1、醫療質量管理與持續改進記錄本室:醫療質量管理與持續改進記錄本填寫要求 :1、各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關 人員 3-5 人組成，本表由科主任負責填寫。2、至少每周一次組織醫療質量管理小組成員對科室醫療質量與安全 管理進行分析討論， 收集與本科室有關的問題， 反映問題。及時、 認真填寫科室醫療質量管理與持續改進情況。3、每月月底統計科室醫療工作完成情況，對本科室的醫療運行情況 進行分析和討論。對醫療質量存在的問題，提出改進措施，并在 下一次會議中對改進措施的效果進行評價。4、每月填寫科室醫療質量控制重點，年底總結、上報本科室的醫療 運行及持續性改進情況?？剖裔t療質量管

2、理小組成員及職責分工醫療質量管理小組成員名單組長： 成員：具體責任分工：1、結合專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥 物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。 責任人：2、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。 責任人：3、參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的醫 療工作完成情況。 做好每月的醫療工作總結和醫療質量管理、 持續改 進總結。責任人：4、組織全科醫護人員總結本科室的醫療運行情況，對醫療差錯、投 訴糾紛及醫療服務質量進行分析和討論， 發現缺陷， 針對所發現的制 度和流程上存在的問題， 提出改進措施， 并在下一次會議中對改進措

3、施的效果進行評價，不斷完善，以做到醫療質量的持續改進。 責任人：5、制定科室質量控制管理計劃和控制重點，根據醫務科、質控科醫 療質量檢查反饋情況制定整改措施，及時整改。責任人：科主任簽字:年度科室質量控制管理計劃日期:每月醫療質量控制重點一月份:二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份：十二月份：科主任簽字:日期:檢查日期檢杳人員住院檢 查內容醫療質量 存在冋題（姓名、 住院號、責任人等）改 進 措 施效 果 評 價質控員簽 字日期：科主任簽 字日期：J月份醫療工作總結門診人次出院人次開放床位床位使用率平均住院日床位周轉次數住院患者人均費用住院患者藥品費

4、用實際藥占比藥占比定額危重患者列數死亡患者列數搶救例數搶救成功例率甲級病案率成分輸血率三日確診率主要診斷與病理診斷符合率有無醫療糾紛發生醫療糾紛發生 的原因醫務科、質控科醫療質量檢查反饋:科室根據醫院醫療質量檢查情況制定整改措施:檢查日期20134 2013.4檢杳人員陳選年、孫愛軍住院檢 查內容檢查運行病歷醫療質量 存在冋題（姓名、 住院號、責任人等）嘉峪關市第二人民醫院病重（危、故）通知單有空項，主要是病重（危、 故）通知單無患者（委托人）簽名。這個問題存在于各個科室。改 進 措 施加強病歷規范書寫制度的學習。尤其是病重（危、故）通知單無患者 （委托人）簽名的學習。要認識到病重（危、故）通

5、知單無患者（委 托人）簽名的重要性。效 果 評 價通過學習，最近各科室都能認真執行，沒有發現病重（危、故）通知 單無患者（委托人）。質控員簽 字日期：2013.5.6科主任簽 字日期：2013.5.6門診人次出院人次開放床位床位使用率平均住院日床位周轉次數住院患者人均費用住院患者藥品費用實際藥占比藥占比定額危重患者列數死亡患者列數搶救例數搶救成功例率甲級病案率成分輸血率三日確診率主要診斷與病理診斷符合率有無醫療糾紛發生醫療糾紛發生 的原因醫務科、質控科醫療質量檢查反饋:科室根據醫院醫療質量檢查情況制定整改措施:檢查日期檢杳人員住院檢 查內容醫療質量 存在冋題（姓名、 住院號、責任人等）改 進

6、措 施效 果 評 價質控員簽 字日期：科主任簽 字日期：門診人次出院人次開放床位床位使用率平均住院日床位周轉次數住院患者人均費用住院患者藥品費用實際藥占比藥占比定額危重患者列數死亡患者列數搶救例數搶救成功例率甲級病案率成分輸血率三日確診率主要診斷與病理診斷符合率有無醫療糾紛發生醫療糾紛發生 的原因醫務科、質控科醫療質量檢查反饋:科室根據醫院醫療質量檢查情況制定整改措施:檢查日期檢杳人員住院檢 查內容醫療質量 存在冋題（姓名、 住院號、責任人等）改 進 措 施效 果 評 價質控員簽 字日期：科主任簽 字日期：門診人次出院人次開放床位床位使用率平均住院日床位周轉次數住院患者人均費用住院患者藥品費用

