1、-海口市婦幼保健院2018 年度醫(yī)療質(zhì)量管理PDCA 項(xiàng)目實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量是衡量醫(yī)院人員素質(zhì)、設(shè)備條件、技術(shù)水平、管理水平和醫(yī)療保健服務(wù)效果的主要指標(biāo)。一切工作都必須從提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量出發(fā)，故建立完善、協(xié)調(diào)的質(zhì)量管理體系，并確保其有效運(yùn)行。而質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行的關(guān)鍵在于對(duì)質(zhì)量管理體系的有效控制、維護(hù)和持續(xù)改進(jìn)。但一直以來我院醫(yī)療質(zhì)量管理在持續(xù)改進(jìn)上存在嚴(yán)重不足，無法用科學(xué)的方法證明持續(xù)改進(jìn)的效果，更無法對(duì)持續(xù)改進(jìn)效果進(jìn)行追蹤及管理。為切實(shí)加強(qiáng)我院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，故醫(yī)院決定在全院范圍內(nèi)開展PDCA 項(xiàng)目活動(dòng)。特制定本方案。一

2、、 PDCA 項(xiàng)目開展的目的和意義1、為充分發(fā)揮醫(yī)院各級(jí)人員的潛能和智慧、充分調(diào)動(dòng)各級(jí)人員的工作積極性、積極參于醫(yī)院質(zhì)量管理工作、為醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)獻(xiàn)謀獻(xiàn)策，提高員工的質(zhì)量意識(shí)，使醫(yī)院質(zhì)量文化的核心價(jià)值得到有效傳遞，從而提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平及全員質(zhì)量意識(shí)，進(jìn)一步推進(jìn)我院創(chuàng)“三甲”工作穩(wěn)步進(jìn)行。1-2、應(yīng)用 PDCA 循環(huán)方法進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理是三級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則中明確要求的。其是對(duì)存在問題進(jìn)行整改、追蹤及持續(xù)改進(jìn)的有效評(píng)估方法。細(xì)則中明確要求各科要提供具體案例。因此，開展PDCA 項(xiàng)目已刻不容緩。3 、各參加科室均應(yīng)成立 PDCA 質(zhì)控小組，小組成員負(fù)責(zé)協(xié)助科主任開展科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理工

3、作，質(zhì)量管理是小組成員學(xué)習(xí)和實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值的重要途徑 , 也是實(shí)現(xiàn)人人參與質(zhì)量管理，提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力的一個(gè)有效途徑，其最終目的是使醫(yī)院上下管理融為一體、 質(zhì)管和諧， 使質(zhì)量管理活動(dòng)由點(diǎn)到面，提升全體員工解決問題的能力。二、 PDCA 項(xiàng)目參加科室各臨床科室、兒保、婦保及醫(yī)技科室（以下簡稱各科室）三、 PDCA 小組架構(gòu)和工作職能為使各科室 PDCA 項(xiàng)目持續(xù)有效的開展下去，讓質(zhì)量改進(jìn)成為醫(yī)院各級(jí)人員日常工作的常態(tài)，各科室均應(yīng)針對(duì)自身存在問題及本科醫(yī)療實(shí)際提出相應(yīng)項(xiàng)目，并修訂科內(nèi)PDCA 小組的管理架構(gòu)，并規(guī)定其工作職能、制定管理辦法，使PDCA小組日常開展活動(dòng)有專門的制度保障和激勵(lì)保障。四、活動(dòng)時(shí)

4、間及步驟2017 年10 月10日至 2018 年5月31日（一）動(dòng)員部署階段（2017 年 10 月 2017 年 12 月）制定活動(dòng)方案，印發(fā)相關(guān)文件，定時(shí)召開工作部署會(huì)議2-對(duì)工作內(nèi)容進(jìn)行部署。各職能部門及各科室要各負(fù)其責(zé)，層層開展、層層部署、層層落實(shí)，制定各自 PDCA 課題，并提交醫(yī)務(wù)科備案。（二）活動(dòng)實(shí)施階段（2018 年 1 月 2018 年 5 月）嚴(yán)格按照各自的項(xiàng)目內(nèi)容調(diào)查摸底，廣泛征求意見，結(jié)合實(shí)際制定活動(dòng)實(shí)施細(xì)則，保證活動(dòng)有序開展。（三）總結(jié)、評(píng)估階段（2018 年 5 月 2018 年 6 月）按照活動(dòng)要求，認(rèn)真查找項(xiàng)目實(shí)施中存在的問題和不足，通過召開座談會(huì)等方式，暢通

