SIRSSIRS向向MODSMODS開展惡化已成為開展惡化已成為SAPSAP早

43、期治療的課題之一早期治療的課題之一血液凈化技術血液凈化技術血漿置換血漿置換血液透析血液透析血液濾過血液濾過去去 除除IL-6TNF-IL-10IL-2IL-8IL-1糾正免疫糾正免疫失控失控糾正水糾正水電解質紊亂電解質紊亂支持器官功能支持器官功能金約朋金約朋, 張啟瑜張啟瑜. 肝膽胰外科雜志肝膽胰外科雜志, 2007, 19: 450.血液濾過時機的選擇血液濾過時機的選擇方式方式停頓血液濾過的指證停頓血液濾過的指證評價評價統一的臨床標準統一的臨床標準適應證適應證發病發病72 h內內 APACHE II評分評分8 min APACHEII評分評分14 min停頓指征停頓指征 心率心率90次次mi

44、n， 呼吸率呼吸率8 h，停頓血液濾過的指標還沒到達時停頓，停頓血液濾過的指標還沒到達時停頓,尋找尋找 導致心率和呼吸頻率變導致心率和呼吸頻率變化的其他因素當血液濾過化的其他因素當血液濾過8 h強調一旦停頓血液濾過的指標到達了，就應該被立即停頓。強調一旦停頓血液濾過的指標到達了，就應該被立即停頓。再次血液濾過的指征再次血液濾過的指征 APACHE II評分升高較前次血液濾過下降值的評分升高較前次血液濾過下降值的50國內目前一般認為連續性血液濾過并不能改善重癥急性胰腺炎患國內目前一般認為連續性血液濾過并不能改善重癥急性胰腺炎患者的預后者的預后早期早期(發病后發病后72 h內內)短時的血液濾過可進

45、步總體生存率短時的血液濾過可進步總體生存率毛恩強肝膽外科雜志，8，16：244-246【2 K1alner P，Wigger W，Rieger J，et a1Arteriovenous持續持續 血液凈化系統血液凈化系統腹腔灌洗腹腔灌洗MillerMiller等等 7 7例例SAPSAP合并合并MODS 24 hMODS 24 h內行血液濾內行血液濾 5 5例存活例存活 生存率生存率 Miller BJ, et al. World J Surg，1994，18(6): 906.血液濾過對血液濾過對SAP具有確切療效具有確切療效n毛恩強等發現，短時血濾n 促炎因子(TNF-、IL-1、IL-8等)

46、n 抗炎因子(IL-2、IL-10)n n 說明短時血濾時可能有IL-10的釋放增加，對促炎因子有抑制作用，阻抑細胞因子的級鏈反響。提倡以短時血濾應用SAP治療更為適宜。毛恩強，等毛恩強，等. 中華外科雜志，中華外科雜志，1999，37:141. n馮利平等采用短時血濾馮利平等采用短時血濾n每次時間為每次時間為4 4小時小時n液量液量6-8 L 6-8 L 獲得療效獲得療效n研究說明血清細胞因子是體內細胞因子總數中一小部分，靠短時血濾，僅能去研究說明血清細胞因子是體內細胞因子總數中一小部分，靠短時血濾，僅能去除少量介質，難以阻斷炎性因子的瀑布效應。除少量介質，難以阻斷炎性因子的瀑布效應。馮利平

47、馮利平,張玲張玲. 國際移植和血液凈化雜志國際移植和血液凈化雜志, 2006, 4：11.n結合血液過濾和腹腔透析治療結合血液過濾和腹腔透析治療SAP 25SAP 25例例n - -與對照組與對照組1515例相比例相比n 住院時間住院時間n 住院費住院費 n 中轉手術率顯著低于對照組中轉手術率顯著低于對照組 封光華等封光華等. 中華外科雜志中華外科雜志, 2004, 42: 272.nOkitaOkita等采用持續低容量血液濾過治療等采用持續低容量血液濾過治療 8 8例例SAPSAPn 治療前治療前TLE TLE n 過濾后過濾后TLETLE去除量去除量 n 說明低容量說明低容量CHDFCHD

48、F可以進步血漿胰蛋白酶去除率可以進步血漿胰蛋白酶去除率n但對血漿胰蛋白酶濃度并無影響但對血漿胰蛋白酶濃度并無影響n出現這一矛盾結果的原因尚需進一步研究說明。出現這一矛盾結果的原因尚需進一步研究說明。TLE-血漿胰蛋白酶活性血漿胰蛋白酶活性四中醫中藥治療四中醫中藥治療 中西醫結合的方法治療中西醫結合的方法治療SAPSAP獲得了顯著的療效獲得了顯著的療效 中醫治療方法包括益氣救陰、活血化瘀、清熱解毒、通里攻下等方法中醫治療方法包括益氣救陰、活血化瘀、清熱解毒、通里攻下等方法張肇達報告張肇達報告13761376例中西醫結合治療例中西醫結合治療SAPSAP手術率手術率 病死率病死率早期手術治療為主早期

