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文檔簡介
1、A.1食品經(jīng)營許可申請書 NO: 食品經(jīng)營許可申請書名 稱:申請日期:敬 告1、申請人應當了解相關(guān)的法律、法規(guī),并確知其享有的權(quán)利和應承擔的義務。2、申請人應當如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況,并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3、提交的申請材料、證件應當是原件,如需提交復印件的,應當在復印件上注明與原件一致,并由申請人或者指定代表(委托代理人)簽字(蓋章)。4、提交的申請材料、證件應當使用A4紙。5、填寫申請書應當字跡工整,使用鋼筆或簽字筆(藍色或者黑色)。6、在申請許可過程中,申請人應當認真閱讀申請書的內(nèi)容。填 報 說 明1. 名稱應當與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。2. 填寫
2、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置,明確到門牌號、房間號,與登記注冊要求一致。3. 本申請書內(nèi)所稱法定代表人(負責人)包括:企業(yè)法人的法定代表人;個人獨資企業(yè)的投資人;分支機構(gòu)的負責人;合伙企業(yè)的執(zhí)行事務合伙人(委派代表);個體工商戶業(yè)主;農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4. 申請人應選擇主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營項目、經(jīng)營類別,并在中打。5 本申請書內(nèi)所稱食品安全專業(yè)技術(shù)人員是從事食品質(zhì)量檢驗或食品安全檢查等工作的負責人員,由企業(yè)根據(jù)經(jīng)營需要自行確定;食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負責人。6. 人員職務包括董事長兼總經(jīng)理、董事兼總經(jīng)理、執(zhí)行董事兼總經(jīng)理、董事長、副董事長、董事、執(zhí)行董事、總經(jīng)
3、理、副總經(jīng)理、經(jīng)理、負責人、其他人員。7. 身份證件類別包括中華人民共和國居民身份證、外國(或地區(qū))護照、其他有效身份證件。8. 統(tǒng)一社會信用代碼(身份證號碼)應與營業(yè)執(zhí)照標注的社會信用代碼內(nèi)容保持一致,經(jīng)營者為個體工商戶的,則填寫經(jīng)營者有效身份證號碼。申請人在按規(guī)定取得社會信用代碼之前,可暫時填寫組織機構(gòu)代碼。附申報資料資料名稱1.營業(yè)執(zhí)照;2.法定代表人(負責人)的身份證明(復印件);3.符合相關(guān)規(guī)定的食品安全管理人員培訓證明資料;4.從業(yè)人員健康體檢合格證明;5.經(jīng)營場所和布局、加工流程、設(shè)施設(shè)備等示意圖及說明;6.保證食品安全的管理制度;7.生活飲用水安全的證明材料;8.設(shè)置專職食品安
4、全管理崗位及人員的證明資料;9.委托代理人的身份證復印件及委托書;10.其他資料:食品經(jīng)營許可申請表名 稱*經(jīng)濟性質(zhì)統(tǒng)一社會信用代碼(身份證號碼)*住所* 省(區(qū)、市) 市(地、區(qū)) 縣 街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn) 門牌號經(jīng)營場所* 省(區(qū)、市) 市(地、區(qū)) 縣 街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn) 門牌號倉庫地址 省(區(qū)、市) 市(地、區(qū)) 縣 街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn) 門牌號實體門店是 否倉庫類型自有 租賃法定代表人(負責人)*聯(lián)系電話移動手機固定電話申請副本數(shù)量份應體檢人數(shù)職工人數(shù)經(jīng)營面積E-mail郵政編碼主體業(yè)態(tài)1. 食品銷售經(jīng)營者食品銷售經(jīng)營者(批發(fā))食品銷售經(jīng)營者(零售)2. 餐飲服務經(jīng)營者 餐飲服務經(jīng)營者(連鎖)餐飲服務經(jīng)營者(非
5、連鎖)3. 單位食堂高等院校食堂 中等職業(yè)院校食堂 高中食堂初中食堂 小學食堂 托幼機構(gòu)食堂 特殊學校食堂機關(guān)事業(yè)單位食堂 建筑工地食堂 企業(yè)食堂養(yǎng)老機構(gòu)食堂備注:1.是否同時通過網(wǎng)絡經(jīng)營 是 否;2.是否申請主體建立中央廚房 是 否;3.是否申請主體申請集體用餐配送 是 否;4.是否有自動售貨設(shè)備 是 否;經(jīng)營類別餐飲服務特大型餐館 大型餐館 中型餐館小型餐館 小飯店 食堂 快餐店 飲品店 小吃店中央廚房 集體用餐配送 鮮奶吧食品銷售批發(fā)經(jīng)營者:一級代理 其他商場超市:單體店 連鎖店含統(tǒng)一配送 連鎖店不含統(tǒng)一配送食品店保健食品兼營(藥品)批發(fā)經(jīng)營者:一級代理 其他保健食品兼營(藥品)零售店:
