1、基層醫院基藥重點抓好五項改革：重點抓好五項改革：一是加快推進根本醫療保障制度建立，一是加快推進根本醫療保障制度建立，二是初步建立國家根本藥物制度，二是初步建立國家根本藥物制度，三是健全基層醫療衛生效勞體系，三是健全基層醫療衛生效勞體系，四是促進根本公共衛生效勞逐步均等化，四是促進根本公共衛生效勞逐步均等化，五是推進公立醫院改革試點。五是推進公立醫院改革試點。? ?中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見革的意見? -? -年年初步建立國家根本藥物制度初步建立國家根本藥物制度: :建立國家根本藥物目錄遴選調整管理機制建立國家根本藥物目錄遴選調整管理機制初步

2、建立根本藥物供給保障體系初步建立根本藥物供給保障體系建立根本藥物優先選擇和合理使用制度建立根本藥物優先選擇和合理使用制度 我國的根本藥物目錄? ?國家根本藥物目錄國家根本藥物目錄?(?(基層醫療衛活力構裝備使用部分基層醫療衛活力構裝備使用部分)?()?(版版 205+102=307205+102=307 中藥飲片只規定不予支付費用的中藥飲片。中藥飲片只規定不予支付費用的中藥飲片。? ?國家根本藥物目錄國家根本藥物目錄? ?年版年版317+203=520317+203=520種種 于年于年5 5月月1 1日起施行。日起施行。 中藥飲片只規定不予支付費用的中藥飲片。中藥飲片只規定不予支付費用的中藥

3、飲片。新版目錄中化學藥品和生物制品數量與世界衛生組織新版目錄中化學藥品和生物制品數量與世界衛生組織現行推薦的根本藥物數量相近，并堅持中西藥并重。現行推薦的根本藥物數量相近，并堅持中西藥并重。政府舉辦的基層醫療衛活力構全部裝備和使用根本藥物，其他各類醫療機構也都必須按規定使用根本藥物 p促進患者在藥品領域的平等和可持續性獲得促進患者在藥品領域的平等和可持續性獲得p促使藥物的合理遴選：根本藥物品種少，品種促使藥物的合理遴選：根本藥物品種少，品種是按臨床途徑臨床診療指南遴選的，易于是按臨床途徑臨床診療指南遴選的，易于臨床選用臨床選用p有利于用藥的經濟性：根本藥物的遴選是按平有利于用藥的經濟性：根本藥

4、物的遴選是按平安、有效、經濟本錢安、有效、經濟本錢效益比的原那么效益比的原那么p有利于獲得正確的藥品信息：由于根本藥物品有利于獲得正確的藥品信息：由于根本藥物品種少，較易掌握藥品互相作用和其他用藥相關種少，較易掌握藥品互相作用和其他用藥相關的問題，藥品信息明確，不易受消費廠家促銷的問題，藥品信息明確，不易受消費廠家促銷的影響的影響根本藥物制度對合理用藥的作用根本藥物制度對合理用藥的作用一用藥觀念存在誤區二迷信吊液體。三給藥方案不合理四結合用藥不合理。五無明確適應癥用藥六 重復用藥七無視禁忌癥和不良反響基層醫療機構不合理用藥的主要表現 有的醫生用藥求新，用量求大，總認為新藥療效好，能用價廉的卻用

5、昂貴的，認為藥量與療效是成正比例關系，“用量越大，療效越高。這樣的觀點顯然是錯誤的。一般來說，藥物劑量增大，體內藥物濃度升高，藥理作用越強，但有一定的界限，超過一定的劑量，即可導致藥物中毒或致使病人死亡。 一用藥觀念存在誤區輸液大國的輸液大國的“吊瓶森林吊瓶森林二迷信吊液體某校學生集體打吊瓶某校學生集體打吊瓶 備戰高考備戰高考 靜滴具有起效快,血藥濃度易控制的優點,多用于危重患者和不適宜其他途經治療的患者.缺點是易破壞血管的完好性, 造成靜脈炎, 血栓形成及敗血癥等,并可出現藥物熱原反響,危害患者的身體安康。另外,靜滴也有一定的局限性,如慶大霉素靜滴達有效血藥濃度時間不如肌肉注射快,療效也不如

6、肌肉注射高. 藥物劑量直接關系到藥物在體內發揮藥效，劑量過小達不到一定的血藥濃度，起不到治療作用，抗菌藥還會使細菌產生耐藥性；劑量過大，不僅造成浪費還會給患者帶來嚴重的毒副作用.三給藥方案不合理三給藥方案不合理- - 藥物劑量不合理藥物劑量不合理 對于一些半衰期短的藥物應一日屢次給藥，而一些半衰期長的藥物和緩釋制劑那么應相應延長兩次給藥的時間間隔 。如注射用青霉素鈉，臨床習慣用800萬單位靜滴，每日一次，由于青霉素半衰期較短，在體內達不到恒定的濃度，應每日兩-三次給藥。如吡羅昔康炎痛喜康半衰期較長，每日兩次或三次會導致藥物蓄積，引起毒性反響，只需每日一次即可。三給藥方案不合理三給藥方案不合理-

7、給藥次數不合理給藥次數不合理三給藥方案不合理三給藥方案不合理-靜滴速度不合理靜滴速度不合理臨床應用時控制滴速的藥物 60滴/min 腸外營養藥物腸外營養藥物 氨基酸類、脂肪乳氨基酸類、脂肪乳 35403540滴滴/min/min 易刺激血管引起靜脈炎的藥物紅霉素、磷霉素、萬古易刺激血管引起靜脈炎的藥物紅霉素、磷霉素、萬古霉素、兩性霉素霉素、兩性霉素B B等。適宜滴速在等。適宜滴速在4040滴滴/min/min左右，以免左右，以免刺激周圍神經刺激周圍神經 調節水、電解質及酸堿平衡藥物氯化鉀調節水、電解質及酸堿平衡藥物氯化鉀0.75g/hr0.75g/hr。 鈉鹽、鎂、鈣速度控制在鈉鹽、鎂、鈣速度

