1、病例分析病例摘要男，58 歲。因主訴“發現血壓高 12年，間斷下肢水腫 6 年，再發加重半年”就診?；?者 12 年前發現血壓增高，不正規服用降壓藥， 6 年前發現雙下肢水腫，在某縣醫院查尿常 規示尿蛋白， 按“慢性腎炎”治療無效。 2 年前患“腦梗塞”在某縣醫院住院治療1 個月，偏癱、不全失語恢復正常， 仍按慢性腎炎給與“腎炎四味片”、 小劑量激素 （強的松 30mg/d） 及雷公藤等治療。半年前水腫加重，尿蛋白。體格檢查：T：36.8 ， P：82 次/分，R：22次/分， BP：160/100mmHg，心率： 82次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。雙 下肢輕度可凹性水腫。尿常規

2、：尿蛋白2， 24小時尿蛋白定量 1.65g ，紅細胞 13/HP，血常規： Hb110g/L,RBC3.61012/L ， WBC8.1109/L ，N 0.69 ，L 0.29 ，E 0.02 ， 血 BUN8.8mmol/L。診斷高血壓病 2 級（極高危組）伴腎損害診斷依據1. 有原發性高血壓病史，病程 5 年，程度 150/100mmHg；2. 有持續性蛋白尿；3. 有視網膜動脈硬化或動脈硬化性視網膜病變；4. 腎活檢符合良性小動脈硬化， 其硬化程度與小球、 小管、間質的缺血纖維化病變程度一致；5. 除外原發腎小球疾病和其他繼發腎臟疾病 下一步需作檢查1. 眼底檢查。2. 有條件者可行

3、腎穿刺活檢。主要鑒別診斷慢性腎小球腎炎：慢性腎炎繼發高血壓尿異常在先，高血壓在后， 尿蛋白較多（ ），腦血管意外少見，腎性貧血相對重，病程進展較快，與本例不符。治療措施1. 有效控制系統性高血壓 去除誘因：戒煙酒、避免精神緊張和情緒激動、控制鈉鹽攝入，糾正異常脂質血癥。 合理應用降壓藥物： 選擇既能降壓又不損害腎臟的抗高血壓藥物， 如鈣離子拮抗劑、 血管 緊張素轉換酶抑制劑（ ACEI）、血管緊張素（ A）受體拮抗劑和 受體阻滯劑，或幾類藥 物聯合應用，使血壓控制到靶目標值（ 125-130 80-85mmHg）。2. 抑制腎組織纖維化硬化，延緩腎功能不全進展 ACEI：可減輕腎小球內高壓、高

4、灌和高濾“三高”現象，保護殘存腎單位。常用藥物：福 辛普利和苯那普利等。ARB：作用類似 ACEI，常用藥物：氯沙坦等。病例分析二病例摘要男性， 61 歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月。五年前，因 登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約 1 小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動 即感氣短、 胸悶， 夜間時有憋醒， 無心前區痛。 曾在當地診斷為 心律不整 ，服藥療效不好。 一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹 加重而來院。既往二十余年前發現高血壓（170/100mmHg）未經任何治療，八年前有陣發心悸、氣短發作；無結核、肝炎病

5、史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙 40 年，不飲酒。查體： T37.1 ， P72 次/ 分， R20次/ 分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發 紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅音， 心界兩側擴大，心律不整，心率92 次 / 分，心前區可聞 /6 級收縮期吹風樣雜音；腹軟，肝肋下 2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征（ +），脾未及，移動濁音（ - ），腸鳴音減弱；雙下 肢明顯可凹性水腫?；灒貉Ｒ?Hb129g/L ， WBC6.7109/L ， 尿蛋白（） ，比重 1.016 ，鏡檢（ - ），BUN： 7.0mmol/L ，

6、 Cr ： 113umol/L ， 肝功能 ALT 56u/L ， TBIL ：19.6umol/L.診斷1. 高血壓性心臟病 心房纖顫，心功能 IV 級2. 高血壓病期（ 2級，極高危險組）3. 肺部感染 診斷依據1. 高血壓性性心臟?。?高血壓病史長，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能平臥） ；右 心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫） ；心臟向兩側擴大， 心律不整，心率 脈率。2. 高血壓病期（2級，極高危險組） 二十余年血壓高（170/100mmHg）；現在 Bp160/100mmHg； 心功能 IV 級。3. 肺部感染：咳嗽，發燒，一側肺有細小濕羅音。 進一