49、手術治療為主 77.59% 77.59% 40.52% 40.52% 并發癥中轉手術并發癥中轉手術 54.54% 54.54% 17.17% 17.17% 中西醫結合中西醫結合 19.38%19.38%10.77% 10.77% 張肇達張肇達. 四川大學學報四川大學學報. 2004,35(2): 204.說明中西醫結合治療的療效顯著說明中西醫結合治療的療效顯著n早期研究證實大承氣湯早期研究證實大承氣湯對多種對多種G+G+與與G-G-菌有抗菌效應菌有抗菌效應n柴芍承氣湯治療柴芍承氣湯治療SAPSAP治愈率治愈率87.5%87.5%病死率病死率6.25%6.25%王志勇王志勇. 江西醫學院學報江西

50、醫學院學報. 2003, 431:47.n早期用芒硝、生大黃保存灌腸選擇性腸道去污染早期用芒硝、生大黃保存灌腸選擇性腸道去污染n較對照組在早期胰腺感染率、早期較對照組在早期胰腺感染率、早期MODSMODS發生率、霉菌感染率、病死率、發生率、霉菌感染率、病死率、住院時間及住院費用明顯減少或縮短住院時間及住院費用明顯減少或縮短n還有用中藥外敷和針灸治療還有用中藥外敷和針灸治療SAPSAP的嘗試的嘗試諸葛群諸葛群 胰腺病學胰腺病學,2003,32:162.五閉式腹腔灌洗治療五閉式腹腔灌洗治療 去除腹腔內滲出液去除腹腔內滲出液多種活性酶多種活性酶血管活性物質血管活性物質 細菌毒素細菌毒素 有助于緩解休

51、克、腎竭、肺水腫等并發癥有助于緩解休克、腎竭、肺水腫等并發癥 灌洗液中參加抗生素和蛋白酶抑制劑效果更佳灌洗液中參加抗生素和蛋白酶抑制劑效果更佳n腹腔置管引流腹腔置管引流-持續灌洗持續灌洗1h/L 1h/L 直至灌洗液由淡紅色轉清為止，一般不要超過直至灌洗液由淡紅色轉清為止，一般不要超過72h72hn頓國亮等頓國亮等-腹腔置管持續灌洗引流術腹腔置管持續灌洗引流術n 腹部病癥和體征均較快緩解腹部病癥和體征均較快緩解n 與對照組比較患者體溫、心率、白細胞計數、血、尿淀粉酶均顯著降低與對照組比較患者體溫、心率、白細胞計數、血、尿淀粉酶均顯著降低n 說明早期對去除壞死組織和毒物，防止腹腔感染和說明早期對

52、去除壞死組織和毒物，防止腹腔感染和MODFMODF有積極治療作用有積極治療作用頓國亮等頓國亮等. 中華醫學超聲雜志中華醫學超聲雜志. 2006,3(1): 55.SAP 10SAP 10項隨機對照薈萃分析項隨機對照薈萃分析 灌洗與對照無顯著改善生存率灌洗與對照無顯著改善生存率 OR 95% OR 95%可信區間可信區間 P P值值 不能減少并發癥發生不能減少并發癥發生 作者認為對于腹腔灌洗治療作者認為對于腹腔灌洗治療SAPSAP臨床價值應進展較深化的臨床及根底研究臨床價值應進展較深化的臨床及根底研究 顧澄宇等顧澄宇等. . 蘇州大學學報蘇州大學學報, 2006, 26(3): 423, 200

53、6, 26(3): 423針對炎癥因子和細胞介質的治療針對炎癥因子和細胞介質的治療大量根底及臨床研究顯示大量根底及臨床研究顯示促炎促炎/ /抗炎細胞因子平衡的紊亂抗炎細胞因子平衡的紊亂阻斷瀑布效應阻斷瀑布效應- -討論胰腺炎治療新途徑討論胰腺炎治療新途徑策略：策略： 1. 1.抗體中和療法，如抗體中和療法，如TNF-a TNF-a 抗體、抗抗體、抗IL-8IL-8抗體等抗體等 2. 2.應用炎癥介質拮抗劑，如重組應用炎癥介質拮抗劑，如重組IL-10IL-10、EGFEGFJohnsonJohnson等來昔帕泛等來昔帕泛lexipafant-PAFlexipafant-PAF拮抗劑拮抗劑 進展雙

54、盲、隨機、對照臨床研究進展雙盲、隨機、對照臨床研究 270270例例IIIIII期臨床試驗結果期臨床試驗結果 說明該藥降低說明該藥降低MODFMODF發生率發生率 降低降低IL-8IL-8、IL-6IL-6和和E-E-選擇素的程度選擇素的程度 顯示出較好的臨床療效顯示出較好的臨床療效Johnson CD, et al. Gut, 2001, 48(1): 62.Leveau PLeveau P等通過實驗研究顯示大鼠造模后等通過實驗研究顯示大鼠造模后30min30min和和6h6h后應用后應用lexipafantlexipafant可明顯減輕血管內皮及上皮屏障功能損害程度可明顯減輕血管內皮及上皮