8、控制在5050滴滴/min/min內。內。 多巴胺、間羥胺、異丙腎上腺素等血管活性藥物輸注時，應親密觀察病人血壓、心率、脈搏、四肢溫度及尿量等。根據病情變化，調整滴速，使血壓維持在正常程度。 內酰胺類抗生素為了進步療效，以充分發揮其繁殖期殺菌劑的優勢，可高濃度快速輸入，同時還可減少藥物的降解。 甘露醇在用于降低顱內壓時，需快速滴入使血漿形成高滲狀態，輸入速度可達250300滴/min但為讓患者有一適應過程，防止即刻過度刺激血管，在輸液開場的5 min內仍應保持一般輸液速度。 三給藥方案不合理三給藥方案不合理-靜滴速度不合理靜滴速度不合理臨床應用時控制滴速的藥物 例例1 1： 奧美拉唑參加奧美拉

9、唑參加 1010葡萄糖注射液中葡萄糖注射液中 前者偏堿性，后者偏酸性前者偏堿性，后者偏酸性 混合易析出紅色沉淀混合易析出紅色沉淀例例2 2：青霉素鈉參加：青霉素鈉參加5 5葡萄糖注射液中靜滴葡萄糖注射液中靜滴 青霉素含不穩定的青霉素含不穩定的-內酰胺環內酰胺環 葡萄糖是一種具有復原性的糖，葡萄糖是一種具有復原性的糖， 促進促進-內酰胺類抗生素水解內酰胺類抗生素水解三給藥方案不合理三給藥方案不合理-溶媒選擇不當溶媒選擇不當宜選擇宜選擇0.9%0.9%氯化鈉注射液為溶媒氯化鈉注射液為溶媒中藥注射劑溶媒選擇不當，可能出現PH、澄明度的變化或不溶性微粒超標等危害： 部分血管堵塞，產生靜脈炎和水腫、肉芽

10、腫、過敏反響、熱原樣反響等清開靈注射液的PH質控在6.87.5；5%葡萄糖注射液0.9%氯化鈉注射液后者中比在前者中微粒數明顯少.三給藥方案不合理三給藥方案不合理-溶媒選擇不當溶媒選擇不當 合并用藥的目的是進步療效，擴大治療范圍或減少不良反響，假如合并用藥不當，反而使藥效減弱，毒性增高或出現嚴重反響，甚至引起藥源性死亡四結合用藥不合理四結合用藥不合理五無明確適應癥用藥五無明確適應癥用藥無明確適應癥使用抗菌藥物無明確適應癥使用抗菌藥物無明確適應癥使用質子泵抑制劑：奧美拉唑、無明確適應癥使用質子泵抑制劑：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑蘭索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑無明確適應癥使用使用中藥

11、注射劑：無明確適應癥使用使用中藥注射劑：柴胡注射液丹參注射液脈絡寧注射液柴胡注射液丹參注射液脈絡寧注射液清開靈注射液參麥注射液生脈注射液清開靈注射液參麥注射液生脈注射液注射用血塞通、注射用血栓通注射用血塞通、注射用血栓通 不同商品名的同一種藥物同時使用；炎琥寧喜炎平 作用機制一樣的抗生素同時使用，如阿奇霉素片和克拉霉素膠囊合用 西咪替丁甲氰咪呱與胃舒平合用此類藥都屬于治療消化性潰瘍藥，胃舒平含有氫氧化鋁成分，可使西咪替丁的血藥濃度降低，影響療效。 維C銀翹片與速效傷風膠囊合用。都含有對乙酰氨基酚撲熱息痛成分，合用后劑量加大，容易引起惡心、嘔吐、出汗、腹瀉、肝臟損害。1六六 重復用藥重復用藥 只

12、注意藥物的藥理作用和用處,使一些有禁忌癥的藥物應用于特殊的人群,如將毒性大的藥物用于孕婦和兒童,造成嚴重的不良反響. 將喹諾酮類藥物用于12 歲以下的兒童和孕婦,可影響骨骼的生長發育,造成嚴重的藥源性疾病.七無視禁忌癥和不良反響七無視禁忌癥和不良反響 不合理用藥造成的危害 導致治療失敗，輕那么無效,重那么貽誤救治患者的時機,危及患者 的生命 造成醫藥資源的浪費國家體制和監國家體制和監管管基層用藥基層用藥不合理原因不合理原因患者患者醫師醫師知識缺乏知識缺乏衛生部、國家中醫藥管理局衛生部、國家中醫藥管理局 結合編寫結合編寫目的和意義目的和意義內容內容國家基本國家基本藥物處方集藥物處方集根據根據 “

13、 “國家基本藥國家基本藥物目錄物目錄” ” 編寫的指導編寫的指導性文件。主要用于指性文件。主要用于指導和規范基層醫務人導和規范基層醫務人員合理使用基本藥物員合理使用基本藥物治療基層常見病、多治療基層常見病、多發病，也可供其他醫發病，也可供其他醫療機構醫務人員使用療機構醫務人員使用時參考。時參考。建立實施國家基本藥建立實施國家基本藥物制度的重要技術指物制度的重要技術指南。南。幫助基層醫務人員了幫助基層醫務人員了解和形成科學規范的解和形成科學規范的用藥觀念，有效地服用藥觀念，有效地服務患者，同時引導廣務患者，同時引導廣大患者建立良好的用大患者建立良好的用藥習慣。藥習慣。各類基本藥物的各類基本藥物的