5、渠道，切實(shí)解決突出問題。醫(yī)務(wù)科將對(duì)項(xiàng)目實(shí)施成果進(jìn)行評(píng)價(jià)和驗(yàn)收，對(duì)于活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問題，要逐項(xiàng)進(jìn)行重點(diǎn)整改，制訂切實(shí)可行的措施。年終對(duì)各科項(xiàng)目組織比賽及對(duì)優(yōu)秀項(xiàng)目進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。五、項(xiàng)目實(shí)施流程1、各科選定將實(shí)施的PDCA 課題題目并于2017 年 12 月15 日前提交醫(yī)務(wù)科備案；2、醫(yī)務(wù)科于2017 年 12 月 30 日前組織領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)各科項(xiàng)目可行性進(jìn)行審批，并提出修改建議；3、各科成立各自的項(xiàng)目小組；4、通過審批的項(xiàng)目應(yīng)按時(shí)進(jìn)入實(shí)施；5、醫(yī)務(wù)科對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行跟蹤、指導(dǎo)；6、各科 PDCA 小組向院領(lǐng)導(dǎo)反饋意見；7、各科于2018 年 5 月 31 日前將已結(jié)題的課題資料提3-交醫(yī)務(wù)科備審；8、醫(yī)務(wù)科

6、組織專家小組對(duì)項(xiàng)目實(shí)施成果進(jìn)行評(píng)價(jià)和驗(yàn)收；9 、對(duì)各科項(xiàng)目組織比賽及對(duì)優(yōu)秀項(xiàng)目進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。六、活動(dòng)要求( 一 ) 、提高思想認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)各科室要高度重視、統(tǒng)一思想，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)活動(dòng)的組織領(lǐng)導(dǎo)，健全領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制，要廣泛動(dòng)員，積極參與，形成合力。各科室 PDCA 小組成員要緊密聯(lián)系， 密切配合， 進(jìn)一步明確責(zé)任，細(xì)化分工，狠抓落實(shí)。共同將課題保質(zhì)、保量地完成好，真正將 PDCA活動(dòng)融入到科室醫(yī)療質(zhì)控之中。（二）、完善機(jī)制，強(qiáng)化考核PDCA 項(xiàng)目是一個(gè)涉及面很廣的系統(tǒng)工程， 各科室要按照醫(yī)院方案的總體要求和統(tǒng)一部署， 迅速組織力量， 結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真制定具體實(shí)施方案，做到目標(biāo)明確，措施有力，操作性強(qiáng)。

7、各責(zé)任科室要組建一把手負(fù)總責(zé)的責(zé)任制，做好任務(wù)細(xì)化分解工作。成立督查小組，加強(qiáng)對(duì)工作的督促檢查，定期通報(bào)實(shí)事檢查進(jìn)展情況，確保計(jì)劃順利實(shí)施。（三）、廣泛發(fā)動(dòng)，營造氛圍要把鼓勵(lì)大家參與作為進(jìn)一步加強(qiáng)PDCA項(xiàng)目落實(shí)的重要手段，積極采取多種宣傳舉措， 努力營造良好的實(shí)施氛圍。及時(shí)總結(jié)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道先進(jìn)典型，廣泛動(dòng)員全院各方面的4-力量參與監(jiān)督的良好氛圍。七、罰則根據(jù)獎(jiǎng)罰條例（ 2013 修訂版）第九條、三、對(duì)上級(jí)的指示、工作部署以及院黨委、院班子聯(lián)席會(huì)議形成的決定、意見和安排，科主任執(zhí)行不力或不執(zhí)行者給予以下處罰：（一）執(zhí)行不力者：1 、由于執(zhí)行不力導(dǎo)致不能按時(shí)按量完成任務(wù)者，給予警告；2、經(jīng)警告仍未按時(shí)整改者，給予300 元罰款；3、如再不按時(shí)整改或執(zhí)行者，則按不執(zhí)行者條例處理。（二）拒不執(zhí)行