1、重癥肌無力重癥肌無力患者個案查房患者個案查房指導老師指導老師 王曉燕王曉燕蘭州大學級蘭州大學級本科護理本科護理 成愛玲成愛玲目錄目錄Contents病史匯報病史匯報 History report 相關知識相關知識 knowledge links護理診斷與措施護理診斷與措施 diagnosis and measures安康教育安康教育health education 4123病史匯報病史匯報 History report . v姓名：王建軍姓名：王建軍 床號：床號：61床床v性別：女性別：女 年齡：年齡：49歲歲v入院時間：入院時間：v入院診斷：入院診斷：MGv入院生命體征：入院生命體征： P

2、81次次/分分 R 20次次/分分 BP 116/85mmHg病史回憶病史回憶v患者王建軍，男，患者王建軍，男，49歲，因歲，因“雙側眼瞼下垂雙側眼瞼下垂3月于年月于年7月月28日入院，病史特點總結如下：患者日入院，病史特點總結如下：患者入院前入院前3月無明顯誘因出現雙側眼瞼下垂，無頭暈、頭痛，無惡心嘔吐，無耳鳴，無視物不清，無月無明顯誘因出現雙側眼瞼下垂，無頭暈、頭痛，無惡心嘔吐，無耳鳴，無視物不清，無口角歪斜，無言語不利，無進食哽咽及飲水嗆咳，無走路不穩、無肢體無力，無四肢抽搐，無意識口角歪斜，無言語不利，無進食哽咽及飲水嗆咳，無走路不穩、無肢體無力，無四肢抽搐，無意識障礙，為求進一步診治

3、，遂來我院以障礙，為求進一步診治，遂來我院以重癥肌無力重癥肌無力收住我科，發病來，飲食、睡眠可，大小便正收住我科，發病來，飲食、睡眠可，大小便正常，體重無明顯減輕。冠心病病史常，體重無明顯減輕。冠心病病史3年，口服阿司匹林年，口服阿司匹林1片每日片每日1次，否認高血壓、糖尿病病史、次，否認高血壓、糖尿病病史、否認藥物過敏史。否認藥物過敏史。：腦脊液腦脊液常規常規腦脊液蛋白：0.45 g/L腦脊液生腦脊液生化化生化全項生化全項.甘油三酯1.95 mmol/L高密度脂蛋白： 0.66 mmol/L載脂蛋白A： 0.73 g/L 脂蛋白a： 100 mg/dl 同型半胱氨酸： 21 umol/L乳酸

4、脫氫酶242 U/L檢查結果潘氏試驗：弱陽性葡萄糖：陽性紅細胞：280 106/L病情動態病情動態v 患者王建軍，男，患者王建軍，男，49歲，因歲，因“雙側眼瞼下垂雙側眼瞼下垂3月入院。月入院。v 今晨查房，患者雙側眼瞼下垂明顯，視物重影。積極完善相關檢查，給予營養神經、改善腦循環等對癥治療。今晨查房，患者雙側眼瞼下垂明顯，視物重影。積極完善相關檢查，給予營養神經、改善腦循環等對癥治療。v 今晨查房，雙眼瞼下垂未見明顯緩解，無呼吸困難，費力，全身無力等病癥。石正洪主任醫師查今晨查房，雙眼瞼下垂未見明顯緩解，無呼吸困難，費力，全身無力等病癥。石正洪主任醫師查房后指示：患者診斷為重癥肌無力眼肌型，

5、完善腰穿檢查房后指示：患者診斷為重癥肌無力眼肌型，完善腰穿檢查v 今晨查房，患者腰穿后無頭痛、頭暈等不適，服用激素后眼瞼抬舉較前有力。暫給予激素今晨查房，患者腰穿后無頭痛、頭暈等不適，服用激素后眼瞼抬舉較前有力。暫給予激素60mg口服，繼續給予營養神經、改善腦循環等對癥治療，注意觀察患者病情變化。口服，繼續給予營養神經、改善腦循環等對癥治療，注意觀察患者病情變化。v 患者自訴服用激素后眼瞼下垂較前稍有改善，無呼吸困難，費力，全身無力等病癥。病情好轉，可準予出院，就行予激患者自訴服用激素后眼瞼下垂較前稍有改善，無呼吸困難，費力，全身無力等病癥。病情好轉，可準予出院，就行予激素素60mg口服，繼續