14、藥品名稱、藥理藥品名稱、藥理學、適應證、禁學、適應證、禁忌證、不良反應、忌證、不良反應、注意事項、藥物注意事項、藥物相互作用、用法相互作用、用法和用量、制劑和和用量、制劑和規格等信息。規格等信息。國家基本國家基本藥物臨床應藥物臨床應用指南用指南以基層常見病、以基層常見病、多發病為重點，多發病為重點，突出突出國家基本國家基本藥物目錄藥物目錄中收中收載的藥品對基層載的藥品對基層常見病多發病的常見病多發病的藥物治療。藥物治療。u三者嚴密結合，將常見疾病的診斷、治療、處理、用藥等標準化、標準化，使醫療機構特別是基層更準確、合理地對常見病進展診斷、治療，可以科學、合理地選擇根本藥物。? ?國家根本藥物目

15、錄國家根本藥物目錄? ? ?國家根本藥物處方集國家根本藥物處方集? ? ?國家根本藥物臨床應用指南國家根本藥物臨床應用指南? ?基層醫療機構基層醫療機構抗菌藥物的合理應用抗菌藥物的合理應用抗菌藥物治療抗菌藥物治療目的性治療目的性治療經歷性治療經歷性治療行經歷治療時，常選用行經歷治療時，常選用廣譜抗生素，應該覆蓋所廣譜抗生素，應該覆蓋所有可能的微生物。有可能的微生物。經歷性抗菌藥物治療經歷性抗菌藥物治療 不是憑個人經歷不是憑個人經歷不是單純的用藥習慣不是單純的用藥習慣更不是個人偏好更不是個人偏好在沒有獲得病原學在沒有獲得病原學診斷的情況下，根據某診斷的情況下，根據某類種疾病感染病原類種疾病感染病

16、原譜及其流行病學分布規譜及其流行病學分布規律以及臨床病情的嚴重律以及臨床病情的嚴重程度、患者的免疫狀態程度、患者的免疫狀態，感染所發生的區域，感染所發生的區域，結合當地細菌耐藥情況結合當地細菌耐藥情況、抗菌藥物的作用原理、抗菌藥物的作用原理及藥代動力學知識、臨及藥代動力學知識、臨床循征醫學證據等對患床循征醫學證據等對患者所進展的抗菌藥物治者所進展的抗菌藥物治療療熟悉不同部位感染的病原菌熟悉不同部位感染的病原菌掌握每一種抗菌藥物的特性掌握每一種抗菌藥物的特性抗感染經歷治療的根本原那么抗感染經歷治療的根本原那么 正確判斷感染的病原體正確判斷感染的病原體細菌、真菌、病毒？細菌、真菌、病毒？ 皮膚軟組

17、織金黃色葡萄球菌G+表皮葡萄球菌 G+腐生葡萄球菌G+熟悉不同部位感染的病原菌熟悉不同部位感染的病原菌腹腔尿道腹腔尿道大腸埃希菌大腸埃希菌G-G-變形桿菌屬變形桿菌屬G-G-克雷伯菌屬克雷伯菌屬G-G- 腸球菌腸球菌G+G+ 上呼吸道 金黃色葡菌球菌(腐生) G+ 肺炎鏈球菌G+ 流感嗜血桿菌G-下呼吸道下呼吸道肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌G-G-銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌G-G-腸桿菌屬腸桿菌屬G-G-沙雷菌屬沙雷菌屬G-G-熟悉不同部位感染的病原菌熟悉不同部位感染的病原菌掌握每一種抗菌藥物的特性 正確評價應用的抗菌藥物,理解所用抗菌藥物的 抗菌譜。 組織穿透性依賴于抗菌藥物的藥代動力學 脂溶性/

18、分子量/組織分布血運/炎癥 細胞內病原體 體內特殊生理屏障 耐藥性參考細菌流行病學資料/依靠當地資料抗菌藥物種類-內酰胺類抗生素氨基糖苷類四環素類大環內酯類林可霉素和克林霉素多肽類抗生素多肽類抗生素喹諾酮類藥物喹諾酮類藥物磺胺類磺胺類硝基咪唑類藥物硝基咪唑類藥物抗真菌類抗真菌類 包括 青霉素類 頭孢菌素類 非典型-內酰胺類一、一、-內酰胺類抗菌藥物內酰胺類抗菌藥物 一青霉素類： 窄譜青霉素、耐酸青霉素、耐酶青霉素類、廣譜青霉素類 基藥品種：青霉素、芐星青霉 氨芐西林、 哌拉西林、 阿莫西林 對G+菌敏感、對G-菌作用弱 主要用于金黃色葡萄球菌感染所致的心內膜炎、肺炎、肝膿腫、皮膚軟組織感染等，

19、亦可用于凝固酶陰性葡萄球菌表皮、腐生感染 變態反響多發，用前需做過敏試驗，包括口服用藥。(二)頭孢菌素類根據研發時間及藥理特點等分第1、2、3、4代 基藥品種: 唑啉、呋辛曲松他啶抗菌譜廣，不良反響少，與青霉素有穿插過敏可能 2-8原那么，對青霉素類過敏的，只有10%-20%的機率對頭孢類也過敏，假如對頭孢類過敏，那么對青霉素類的過敏率可達80%以上。從第一代到第三代，抗G+菌的作用活性逐漸減弱，抗G-菌的活性逐漸增強，對-內酰胺酶穩定性亦逐漸增強，腎毒性逐漸減弱。各代頭孢菌素特點G+G+菌菌G-G-菌菌銅綠銅綠腎毒腎毒性性酶穩定酶穩定一代一代+ + +二代二代+ +三代三代+ +/+/+四代