55、屏障功能損害程度同時使血中同時使血中IL-1IL-1程度明顯下降程度明顯下降血管部分白細胞聚集現象明顯減輕血管部分白細胞聚集現象明顯減輕Leveau P， et al. Biochem Pharmacol. 2005; 69(9): 1325-31.nOrucOruc等報道抗等報道抗TNF-TNF-抗體英夫利昔單抗抗體英夫利昔單抗InfliximabInfliximabn降低血淀粉酶程度降低血淀粉酶程度n 降低繼發性肺損傷進而減緩疾病的嚴重程度降低繼發性肺損傷進而減緩疾病的嚴重程度n研究顯示抗研究顯示抗IL-8IL-8抗體抗體WS-4WS-4可下調可下調IL-8IL-8、TNF-aTNF-a和

56、和CD11b/CD18CD11b/CD18程度阻止疾病的進展程度阻止疾病的進展n 進步進步SAPSAP造模動物的生存率造模動物的生存率n重組重組IL-10IL-10亦可顯著降低炎癥介質釋放亦可顯著降低炎癥介質釋放n 減輕胰腺組織的損傷和疾病的嚴重程度減輕胰腺組織的損傷和疾病的嚴重程度Oruc N, et al. Pancreas. 2004; 28(1): 1.Osman MO, et al. Gut. 1998 ; 43(2): 232.Keceli M; et al. J Invest Surg. 2005; 18(1): 7.值得指出的是值得指出的是抗炎癥介質藥物目前大多限于動物實驗研究

57、階段其臨床應用尚存在許多問題沒有解決抗炎癥介質藥物目前大多限于動物實驗研究階段其臨床應用尚存在許多問題沒有解決但去除細胞因子但去除細胞因子炎癥介質炎癥介質 恢復抗炎和促炎細胞因子的平衡恢復抗炎和促炎細胞因子的平衡 對對SAPSAP無疑是一種應用前景廣闊的新方法無疑是一種應用前景廣闊的新方法 膽源性胰腺炎的內鏡治療膽源性胰腺炎的內鏡治療 急性膽源性胰腺炎急性膽源性胰腺炎(ABP)(ABP) 占占APAP的的15-5015-50 我國我國6060APAP是膽道疾病是膽道疾病 其病死率其病死率20-3520-35SAP微創治療方法與時機n75，急性膽源件胰腺炎由于結石嵌頓Vater壺腹部或小結n石不

58、斷通過壺腹部而導致Oddis括約肌痙攣水腫，乳頭炎性狹n窄，阻塞膽胰管共同通路，或由于膽囊收縮與十二指腸乳頭括約n肌開放功能不協調等原因-，導致高壓的膽汁逆流人胰管，激活n胰酶而誘發或加重SAP的發作。因此，早期解除梗阻成為治療n的關鍵。近年來，纖維內鏡技術的迅速開展已成為治療膽源性胰n腺炎的一項不容無視的技術。尤其對SAP，急診(發病后2472nh)行內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)、經內鏡二指腸乳頭擴約肌n切開術(EST)及鼻膽管引流術(ENBD)或胰管引流術已被認為是n治療首選方法，文獻報道成功率為8090p1 內鏡在內鏡在ABPABP診斷中的地位診斷中的地位KAWKAW等對等對1261

59、26例不同病因內鏡治療復發性例不同病因內鏡治療復發性APAP隨訪隨訪3030個月個月總有效率總有效率6767100100ABPABP的早期內鏡，有助于及時治療，終止胰腺炎的開展，促進胰腺炎的緩解的早期內鏡，有助于及時治療，終止胰腺炎的開展，促進胰腺炎的緩解Kaw M,et al. Gastrointest Endosc, 2002, 55(2): 157. MoonMoon等發現等發現 超聲超聲 CT MRCP ERCP IDUS CT MRCP ERCP IDUS敏感性敏感性 20.0% 40.0% 80.0% 90.0% 95.0% 20.0% 40.0% 80.0% 90.0% 95.0

60、% MRCPMRCP與與ERCPERCP總體符合率為總體符合率為90.6%90.6% 作者認為作者認為MRCPMRCP可以用來挑選可以用來挑選 進一步可承受進一步可承受ERCPERCP檢查檢查 結合結合IDUSIDUS以進步膽道微結石的診斷率以進步膽道微結石的診斷率 Moon JH, et al. Am J Gastroenterol. 2005, 100(5): 1051.湯浩等對湯浩等對8989例例ABPABP先先MRCPMRCP明確有無結石梗阻，明確有無結石梗阻，再再ERCPERCP及腹腔鏡治療及腹腔鏡治療 發現發現5151例膽總管下段結石陽性例膽總管下段結石陽性 4646例例ERCPE