6、給予營養神經、改善腦循環等對癥治療，有不適時隨診。口服，繼續給予營養神經、改善腦循環等對癥治療，有不適時隨診。 相關知識相關知識 knowledge linksMyasthenia gravisMGdefinition 定義v乙酰膽堿受體抗體AchR-Ab)介導的、細胞免疫依賴的和補體參與的神經-肌肉接頭(NMJ)處傳遞障礙的自身免疫性疾病，病變主要累及NMJ突觸后膜上乙酰膽堿受體AChR)。Clinical manifestations 臨床表現臨床表現v肌無力誘因：肺部感染、手術、妊娠等。v肌無力分布：全身骨骼肌均可受累，以腦神經支配的肌肉更易受累。多數病人早期常為眼肌受累，表現為上眼瞼下

7、垂、復視，眼瞼下垂斜視和復視。v肌無力特點：晨輕暮重波動性變化。活動后加重，休息后減輕為此病的主要病癥。v肌無力危象：累積呼吸肌表現為咳嗽無力和呼吸困難，需用呼吸肌輔助通氣，是本病致死的主要原因。Clinical classifications臨床分型臨床分型1成年型成年型Osserman分型分型分型分型比例（比例（）累及肌肉累及肌肉呼吸呼吸生活能否自理生活能否自理危象危象I型（單純眼肌型）15-20僅眼外肌不受累能無IIa型（輕度全身型）30眼、面、四肢肌肉不受累能無b型（中度全身型）25四肢、眼外肌，咀嚼肌吞咽肌不受累有一定困難無型（急性進展型）15延髓肌、軀干肌、呼吸肌受累，需氣管切開不

8、能有型（遲發重癥型）10以上所有肌群受累，需氣管切開不能有V型（肌萎縮型） 以上所有肌群受累，需氣管切開不能有v2兒童型：多數僅限于眼外肌受累麻木，交替出現眼瞼下垂。部分可自然緩解，少數累積全身骨骼。v3少年型：14-18歲起病，多為單純眼外肌麻木，部分伴吞咽困難及四肢無力。Myasthenia gravisMGDiagnosis輔助檢查v疲勞試驗Jolly試驗v新斯的明試驗v重復神經點電刺激vAChR-Ab滴度測定：特征性意義Myasthenia gravisMGTreatment 治療治療1、Drugs: 1AChE:溴吡斯的明 2糖皮質激素:潑尼松 3免疫抑制劑：硫唑嘌呤2、血漿置換法3

9、、靜注免疫球蛋白4、胸腺摘除術60歲以下和放射治療5、危象處理三種危象：1肌無力危象：注射新斯的明后病癥明顯好轉。2膽堿能危象：呼吸困難，常伴瞳孔縮小，腺體分泌增多。注射新斯的明病癥加重。3反拗危象：服AChE期間，因感染、分娩、手術等導致病人對藥物不起作用。注射新斯的明病癥不加重也不緩解。搶救處理：1氣管切開，呼吸肌輔助呼吸。2保持呼吸道通暢。3積極控制感染。4應用糖皮質激素。5支持療法。護理診斷與措施護理診斷與措施 nursing diagnosis nursing measuresP1、潛在并發癥：重癥肌無力危象、潛在并發癥：重癥肌無力危象v預防預防v1病情觀察：觀察呼吸、瞳孔、腺體分泌

10、是否增加；鼓勵病人深呼吸和咳嗽。病情觀察：觀察呼吸、瞳孔、腺體分泌是否增加；鼓勵病人深呼吸和咳嗽。v2防止誘因：感染、疲勞、外傷、過度緊張。防止誘因：感染、疲勞、外傷、過度緊張。v3備好搶救用物：搶救藥品如新斯的明和搶救器材如呼吸機等。備好搶救用物：搶救藥品如新斯的明和搶救器材如呼吸機等。v處理：處理：v1 肌無力危象發作時，臥床休息，保持鎮靜和安靜，保持室內空氣通暢和新穎，及時去除鼻腔及口腔內分泌物，保持肌無力危象發作時，臥床休息，保持鎮靜和安靜，保持室內空氣通暢和新穎，及時去除鼻腔及口腔內分泌物，保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開，輔助呼吸。呼吸道通暢，必要時行氣管切開，輔助呼吸。2遵醫囑用

11、藥：遵醫囑用藥：a.抗膽堿脂酶藥物：小劑量開場，嚴格控制劑量和時間，出現惡心、嘔吐、流涎等時，可用阿托平拮抗。抗膽堿脂酶藥物：小劑量開場，嚴格控制劑量和時間，出現惡心、嘔吐、流涎等時，可用阿托平拮抗。b.糖皮質激素：潑尼松，多從大劑量開場，嚴密觀察呼吸，有無消化道出血、骨質疏松、股骨頭糖皮質激素：潑尼松，多從大劑量開場，嚴密觀察呼吸，有無消化道出血、骨質疏松、股骨頭壞死，可采取抗潰瘍奧美拉唑、補鈣劑維壞死，可采取抗潰瘍奧美拉唑、補鈣劑維D鈣咀嚼片治療。鈣咀嚼片治療。C.免疫抑制劑：定期檢查血象和肝腎功，一旦出現白細胞血小板減少，應遵醫囑停藥，加強對病人保免疫抑制劑：定期檢查血象和肝腎功，一旦出