20、四代+ 所有頭孢菌素口服品種對腸球菌、綠膿桿菌、不動桿菌均無抗菌活性。頭孢氨芐、呋辛、克洛、克肟 變態反響是頭孢菌素中常見的不良反響，但明顯比青霉素所引起者為少，可表現為過敏性休克、支氣管哮喘、蕁麻疹、斑丘疹，可伴有發熱、嗜酸性粒細胞增多。 應用任何一種頭孢菌素，可由于抑制腸道菌群使維生素K合成減少，造成低凝血酶原血癥而有出血傾向。在老年病人、營養不良、不能經消化道進食者以及原有血液病患者應用時宜慎重，可予以維生素K預防。含有甲硫四氮唑側鏈的頭孢類藥物，如頭孢氨芐、唑林、美唑、米諾、孟多、克洛、曲松、頭孢哌酮等，使用這些藥物前后假設飲酒或接觸含酒精物質，會發生面部潮紅、眼結膜充血、視覺模糊、頭

21、頸部血管劇烈搏動、頭暈、惡心、嘔吐、口干、胸痛、心肌堵塞、急性心衰、呼吸困難、急性肝損傷，驚厥及死亡等，查體時可有血壓下降、心率加速及心電圖部分改變等“雙硫侖樣反響。這種反響一般發生在用藥與飲酒后10-30分鐘。系抑制乙醛脫氫酶，造成血中乙醛積聚的后果。雙硫侖樣反響發活力制乙醛乙醛乙醛乙醛脫氫脫氫酶酶乙醇脫氫酶乙醇肝臟乙酸枸椽酸循環水二氧化碳二氧化碳 頭孢哌酮致雙硫侖樣反響的報告最多、最敏感 其他可引起雙硫侖樣反響的藥：硝咪唑類藥物如甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮痢特靈、氯霉素、酮康唑、灰黃霉素、胰島素、磺脲類降糖藥如格列本脲-優降糖、格列齊特-達美康、華法令等 近1周內有飲酒史特別是12小時內有飲

22、酒史者,宜暫緩使用。 用藥期間及停藥后10天內防止飲酒及含酒精飲料如白酒、黃酒、啤酒、酒芯巧克力、藿香正氣水、氫化可的松注射液、用酒精進展皮膚消毒或擦洗降溫， 以免發生雙硫侖樣反響.三非典型-內酰胺類-碳青霉烯類主要品種：亞胺培南、美羅培南、比阿培南等抗菌譜最廣，抗菌活性最強。對大多數革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌及多重耐藥菌均有較強的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌、屎腸球菌等對本品耐藥。碳青霉烯類適應證主要用于多重耐藥的G-桿菌重癥感染及厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者病原未明的免疫缺陷患者中重癥感染的經歷治療美羅培南及帕尼培南要有指征用于敏感菌所致的中樞神經系統感染，亞胺培南可引起抽搐等中

23、樞神經系統不良反響，不能用于中樞神經系統感染基藥品種：慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素等對G-桿菌有強效，對厭氧菌無效慶大霉素耐藥率嚴重阿米卡星抗菌最廣，但抗菌活性較慶大弱，由于對多種氨基糖苷類滅活酶穩定，故對慶大、妥布耐藥的細菌有效鏈霉素對結核分枝桿菌有強效該類藥物具有明顯的抗菌后效應PAE該類藥物均有不同程度的腎、耳毒性及神經肌肉接頭的阻滯作用，腎毒性大多可逆，耳毒性通常不可逆主要用于治療需氧G-桿菌嚴重感染二、氨基糖苷類二、氨基糖苷類氨基糖苷類使用本卷須知小兒不宜用、老年及腎功減退者慎用該類藥物不宜作為一線藥應用該類藥物不宜無指征的部分應用堿性條件下抗菌作用強，毒性也增強與強利尿劑、一代頭孢菌

24、素聯用可加強腎毒性；與其他耳毒性藥等聯用可加強耳毒性；與肌肉松弛劑或具有此種作用的藥物如地西泮聯用可致神經肌肉接頭阻滯作用加強基藥品種：羅紅霉素、克拉霉素、阿齊霉素窄譜抗菌藥物，主要對G-球菌、G+球菌有抗菌活性；對非典型病原體，如支原體、衣原體、軍團菌有效；阿奇霉素對肺炎支原體的作用為本類中最強者,比紅霉素強10倍; 半衰期為大環內酯類最長的一個，為3548h; 具有明顯的PAE三、大環內酯類三、大環內酯類 基藥品種：諾氟沙星、環丙沙星、左氧氟沙星廣譜。對G- 桿菌有強大的抗菌活性，對銅綠假單胞菌有效，其中以環丙沙星對銅綠假單胞菌的抗菌活性最強；對G+菌、結核桿菌、布什桿菌、軍團菌也有活性；

25、臨床應用 泌尿生殖系統、呼吸系統、消化道感染 氧氟、左氧、環丙、作為治療耐藥結核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥 本類藥可作為成人傷寒沙門菌感染的首選藥四、喹諾酮類藥物四、喹諾酮類藥物 莫西沙星、吉米沙星及750mg/d劑量的左氧氟沙星 它們有強大的抗G+球菌和厭氧菌的活性，對不典型病原體有強大的抗菌作用，同時保持了其良好的抗G- 菌的活性，這些優良特性使其成為呼吸道感染的理想治療藥物，可作為社區獲得性呼吸道感染的首選藥物之一，故也稱為“呼吸喹諾酮類. 對CAP常見致病菌而言，呼吸喹諾酮類的抗菌譜和抗菌活性優于青霉素和大環內酯類；對非典型病原體而言，與大環內酯類相似、甚至還要優于大環內酯類