7、實際藥占比藥占比定額危重患者列數死亡患者列數搶救例數搶救成功例率甲級病案率成分輸血率三日確診率主要診斷與病理診斷符合率有無醫療糾紛發生醫療糾紛發生 的原因醫務科、質控科醫療質量檢查反饋:科室根據醫院醫療質量檢查情況制定整改措施:檢查日期檢杳人員住院檢 查內容醫療質量 存在冋題（姓名、 住院號、責任人等）改 進 措 施效 果 評 價質控員簽 字日期：科主任簽 字日期：門診人次出院人次開放床位床位使用率平均住院日床位周轉次數住院患者人均費用住院患者藥品費用實際藥占比藥占比定額危重患者列數死亡患者列數搶救例數搶救成功例率甲級病案率成分輸血率三日確診率主要診斷與病理診斷符合率有無醫療糾紛發生醫療糾紛發

8、生 的原因醫務科、質控科醫療質量檢查反饋:科室根據醫院醫療質量檢查情況制定整改措施:檢查日期檢杳人員住院檢 查內容醫療質量 存在冋題（姓名、 住院號、責任人等）改 進 措 施效 果 評 價質控員簽 字日期：科主任簽 字日期：門診人次出院人次開放床位床位使用率平均住院日床位周轉次數住院患者人均費用住院患者藥品費用實際藥占比藥占比定額危重患者列數死亡患者列數搶救例數搶救成功例率甲級病案率成分輸血率三日確診率主要診斷與病理診斷符合率有無醫療糾紛發生醫療糾紛發生 的原因醫務科、質控科醫療質量檢查反饋:科室根據醫院醫療質量檢查情況制定整改措施:檢查日期檢杳人員住院檢 查內容醫療質量 存在冋題（姓名、 住

9、院號、責任人等）改 進 措 施效 果 評 價質控員簽 字日期：科主任簽 字日期：門診人次出院人次開放床位床位使用率平均住院日床位周轉次數住院患者人均費用住院患者藥品費用實際藥占比藥占比定額危重患者列數死亡患者列數搶救例數搶救成功例率甲級病案率成分輸血率三日確診率主要診斷與病理診斷符合率有無醫療糾紛發生醫療糾紛發生 的原因醫務科、質控科醫療質量檢查反饋:科室根據醫院醫療質量檢查情況制定整改措施:檢查日期檢杳人員住院檢 查內容醫療質量 存在冋題（姓名、 住院號、責任人等）改 進 措 施效 果 評 價質控員簽 字日期：科主任簽 字日期：門診人次出院人次開放床位床位使用率平均住院日床位周轉次數住院患者

10、人均費用住院患者藥品費用實際藥占比藥占比定額危重患者列數死亡患者列數搶救例數搶救成功例率甲級病案率成分輸血率三日確診率主要診斷與病理診斷符合率有無醫療糾紛發生醫療糾紛發生 的原因醫務科、質控科醫療質量檢查反饋:科室根據醫院醫療質量檢查情況制定整改措施:檢查日期檢杳人員住院檢 查內容醫療質量 存在冋題（姓名、 住院號、責任人等）改 進 措 施效 果 評 價質控員簽 字日期：科主任簽 字日期：門診人次出院人次開放床位床位使用率平均住院日床位周轉次數住院患者人均費用住院患者藥品費用實際藥占比藥占比定額危重患者列數死亡患者列數搶救例數搶救成功例率甲級病案率成分輸血率三日確診率主要診斷與病理診斷符合率有

11、無醫療糾紛發生醫療糾紛發生 的原因醫務科、質控科醫療質量檢查反饋:科室根據醫院醫療質量檢查情況制定整改措施:檢查日期檢杳人員住院檢 查內容醫療質量 存在冋題（姓名、 住院號、責任人等）改 進 措 施效 果 評 價質控員簽 字日期：科主任簽 字日期：門診人次出院人次開放床位床位使用率平均住院日床位周轉次數住院患者人均費用住院患者藥品費用實際藥占比藥占比定額危重患者列數死亡患者列數搶救例數搶救成功例率甲級病案率成分輸血率三日確診率主要診斷與病理診斷符合率有無醫療糾紛發生醫療糾紛發生 的原因醫務科、質控科醫療質量檢查反饋:科室根據醫院醫療質量檢查情況制定整改措施:檢查日期檢杳人員住院檢 查內容醫療質量 存在冋題（姓名、 住院號、責任人等）改 進 措 施效 果 評 價質控員簽 字日期：科主任簽 字日期：11月份醫療工作總結門診人次出院人次開放床位床位使用率平均住院日床位周轉次數住院患者人均費用住院患者藥品費用實際藥占比藥占比定額危重患者列數死亡患者列數搶救例數搶救成功例率甲級病案率成分輸血率三日確診率主要診斷與病理診斷符合率有無醫療糾紛發生醫療糾紛發生 的原因醫務科、質控科醫療質量檢查反饋:科室根據醫院醫療質量檢查情況制定整改措施:檢查日期檢杳人員住院檢 查內容醫療質量 存在冋題（姓名、 住院號、責任人等）改 進 措 施效 果 評 價質控員簽 字日期：科主任簽 字日期：12_