1、A.1食品經(jīng)營許可申請書 NO： 食品經(jīng)營許可申請書名 稱：申請日期：敬 告1、申請人應當了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應承擔的義務。2、申請人應當如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3、提交的申請材料、證件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件應當使用A4紙。5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內(nèi)容。填 報 說 明1. 名稱應當與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。2. 填寫

2、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，與登記注冊要求一致。3. 本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負責人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資企業(yè)的投資人；分支機構(gòu)的負責人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務合伙人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4. 申請人應選擇主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營項目、經(jīng)營類別，并在中打。5 本申請書內(nèi)所稱食品安全專業(yè)技術(shù)人員是從事食品質(zhì)量檢驗或食品安全檢查等工作的負責人員，由企業(yè)根據(jù)經(jīng)營需要自行確定；食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負責人。6. 人員職務包括董事長兼總經(jīng)理、董事兼總經(jīng)理、執(zhí)行董事兼總經(jīng)理、董事長、副董事長、董事、執(zhí)行董事、總經(jīng)

3、理、副總經(jīng)理、經(jīng)理、負責人、其他人員。7. 身份證件類別包括中華人民共和國居民身份證、外國（或地區(qū)）護照、其他有效身份證件。8. 統(tǒng)一社會信用代碼（身份證號碼）應與營業(yè)執(zhí)照標注的社會信用代碼內(nèi)容保持一致，經(jīng)營者為個體工商戶的，則填寫經(jīng)營者有效身份證號碼。申請人在按規(guī)定取得社會信用代碼之前，可暫時填寫組織機構(gòu)代碼。附申報資料資料名稱1.營業(yè)執(zhí)照；2.法定代表人（負責人）的身份證明（復印件）；3.符合相關(guān)規(guī)定的食品安全管理人員培訓證明資料；4.從業(yè)人員健康體檢合格證明；5.經(jīng)營場所和布局、加工流程、設(shè)施設(shè)備等示意圖及說明；6.保證食品安全的管理制度；7.生活飲用水安全的證明材料；8.設(shè)置專職食品安

4、全管理崗位及人員的證明資料；9.委托代理人的身份證復印件及委托書；10.其他資料：食品經(jīng)營許可申請表名 稱*經(jīng)濟性質(zhì)統(tǒng)一社會信用代碼（身份證號碼）*住所* 省(區(qū)、市) 市(地、區(qū)) 縣 街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn) 門牌號經(jīng)營場所* 省(區(qū)、市) 市(地、區(qū)) 縣 街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn) 門牌號倉庫地址 省(區(qū)、市) 市(地、區(qū)) 縣 街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn) 門牌號實體門店是 否倉庫類型自有 租賃法定代表人（負責人)*聯(lián)系電話移動手機固定電話申請副本數(shù)量份應體檢人數(shù)職工人數(shù)經(jīng)營面積E-mail郵政編碼主體業(yè)態(tài)1. 食品銷售經(jīng)營者食品銷售經(jīng)營者（批發(fā)）食品銷售經(jīng)營者（零售）2. 餐飲服務經(jīng)營者 餐飲服務經(jīng)營者（連鎖）餐飲服務經(jīng)營者（非

5、連鎖）3. 單位食堂高等院校食堂 中等職業(yè)院校食堂 高中食堂初中食堂 小學食堂 托幼機構(gòu)食堂 特殊學校食堂機關(guān)事業(yè)單位食堂 建筑工地食堂 企業(yè)食堂養(yǎng)老機構(gòu)食堂備注：1.是否同時通過網(wǎng)絡經(jīng)營 是 否；2.是否申請主體建立中央廚房 是 否；3.是否申請主體申請集體用餐配送 是 否；4.是否有自動售貨設(shè)備 是 否；經(jīng)營類別餐飲服務特大型餐館 大型餐館 中型餐館小型餐館 小飯店 食堂 快餐店 飲品店 小吃店中央廚房 集體用餐配送 鮮奶吧食品銷售批發(fā)經(jīng)營者：一級代理 其他商場超市：單體店 連鎖店含統(tǒng)一配送 連鎖店不含統(tǒng)一配送食品店保健食品兼營（藥品）批發(fā)經(jīng)營者：一級代理 其他保健食品兼營（藥品）零售店：

6、單體店 連鎖店不含統(tǒng)一配送 連鎖店含統(tǒng)一配送保健食品兼營（其他）批發(fā)經(jīng)營者：一級代理 其他保健食品兼營（其他）零售店：單體店 連鎖店含統(tǒng)一配送 連鎖店不含統(tǒng)一配送經(jīng)營項目1.預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售2.預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3.散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售4.散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售5.特殊醫(yī)學用途配方食品6.嬰幼兒配方乳品7.其他嬰幼兒配方食品8.保健食品銷售9.其他類食品銷售10.熱食類食品制售11.冷食類食品制售12.生食類食品制售13.糕點類食品制售14.自制飲品制售15. 其他類食品制售本單位（本人）承諾申請食品經(jīng)營許可證所提交材料真實有效。謹此對真實性

7、承擔責任。申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 *注：1 名稱填寫請參照第二頁填報說明第1項；2 經(jīng)營場所填寫請參照第二頁填報說明第2項；3 統(tǒng)一社會信用代碼（身份證號碼）填寫請參照第二頁填報說明第8項；4 法定代表人（負責人)請參照第二頁填報說明第3項；法定代表人（負責人）情況登記表姓 名性別民族戶籍登記住址身份證件類別*號碼職務*聯(lián)系電話固定電話移動電話（身份證件復印件粘貼處）負責人簽字： 年 月 日備注：食品經(jīng)營單位負責人應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。負責人承諾（聲明）： 本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責的主管人員和

8、食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）： 年 月 日 *注：5 負責人范圍請參照第二頁填報說明第2項；6 職務填寫請參照第二頁填報說明第6項；7 身份證件類別請參照第二頁填報說明第7項。食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類*姓名性別民族戶籍登記住址身份證件職務*類別*及號碼號碼備注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)

9、鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務）許可證的情形。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。 簽字（蓋章）：年月日 *注：1 人員分類從以下選項選擇一項填寫：食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員、從業(yè)人員、其他。2 職務填寫請參照第二頁填報說明第6項；3 身份證件類別請參照第二頁填報說明第7項。食品安全設(shè)施設(shè)備登記表序號名稱數(shù)量位置備注食品安全設(shè)施設(shè)備：保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。 申請人（簽名）： 法定代表人（負責人或業(yè)主）（簽字）： 年 月 日指定（委托）書茲指定（委托） （代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理 （名稱）的食品經(jīng)營許可申請相關(guān)手續(xù)。*委托事項及權(quán)限：1、同意不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2、 同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細注明）：指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年月 日指定代表或委托代理人*簽字：指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話（指定代表或委托