26、呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮類基藥品種：克林霉素氯潔霉素抗菌譜窄，僅限于G+菌和厭氧菌，最主要特點是對各類厭氧菌有強大抗菌作用，對厭氧菌的作用優于青霉素；對G-菌幾乎無效五、林可酰胺類五、林可酰胺類常用品種：萬古、去甲萬古、抗菌譜窄，對各種G+球菌與G+桿菌均有強大的抗菌作用，葡萄球菌包括MRSA、MRSE和腸球菌等多重耐藥陽性菌均對本品敏感具耳、腎毒性藥物滴注過快或濃度過高可以引起紅人綜合征臨床主要用于耐藥菌所致的嚴重感染、對青霉素過敏的嚴重G+菌感染、粒細胞缺乏癥高度疑心G+菌感染、困難梭菌引起的假膜性腸炎不宜作為預防用藥，以及MRSA帶菌者、粒細胞缺乏伴發熱患者的常規經歷用藥七、糖肽類抗生素七

27、、糖肽類抗生素常見品種：四環素、土霉素、多西環素基、米諾環素屬廣譜抗生素，因常見致病菌對本類耐藥率高，且本類藥物對骨骼、牙齒、肝、腎等臟器可引起較多不良反響，如今僅用于支原體、衣原體、立克次體及軍團菌感染，多西環素和米諾環素抗菌譜同四環素，但抗菌作用比四環素強5倍，米諾環素作用更強，對多數MRSA有效。八、四環素類八、四環素類 常用的有復方新諾明 多用于輕中度細菌感染和衣原體感染 是卡氏肺孢子蟲病的首選藥物 不良反響：皮疹、血液系統及肝臟毒性九、磺胺類九、磺胺類 基藥品種有甲硝唑、替硝唑、奧硝唑對G+ 、G-厭氧菌均有極強殺菌活性，對需氧菌或兼性需氧菌那么無效在抗厭氧菌感染方面，奧硝唑優于甲硝

28、唑和替硝唑甲硝唑及替硝唑有抑制乙醛脫氫酶作用，可出現雙硫侖反響奧硝唑為第3代硝基咪唑類衍生物，本品對乙醛脫氫酶無抑制作用不良反響:奧硝唑替硝唑甲硝唑十、硝基咪唑類十、硝基咪唑類不同的抗菌藥其分布特點不同，不同部位的感染應不同的抗菌藥其分布特點不同，不同部位的感染應選擇相應部位藥物濃度高的抗菌藥。選擇相應部位藥物濃度高的抗菌藥。 腦膜炎腦膜炎 青霉素青霉素G G、SDSD、第三代頭孢、第三代頭孢 骨骨 克林、磷霉素、氧氟、環丙克林、磷霉素、氧氟、環丙 前列腺前列腺 氟喹諾酮、紅霉素、氟喹諾酮、紅霉素、SMZSMZ、四環、四環 膽汁膽汁 大環內酯、林可、哌酮、曲松、大環內酯、林可、哌酮、曲松、 慶

29、大、氨芐、哌拉慶大、氨芐、哌拉類：類： “ “濃度依賴型抗生素濃度依賴型抗生素代表藥：氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素代表藥：氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素B B等等。一日劑量一次給予可到達很好的抗菌效果一日劑量一次給予可到達很好的抗菌效果( (重重癥感染者例外癥感染者例外) )。但因為氨基糖苷類、兩但因為氨基糖苷類、兩 性霉素性霉素B B藥物毒性與峰藥物毒性與峰值濃度相關，應監測血藥濃度，保證其平安性值濃度相關，應監測血藥濃度，保證其平安性根據抗菌活性及效應持續時間可將抗菌藥分為兩類根據抗菌活性及效應持續時間可將抗菌藥分為兩類類類“時間依賴型抗生素時間依賴型抗生素代表藥：大部分代表藥：大部分-

30、內酰胺類、部分大環內酯類內酰胺類、部分大環內酯類、林可霉素類等、林可霉素類等一日劑量分屢次給藥，才能維持較為穩定的血藥一日劑量分屢次給藥，才能維持較為穩定的血藥濃度，才能獲得最優化的療效，并且可降低細菌濃度，才能獲得最優化的療效，并且可降低細菌耐藥性耐藥性剖宮產術后頭孢唑啉剖宮產術后頭孢唑啉5g ivgtt qd ? 5g ivgtt qd ? 給藥途徑給藥途徑l輕癥感染應選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感輕癥感染應選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，病情染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，病情好轉應及早轉為口服給藥。好轉應及早轉為口服給藥。l抗菌藥物

31、的部分應用宜盡量防止：皮膚黏膜部分應抗菌藥物的部分應用宜盡量防止：皮膚黏膜部分應用抗菌藥物在感染部位不能到達有效濃度，反易引用抗菌藥物在感染部位不能到達有效濃度，反易引起過敏反響或導致耐藥菌產生，因此部分應用只限起過敏反響或導致耐藥菌產生，因此部分應用只限于少數情況。于少數情況。用藥一段時間內預用藥一段時間內預防特定菌防特定菌1 1、病毒性疾病普通感冒、病毒性疾病普通感冒、麻疹、水痘麻疹、水痘2 2、昏迷、休克、中毒、心衰、昏迷、休克、中毒、心衰、腫瘤、應用腎上腺皮質激素、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者等患者不宜常規預防用不宜常規預防用藥藥 抗菌藥物的預防性應用抗菌藥物的預防性應用內、兒科一般