6、單體店 連鎖店不含統(tǒng)一配送 連鎖店含統(tǒng)一配送保健食品兼營(其他)批發(fā)經(jīng)營者:一級代理 其他保健食品兼營(其他)零售店:單體店 連鎖店含統(tǒng)一配送 連鎖店不含統(tǒng)一配送經(jīng)營項目1.預包裝食品(含冷藏冷凍食品)銷售2.預包裝食品(不含冷藏冷凍食品)銷售3.散裝食品(含冷藏冷凍食品)銷售4.散裝食品(不含冷藏冷凍食品)銷售5.特殊醫(yī)學用途配方食品6.嬰幼兒配方乳品7.其他嬰幼兒配方食品8.保健食品銷售9.其他類食品銷售10.熱食類食品制售11.冷食類食品制售12.生食類食品制售13.糕點類食品制售14.自制飲品制售15. 其他類食品制售本單位(本人)承諾申請食品經(jīng)營許可證所提交材料真實有效。謹此對真實性
7、承擔責任。申請人簽字(蓋章): 指定代表或委托代理人簽字: 年 月 日 年 月 日 *注:1 名稱填寫請參照第二頁填報說明第1項;2 經(jīng)營場所填寫請參照第二頁填報說明第2項;3 統(tǒng)一社會信用代碼(身份證號碼)填寫請參照第二頁填報說明第8項;4 法定代表人(負責人)請參照第二頁填報說明第3項;法定代表人(負責人)情況登記表姓 名性別民族戶籍登記住址身份證件類別*號碼職務*聯(lián)系電話固定電話移動電話(身份證件復印件粘貼處)負責人簽字: 年 月 日備注:食品經(jīng)營單位負責人應當履行以下承諾(聲明),并簽字加蓋單位公章。負責人承諾(聲明): 本人向許可機關(guān)鄭重聲明:過去五年內(nèi),本人擔任直接負責的主管人員和
8、食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位,不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務)許可證的情形。同時,本單位將嚴格遵守食品安全法的規(guī)定。謹此承諾,本表所填內(nèi)容不含虛假成份,現(xiàn)親筆簽字(蓋章)確認。簽字(蓋章): 年 月 日 *注:5 負責人范圍請參照第二頁填報說明第2項;6 職務填寫請參照第二頁填報說明第6項;7 身份證件類別請參照第二頁填報說明第7項。食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類*姓名性別民族戶籍登記住址身份證件職務*類別*及號碼號碼備注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾(聲明),并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾(聲明):本人向許可機關(guān)
9、鄭重聲明:過去五年內(nèi),本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位,不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務)許可證的情形。謹此承諾,本表所填內(nèi)容不含虛假成份,現(xiàn)親筆簽字(蓋章)確認。 簽字(蓋章):年月日 *注:1 人員分類從以下選項選擇一項填寫:食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員、從業(yè)人員、其他。2 職務填寫請參照第二頁填報說明第6項;3 身份證件類別請參照第二頁填報說明第7項。食品安全設(shè)施設(shè)備登記表序號名稱數(shù)量位置備注食品安全設(shè)施設(shè)備:保證申明申請人保證:本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處,本人(單位)愿負相應的法律責任,并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。 申請人(簽名): 法定代表人(負責人或業(yè)主)(簽字): 年 月 日指定(委托)書茲指定(委托) (代表或代理人姓名)向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理 (名稱)的食品經(jīng)營許可申請相關(guān)手續(xù)。*委托事項及權(quán)限:1、同意不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見;2、 同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤;3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤;4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書;5、其他委托事項及權(quán)限(請詳細注明):指定或者委托的期限:自 年 月 日至 年月 日指定代表或委托代理人*簽字:指定代表或委托代理人聯(lián)系方式:固定電話移動電話(指定代表或委托
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