1、2022年醫療保險經辦風險管理工作方案一、行動目標以建設群眾滿意的人社公共服務體系為目標、以建設完善的醫療保險經辦風險管理體系為主線，以落實內控要求為核心，以各股室為重點，以各股室、定點醫療機構自查和檢查組現場檢查評估相結合為手段，明確風險管理_責任制，不斷夯實醫療保險經辦機構風險管理基礎，健全風險管理各項制度，完善風險管理機制，落實風險管理措施，提高風險管理水平。二、實施范圍各股室、各定點醫療機構。專項行動以各股室為主要檢查對象，以財務及相關業務為檢查重點，逐項核對相關工作要求的落實情況。要堅持注重實效，確保各項檢查內容有可以衡量的客觀標準和檢查手段，絕不放過任何風險點和風險環節。三、工作進

2、度（一）自查階段（時間：_年_月_日-_月_日）由各股室按照社會保險經辦風險管理檢查評估指標（見附件）針對醫療保險進行自查評估，并從_月起，各股室每月_日前將社會保險經辦風險專項行動進展情況調度表（見附件）報送醫療保險風險管理專項行動_，_每月_日前匯總后上報州醫保局。各股室在自查結束后要進行自查打分，并明確整改措施及整改完成時限，形成自查報告報_，由_匯總后形成本單位的自查報告。（二）評估檢查階段（自查階段結束之前）評估檢查由財務、審核、信息技術等方面人員組成檢查組，在各股室、定點醫療機構自查的基礎上開展檢查。評估檢查堅持現場檢查與現場培訓、業務指導相結合，做到邊檢查、邊培訓、邊整改。（三）

3、評估檢查匯總階段（_年_月_日-_月_日）醫療保險風險管理專項行動_，進一步梳理各股室和各定點醫療機構風險管理自查報告，分析各股室、各定點醫療機構風險管理中存在的共性問題上報州醫保局。四、工作要求（一）加強_領導。充分認識開展專項行動的必要性和重要性，進一步統一思想，提高認識，明確風險管理_責任制。各定點醫療機構要成立專項工作領導小組，明確具體負責人，負責對本單位醫療保險風險管理專項行動做出整體安排部署，有計劃、有步驟地_開展自查工作。（二）明確目標任務。各股室要按照社會保險經辦風險管理檢查評估指標中的_項標準結合本股室的工作對照檢查，對發現的問題要及時整改;各定點醫療機構要結合本院實際，進一

4、步建立健全醫療保險風險防控制度。（三）與_開展反醫保欺詐行動緊密結合一并實施。各股室、各定點醫療機構要將此次專項行動與嚴厲打擊騙取醫療保險基金欺詐行為相結合，（省人社廳省公安廳省衛計委聯合下發的_嚴厲打擊騙取醫療保險基金欺詐行為_，在嚴厲打擊醫保欺詐犯罪行為的同時，進一步梳理、優化業務經辦流程，找準經辦環節的風險點，落實好風險防控措施，切實提高醫療保險風險管理水平。（四）細化工作部署。醫療保險風險管理專項行動_要制定專項行動實施方案，并開展對工作人員的培訓，使工作人員掌握檢查標準、檢查內容、檢查方法、檢查程序等。（五）加強督促指導。評估檢查組要按照社會保險經辦風險管理檢查評估指標中的_項標準對各股室進行督促指導，各股室要根據工作分工加強對各定點醫療機構的督促指導，不放過任何風險點和風險環節，確保專項行動工作高標準完成。（六）加強資料歸檔。醫療保險風險管理專項行動實行痕跡化管理，醫療保險風險管理_及各定點醫療機構要對專項行動開展中的各種資料進行收集，并分類建立專卷，以備上級部門檢查。五、及時報送工作進度各股室及各定點醫療機構要按照要求及時向醫療保險風險管理_上報工作進展情況（紙質