32、不提倡預防性應用內、兒科一般不提倡預防性應用霍亂、鼠疫、腦流、結核、霍亂、鼠疫、腦流、結核、百日咳親密接觸者、進入瘧疾百日咳親密接觸者、進入瘧疾疫區者等高危人群疫區者等高危人群人體各部位的正常菌群人體各部位的正常菌群外科預防用藥外科預防用藥清潔清潔污染手術污染手術 污染手術污染手術清潔手術清潔手術針對性標準用藥針對性標準用藥 手術部位感手術部位感染或術后全染或術后全身感染身感染 針對切口感染針對切口感染 金葡菌選藥金葡菌選藥一般的清潔切口手術，如頭頸、軀干、四肢的一般的清潔切口手術，如頭頸、軀干、四肢的體表手術、腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除體表手術、腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術、乳腺纖維

33、腺瘤切除術、脂肪瘤等，一般不術、乳腺纖維腺瘤切除術、脂肪瘤等，一般不使用抗菌藥物，僅用于高危人群。使用抗菌藥物，僅用于高危人群。糖尿病控制不佳；糖尿病控制不佳；長期使用激素的病人；長期使用激素的病人；免疫缺陷或營養不良；免疫缺陷或營養不良；惡性腫瘤放、化療惡性腫瘤放、化療中；中；身體遠位存在感染病灶者；身體遠位存在感染病灶者；年齡年齡7070歲；歲；特殊肥胖的病人等。特殊肥胖的病人等。給藥方法、品種給藥方法、品種l承受清潔手術者承受清潔手術者 術前術前0.5Hr0.5Hr內給藥或內給藥或 麻醉開場麻醉開場給藥給藥; ;l手術時間超過手術時間超過3Hr3Hr或失血量大或失血量大, ,術中給予第術

34、中給予第2 2劑劑; ;手手術時間術時間2Hr,2Hr,給給1 1劑即可，總預防用藥時間不超過劑即可，總預防用藥時間不超過24Hr,24Hr,必要時延長必要時延長48Hr48Hrl用第一代頭孢菌素孢唑啉用第一代頭孢菌素孢唑啉1-2g 1-2g 或第二代頭孢菌素或第二代頭孢菌素頭孢呋辛頭孢呋辛1.5g ivgtt+100ml0.9%1.5g ivgtt+100ml0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液，半小時內靜滴完，半小時內靜滴完l不提倡口服用藥，不提倡用青霉素類不提倡口服用藥，不提倡用青霉素類基層醫療機構基層醫療機構糖皮質激素的合理應用糖皮質激素的合理應用 激素的藥理作用 1：抗炎作用增加血管張力

35、，降低血管通透性，拮抗組胺等炎性介質對血管的擴張作用，減輕部分充血，減少白細胞和體液的滲出。穩定溶媒體膜，減少因為溶酶體破裂而造成的組織蛋白酶和水解酶釋放減少組織分解和炎性介質釋放。 2：免疫抑制作用抑制B細胞向漿細胞的轉化，減少抗體的生成；抑制體液免疫，減少抗原抗體反響之后引起的攻擊性物質的釋放。 3：抗毒作用糖皮質激素雖然對細菌外毒素沒有任何作用，但有強大的抗細菌內毒素作用減少內源性熱源物質的釋放，有良好的退熱作用和對中毒病癥的極大改善作用。 4：抗休克作用這是抗炎免疫抑制和抗內毒素作用的綜合的結果，糖皮質激素可以抑制腎上腺素、去甲腎上腺素、加壓素、血管緊張素、5一HT等遞質的縮血管作用，

36、改善微循環其穩定溶酶體的作用可以有效減少心肌抑制因子的釋放從而維持正常的心輸出量和維持內臟的血液循環不受血管收縮的影響。 激素的不良反響 1：類皮質醇增多癥-庫欣綜合征 2：類固醇性糖尿病。 3：蛋白質代謝紊亂。 4：誘發或加重感染。 5：誘發或加重潰瘍病。 6：誘發精神病癥。 7：骨質疏松 激素的禁忌癥 1活動性胃，十二脂腸潰瘍 2新近胃腸吻合手術 3嚴重精神病史 4腎上腺皮質功能亢進 5能用抗感染藥物控制的病毒，細菌和真菌嚴重感染 6 6肥胖性糖尿病肥胖性糖尿病 7 7嚴重高血壓嚴重高血壓 8 8骨質疏松骨質疏松 9 9妊娠早期和產褥期妊娠早期和產褥期 1010角膜潰瘍、青光眼、角膜潰瘍、

37、青光眼、白內障白內障 1111慢性營養不良慢性營養不良合理使用激素的根本原那么 1：用藥目的明確 2：用藥指征明確 3：用藥劑量適宜 4：療程安排妥當 5：正確的減量與停藥 6：采取措施減少不良反響用藥目的明確 使用激素的目的是利用其抗炎，免疫抑制，抗毒和抗休克作用。 在不同的疾病中，應用激素的目的是不同： SARS,急性粟粒型肺結核，中毒性菌痢等急性重癥感染中，應用激素的目的是作為輔助治療手段，發揮抗炎和抗毒作用： 自身免疫性疾病，過敏性疾病及器官移植患者，應用激素的主要目的是抗炎和免疫抑制。 用藥指征明確 嚴禁無指征用藥，以免產生嚴重不良后果。 如類風濕性關節炎應用激素的指征為： 嚴重關節

