1、深圳市社保操作指南醫(yī)療保險(xiǎn)篇社保1.社保日常基本操作規(guī)范2.養(yǎng)老保險(xiǎn)3.醫(yī)療保險(xiǎn)4.失業(yè)保險(xiǎn)5.工傷保險(xiǎn)6.生育保險(xiǎn)社保社保日常基本操作規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)定義概述： 是一種為喪失勞動(dòng)能力，暫時(shí)失去勞動(dòng)崗位或者因健康原因造成損失的人口提供收入或者補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)和經(jīng)濟(jì)制度。 社會(huì)保險(xiǎn)的主要項(xiàng)目： 養(yǎng)老保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)，失業(yè)保險(xiǎn)，工傷保險(xiǎn)，生育保險(xiǎn)。 醫(yī)療保險(xiǎn)含義： 為解決勞動(dòng)者疾病和非因工負(fù)傷，喪失勞動(dòng)能力后的治療費(fèi)用及服務(wù)，給予物質(zhì)幫助的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。分為單位繳納和個(gè)人繳納。醫(yī)療保險(xiǎn)深圳基本醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)繳費(fèi)及對(duì)應(yīng)待遇分設(shè)一檔，二檔，三檔三種形式基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人連續(xù)參保滿(mǎn)一年，在同一醫(yī)療保險(xiǎn)年度

2、內(nèi)個(gè)人自付的門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過(guò)部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付70%，參保人年滿(mǎn)70周歲以上的支付80%。醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下方式支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇： （一）參保人醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，有市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店按協(xié)議約定結(jié)算；（二）參保人醫(yī)療費(fèi)用屬于個(gè)人賬戶(hù)支付范圍的，又本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店從參保人的個(gè)人賬戶(hù)中扣劃：個(gè)人賬戶(hù)不足直飛的，應(yīng)當(dāng)由參保人現(xiàn)金支付；（三）參保人醫(yī)療費(fèi)用使用家庭成員個(gè)人賬戶(hù)支付的，

3、由本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從其提供的家庭成員個(gè)人賬戶(hù)中華口;（四）在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人先行支付后向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按本辦法的規(guī)定予以審核，符合條件的予以支付。門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付：基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人個(gè)人賬戶(hù)用于支付參保人門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用，地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店憑本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開(kāi)具的處方購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)藥品的費(fèi)用，個(gè)人賬戶(hù)不足支付的部分由個(gè)人自付基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔，三檔參保人在本市選定社康中心發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定處理：（一）屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中甲類(lèi)和一類(lèi)藥品的，分別由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付；（二

4、）屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)單項(xiàng)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料的，由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金支付90%，但最高支付金額不超過(guò)120元。 注：社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)支付給每一位基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔，三檔參保人的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，總額最高不得超過(guò)1000元。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病認(rèn)定：深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在正常參保的情況下，有下列情形之一的，可申請(qǐng)辦理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病認(rèn)定：慢性腎功能衰竭門(mén)診透析；列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的器官移植后門(mén)診用抗排斥藥；惡性腫瘤門(mén)診化療，介入治療，放療或核素治療；血友病，再生障礙性貧血，地中海貧血專(zhuān)科門(mén)診治療，顱內(nèi)聯(lián)系腫瘤專(zhuān)科門(mén)診治療。參保人申請(qǐng)享受門(mén)診大病待遇的，應(yīng)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委

5、托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，憑大病診斷證明和大病門(mén)診病歷在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。參保人連續(xù)參保滿(mǎn)36個(gè)月的，自其申請(qǐng)之日起享受大病門(mén)診待遇；連續(xù)參保未滿(mǎn)36個(gè)月的，自市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)之日起享受大病門(mén)診待遇。享受大病門(mén)診待遇的參保人發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例支付：（一）連續(xù)參保時(shí)間未滿(mǎn)12個(gè)月的，支付比例為60%（二）連續(xù)參保時(shí)間滿(mǎn)12個(gè)月未滿(mǎn)36個(gè)月的，支付比例為70%（三）連續(xù)參保時(shí)間滿(mǎn)36個(gè)月的，支付比例為90%。住院基本醫(yī)療費(fèi)用支付： 參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，未超過(guò)起付線的由參保

6、人支付；超過(guò)起付線的部分，分別由醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。 參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用起付線以上部分，按以下規(guī)定支付：（一）參保人已在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇及按11.5%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)得，支付比例為95%；（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人按8%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的機(jī)基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人未在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的，支付比例為90%；（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人按規(guī)定在市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院，市外醫(yī)院就醫(yī)的，支付比例分別為85%，80%，75%，70%。因工外出，出差在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按就診醫(yī)院的住

7、院支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。深戶(hù)異地備案（以購(gòu)買(mǎi)深圳當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)為例條件條件1.1.深戶(hù)在職參保人長(zhǎng)期在市外（不含港澳臺(tái)地區(qū)）工作或居住深戶(hù)在職參保人長(zhǎng)期在市外（不含港澳臺(tái)地區(qū)）工作或居住的的2.2.達(dá)到法定退休年齡的參保人常住內(nèi)地。達(dá)到法定退休年齡的參保人常住內(nèi)地。3.3.本市直通車(chē)企業(yè)參保人長(zhǎng)期派駐國(guó)內(nèi)（不含港澳臺(tái)地區(qū)）其本市直通車(chē)企業(yè)參保人長(zhǎng)期派駐國(guó)內(nèi)（不含港澳臺(tái)地區(qū)）其他城市工作。他城市工作。申請(qǐng)材料1.申請(qǐng)人屬于已辦理參保手續(xù)，足額繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用后次月的 1日起享受本辦法規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員；2.參保單位，參保人未足額繳交或中斷繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自未足額繳交或中斷繳交的次月1日起，參

8、保人停診享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療保存待遇的申請(qǐng)人，可繼續(xù)使用其個(gè)人賬戶(hù)余額；3.參保人經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診市外非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的住院費(fèi)用的。（注：參保人經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診我市市外定點(diǎn)醫(yī)院 就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，科使其社會(huì)保障卡直接醫(yī)保記賬。）4.參保人應(yīng)在一樓費(fèi)用發(fā)生之日（住院從出院日12個(gè)內(nèi)辦理，逾期不予受理。參保人在本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，有下列情形之一的，可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院機(jī)構(gòu)就醫(yī)：（一）.所屬病種屬于市社保保險(xiǎn)行政部門(mén)公布的轉(zhuǎn)診疾病種類(lèi)；（二）.經(jīng)本市市屬三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院檢查或者仍未能確診的疑難病癥；（三）.屬于本市市屬三級(jí)醫(yī)院或市內(nèi)專(zhuān)科醫(yī)院目前無(wú)設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。符合參保人轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，按照以下程序辦理：1.填寫(xiě)市外轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表；2.收診醫(yī)院主診醫(yī)生或科主任出