12、現白細胞血小板減少，應遵醫囑停藥，加強對病人保護性隔離。護性隔離。8月月5日日 O：在護理人員的護理下，病人住院期間未發生并發癥。：在護理人員的護理下，病人住院期間未發生并發癥。P2知識缺乏：缺乏疾病與治療相關的知識知識缺乏：缺乏疾病與治療相關的知識v1、評估病人文化程度，學習才能。、評估病人文化程度，學習才能。v2、耐心講解疾病的名稱，病情的現狀、進展及轉歸。、耐心講解疾病的名稱，病情的現狀、進展及轉歸。v3、講解與病人所用藥物相關知識，如名稱、用法、作用、副作用等。、講解與病人所用藥物相關知識，如名稱、用法、作用、副作用等。v4、鼓勵病人提出問題，耐心給予解答。、鼓勵病人提出問題，耐心給予

13、解答。v8月月3日日O:病人及家屬理解及掌握相關疾病知識。病人及家屬理解及掌握相關疾病知識。P3恐懼：與擔憂疾病的預后有關。恐懼：與擔憂疾病的預后有關。v1、疾病知識指導、疾病知識指導v2、心理護理、心理護理v8月月3日日 O:病人情緒穩定。病人情緒穩定。P4潛在并發癥：猝死潛在并發癥：猝死v1、病情觀察：觀察病人有無心前區疼痛發作、呼吸，面色、口唇有無發紺情況。、病情觀察：觀察病人有無心前區疼痛發作、呼吸，面色、口唇有無發紺情況。v2、緩解焦慮的情緒，防止感冒，防止過勞、飲食過飽。、緩解焦慮的情緒，防止感冒，防止過勞、飲食過飽。v3、遵醫囑用藥：、遵醫囑用藥：v 1阿司匹林腸溶片阿司匹林腸溶

14、片v作用：抑制血小板聚集，預防心絞痛和心肌梗死。作用：抑制血小板聚集，預防心絞痛和心肌梗死。v副作用：出血、溶血、造血功能障礙。副作用：出血、溶血、造血功能障礙。v2薄芝糖肽注射液薄芝糖肽注射液v作用：治療眩暈及植物神經功能紊亂，失眠等。作用：治療眩暈及植物神經功能紊亂，失眠等。v副作用：偶有發熱、皮疹。副作用：偶有發熱、皮疹。3紅花黃色素紅花黃色素 作用：活血通經、祛瘀止痛、降低膽固醇。用于冠心病穩定型勞累性心絞痛。作用：活血通經、祛瘀止痛、降低膽固醇。用于冠心病穩定型勞累性心絞痛。 副作用：少數患者發生頭暈、頭昏、頭脹痛、周身瘙癢、皮疹、牙齦出血。副作用：少數患者發生頭暈、頭昏、頭脹痛、周

15、身瘙癢、皮疹、牙齦出血。8月月5日日O患者住院期間未出現猝死。患者住院期間未出現猝死。 安康教育安康教育 Health education安康教育安康教育v1、飲食指導、飲食指導v1高蛋白、高維生素、高熱量、富含鉀、鈣的軟質或半流食如雞、鴨、魚、瘦肉、蛋類、豆制品及新穎蔬菜水果，高蛋白、高維生素、高熱量、富含鉀、鈣的軟質或半流食如雞、鴨、魚、瘦肉、蛋類、豆制品及新穎蔬菜水果，防止干硬或粗糙的食物。防止干硬或粗糙的食物。v2在服藥后進食前充分休息或服藥后在服藥后進食前充分休息或服藥后15-30min產生藥效時進食。產生藥效時進食。v3指導病人進食咀嚼中適當休息。指導病人進食咀嚼中適當休息。v4創造良好的進食環境。創造良好的進食環境。v5鼓勵病人少量慢咽，進食時間充分。鼓勵病人少量慢咽，進食時間充分。2、活動與休息、活動與休息1建立安康生活方式，保證充分的休息和充足的睡眠。建立安康生活方式，保證充分的休息和充足的睡眠。2根據季節、氣候增減衣服，盡量少去公共場所，預防受涼、呼吸道感染。根據季節、氣