38、外并發癥，如心包炎，胸膜炎，血管炎及虹膜睫狀體炎等; 常規治療無效用藥劑量適宜 在有明確用藥指征的前提下，激素劑量的選擇取決于疾病威脅生命或器官的危險程度，危險度越高，激素用量越大。療程安排妥當 治療目的不同，療程不同，原那么上時間越短越好。 正確的減量與停藥 停藥前應逐漸減量，不宜驟停，以免引起停藥反響和反跳現象。激素用量一般應遵循“先快后慢的原那么，如潑尼松沖擊治療可直接減至1mg/(kg.日)；初始劑量為60mg/日，可直接減至40mg/日，然后12周減小原劑量的10%或5mg，當劑量小于7.5mg/日前方可停藥。采取措施減少不良反響 盡可能小劑量，短療程使用激素，這是預防不良反響的最正

39、確方式。選擇適當的激素品種，服用時間等。 激素不合理使用的表現 1：用藥指征不明確或完全無指征用藥 2：無適應癥不恰當地采用“沖擊療法或超大劑量長療程使用激素 3：濫用于慢性疾病的治療 4.作為“退燒藥 5：用于預防輸液反響 6：作為改善胃腸功能的藥物使用 結合用藥與藥物互相作用結合用藥與藥物互相作用兩種或兩種以上的藥物合并或兩種或兩種以上的藥物合并或先后序貫使用時，所引起的藥先后序貫使用時，所引起的藥物作用和效應的變化。物作用和效應的變化。藥物互相作用藥物互相作用-結合用藥結合用藥- 是指為了到達治療目的而同時或相隔一定時間是指為了到達治療目的而同時或相隔一定時間內使用兩種或兩種以上的藥物。

40、內使用兩種或兩種以上的藥物。藥物互相作用結果藥物互相作用結果u增強療效增強療效u降低副作用降低副作用u減少耐藥性減少耐藥性u治療合并癥治療合并癥u降低藥物療效降低藥物療效u增強副作用或毒性增強副作用或毒性u治療作用過度增強治療作用過度增強有益的互相作用：有益的互相作用：不良的藥物互相作用：不良的藥物互相作用：藥物聯用品種數與不良反響的發生率呈正相關合并用藥數合并用藥數( (種種) )不良反應發生率不良反應發生率(%)(%)2-52-54%4%6-106-1020%20%11-1511-1528%28%16-2016-2054%54%7676 臨床期望獲得的藥物互相作用療效進步和/或毒性減輕-受

41、體阻滯劑+二氫吡啶類鈣拮抗劑，結合用于抗心絞痛、抗高血壓，前者可有效抑制后者因擴張血管所致的反射性興奮交感神經系統的副作用，協同增效。 -受體阻滯劑+硝酸酯類，結合治療心絞痛，前者可取消后者引起的反射性心率加快，而硝酸酯類那么可縮小普萘洛爾等引起的心室容積擴大。血管緊張素轉化酶抑制劑ACEI/二氫吡啶類鈣拮抗劑CCB +利尿劑，利尿劑可對抗舒張血管產生的水鈉潴留副作用，可增強療效、互相減少藥物用量。藥效學方面的互相作用藥效學方面的互相作用藥物作用于不同部位或受體藥物作用于不同部位或受體療效協同或相加療效協同或相加有機磷中毒有機磷中毒阿托品阿托品 + + 解磷定解磷定 阿托品為阿托品為M M受體

42、阻斷藥受體阻斷藥, , 能阻斷能阻斷M M受體受體, ,可迅速緩解可迅速緩解M M樣樣病癥病癥; ; 解磷定為膽堿酯酶復活藥解磷定為膽堿酯酶復活藥，它既可與游離的有機磷結合，它既可與游離的有機磷結合，又可使已被有機磷抑制的膽，又可使已被有機磷抑制的膽堿酯酶復活。堿酯酶復活。7878臨床復方制劑舉例基于結合用藥產生協同作用的結果 左旋多巴+外周多巴胺脫羧酶抑制劑美多巴：左旋多巴 +芐絲肼息寧：左旋多巴 +卡比多巴 -內酰胺類抗生素+ -內酰胺酶抑制劑 頭孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 阿莫西林/克拉維酸 亞胺培南+西司他丁 泰能v復方新諾明片：復方新諾明片：v磺胺甲惡唑（磺胺甲惡唑（SMZS

43、MZ） + +甲氧芐氨嘧啶（甲氧芐氨嘧啶（TMPTMP） SMZSMZ 二氫葉酸合成二氫葉酸合成 二氫葉酸二氫葉酸 四氫葉酸四氫葉酸 TMPTMP 雙重阻斷細菌雙重阻斷細菌的葉酸代謝，的葉酸代謝，抑制細菌生長抑制細菌生長不合理結合用藥重復用藥藥物配伍不當(包括配伍禁忌和溶媒選用不當)藥物間藥理作用互相拮抗加重毒副作用 患者，男，37歲，診斷為風濕性關節炎。處方醋酸強的松片 5mg30片，每次2片，每日3次，口服；雙氯芬酸鈉栓 50mg12粒，每次1粒，每日2次，塞入肛門；扶他林 15g1支，適量涂于患處，每日34次，外用。 分析 處方使用藥物通用名；雙氯芬酸鈉栓和扶他林的主要化學成分均為雙氯芬

44、酸，屬重復用藥。 不必使用不必使用 患者，男，66歲，高血壓并發心衰 用藥 地高辛0.125mg，口服，每日1次； 美托洛爾倍他樂克50mg，口服，每日兩次； 氫氯噻嗪片12.5mg，口服，每日兩次。 分析 受體阻滯劑的用法用量及禁忌癥；高血壓合并心衰患者的藥物選用。停美托洛爾為纈沙坦 80mg，口服，每日1次 男性患者，63歲，高血壓伴2型糖尿病。檢驗尿蛋白+。 處方硝苯地平緩釋片20mg，口服，每日兩次；卡托普利25mg，口服，每日3次； 纈沙坦80mg，口服，每日1次。 分析 鈣拮抗劑硝苯地平與ACEI類卡托普利合用可增強降壓效果；ACEI與ARB合用均作用于血管緊張素-醛固酮系統，雖可

45、使血壓進一步降低，但也可明顯增加不良反響事件如低血壓、高血鉀以及腎臟損害。 抗高血壓藥的配伍原那么 1、增加療效，減少不良反響。 2、小劑量結合原那么。 3、個體化原那么，包括用藥方案個體化和 不同病情個體化。 4、注意其他危險因素的控制，如吸煙、 血脂異常、糖尿病及肥胖等。抗高血壓藥物分類：利尿藥基氫氯噻嗪、吲達帕胺利尿藥基氫氯噻嗪、吲達帕胺鈣拮抗劑：二氫吡啶類鈣拮抗劑：二氫吡啶類(D-CCB)(D-CCB)基硝苯地平、尼群地基硝苯地平、尼群地平平 氨氯地平氨氯地平非二氫吡啶類基維拉帕米、地爾硫卓非二氫吡啶類基維拉帕米、地爾硫卓ACEI-ACEI-血管緊張素轉化酶抑制劑基卡托普利、依那血管緊

46、張素轉化酶抑制劑基卡托普利、依那普利普利ARB-ARB-血管緊張素血管緊張素受體阻斷藥：受體阻斷藥： 基纈沙坦基纈沙坦-受體阻滯劑基哌唑嗪、多沙唑嗪受體阻滯劑基哌唑嗪、多沙唑嗪-受體阻滯劑基普奈洛爾受體阻滯劑基普奈洛爾 美托洛爾美托洛爾 比索洛爾比索洛爾復方制劑和中成藥基復方利血平氨苯蝶啶復方制劑和中成藥基復方利血平氨苯蝶啶腎上腺腎上腺素受體素受體阻斷藥阻斷藥利尿劑+ACEI(普利類)或ARB沙坦類；利尿劑與受體阻滯劑洛爾類和/ 或a受體阻滯劑合用；利尿劑+D-CCB地平類；抗高血壓藥配伍的常用方案抗高血壓藥配伍的常用方案 以利尿劑為根底的結合用藥 以以CCBCCB為根底的結合用藥為根底的結合

47、用藥D- CCBD- CCB地平類地平類+ACEI+ACEI普利類普利類D-CCB D-CCB 地平類地平類 +a+a受受體阻滯劑體阻滯劑D-CCB D-CCB 地平類地平類 + +非非二氫吡啶類二氫吡啶類CCBCCB合用合用D-CCB D-CCB 地平類地平類 +受體阻滯劑洛爾類受體阻滯劑洛爾類其他常用的配伍抗高血壓藥配伍的常用方案抗高血壓藥配伍的常用方案 腎上腺素受體阻斷藥腎上腺素受體阻斷藥+ +利尿劑利尿劑 保鉀利尿劑保鉀利尿劑( (氨苯蝶啶、螺內酯氨苯蝶啶、螺內酯)+)+排鉀利尿劑氫排鉀利尿劑氫氯噻嗪的合用氯噻嗪的合用 硝酸酯類與硝酸酯類與ARB ARB 、CCBCCB、利尿劑合用、利

48、尿劑合用合用無效的組合ACEI (普利類) +受體阻滯劑洛爾類ACEI (普利類) +ARB 沙坦類禁用的組合禁用的組合 受體阻滯劑洛爾類受體阻滯劑洛爾類 + +非二氫吡啶類鈣拮抗劑非二氫吡啶類鈣拮抗劑維拉帕米維拉帕米 兩種抑制中樞的復方降壓兩種抑制中樞的復方降壓藥制劑藥制劑 女性患者，因雙膝關節疼痛1周入院。既往有高血壓病史，目前血壓160/100mmHg。診斷為風濕性關節炎，高血壓。 用藥 卡托普利25mg，口服，每天3次， 布洛芬緩釋膠囊300mg，口服，每日兩次。治療1天后，患者剛有所緩解的血壓出現反彈，控制不好。 分析 非甾體抗炎藥布洛芬通過抑制前列腺素的合成發揮治療作用，ACEI類

49、藥物通過促進前列腺素的合成與釋放發揮降壓作用，二者聯用可互相拮抗。 停用卡托普利，改為硝苯停用卡托普利，改為硝苯地平緩釋片地平緩釋片 20mg20mg，口服，口服，每日，每日2 2次次患者，男，14歲，腹痛用藥：溴丙胺太林片15mg 口服，疼痛時服多潘立酮片10mg 口服，一日三次【藥物互相作用】溴丙胺太林【藥物互相作用】溴丙胺太林-本品與甲氧氯普胺、多本品與甲氧氯普胺、多潘立酮不能同用。潘立酮不能同用。 多潘立酮多潘立酮-溴丙胺太林、山莨菪堿、顛茄片等會溴丙胺太林、山莨菪堿、顛茄片等會減弱本品的作用，不宜與本品同服。減弱本品的作用，不宜與本品同服。藥理作用拮抗藥理作用拮抗 溴丙胺太林選擇性地緩解胃腸道平滑肌痙攣，作用強溴丙胺太林選擇性地緩解胃腸道平滑肌痙攣，作用強而持久而持久 多潘立酮為胃腸促動