7、步檢查1. 心電圖、超聲心動圖。2. X 線胸片，必要時胸部 CT。3. 腹部 B超。4. 血 A/G， 血 K+，Na+，Cl- 。 鑒別診斷1. 冠心病2. 擴張性心肌病3. 風濕性心臟病二尖瓣關閉不全 治療原則1. 病因治療：合理應用降血壓藥。2. 心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥。3. 對癥治療：控制感染等。病例分析三病例摘要男性， 60 歲，心前區痛一周，加重二天。一周前開始在騎車上坡時感心前區痛，并向左 肩放射，經休息可緩解， 二天來走路快時亦有類似情況發作， 每次持續 3-5 分鐘， 含硝酸甘 油迅速緩解，為診治來診，發病以來進食好，二便正常，睡眠可，體重無明顯變化。既往有

8、高血壓病史 5 年，血壓 150-180/90-100mmHg ，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/ 天，其父有高血壓病史。查體： T36.5 ， P84次/ 分， R18次/ 分， Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表淋 巴結未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率 84次/ 分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平 軟，肝脾未觸及，下肢不腫。診斷1. 冠心病：不穩定性心絞痛（初發勞力型）心功能級2. 高血壓病期（ 3級，極高危險組）診斷依據1. 冠心?。?典型心絞痛發作， 既往無心絞痛史， 在一個月內新出現的由體力活動所誘發的心 絞痛，休息和用藥后能緩解 查體：心界不大，心

9、律齊，無心力衰竭表現。2. 高血壓病期（ 3級，極高危險組）血壓達到 3 級，高血壓標準（收縮壓 180 mmH）g 而未發現其他引起高血壓的原因，有心絞痛。進一步檢查1. 心絞痛時描記心電圖或作 Holter 。2. 病情穩定后，病程大于 1 個月可作核素運動心肌顯像。3. 化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜。4. 眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影。鑒別診斷1. 急性心肌梗死2. 反流性食管炎3. 心肌炎、心包炎4. 夾層動脈瘤治療原則1. 休息，低鹽低脂飲食，心電監護。2. 藥物治療：抗血小板聚集、擴冠、調脂、營養心肌、ACEI/ARB、 B受體阻滯劑等藥。3. 疼痛仍犯時行抗凝治療

10、，必要時 PCI 治療。病例分析四病例摘要男性， 65 歲，持續心前區痛 4 小時。 4 小時前即午飯后突感心前區痛，伴左肩臂酸脹， 自含硝酸甘油 1 片未見好轉，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6 年，最高血壓 160/100mmHg，未規律治療， 糖尿病病史 5 年，一直口服降糖藥物治療， 無藥物過敏史， 吸煙 10 年，每日 20 支左右，不飲酒。查體： T37， P100次/ 分， R24次/ 分， Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，口唇稍發紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100 次/ 分，律齊，心尖部 /6 級收縮期吹風樣

11、雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細小濕羅音，腹平軟， 肝脾未及，雙下肢不腫。化驗： Hb134g/L， WBC9.6109/L ， 分類：中性分葉粒 72%，淋巴 26%，單核 2%，plt 250109/L ， 尿蛋白微量，尿糖（ +），尿酮體（ - ），鏡檢（ -） 診斷1. 冠心病 急性心肌梗死 急性左心衰竭。2. 高血壓病期（ 1級，極高危險組）3. 2 型糖尿病 診斷依據1. 老年男性，持續心絞痛 4 小時不緩解，口服硝酸甘油無效。2. 有急性左心衰表現：憋氣、半臥位，口唇稍發紺，兩肺底細小濕羅音。3. 高血壓病期（ 1級、極高危險組） ，有糖尿病和吸煙等冠心病危險因素。 進一步檢查1.

12、 心電圖、心肌酶譜。2. 床旁胸片、超聲心動圖。3. 血糖、血脂、血電解質、肝腎功能、血氣分析。 鑒別診斷1. 心絞痛2. 高血壓心臟病3. 夾層動脈瘤治療原則1. 心電監護和一般治療：包括吸氧等。2. 治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶） 、利尿劑、血管擴張劑。3. 溶栓和抗凝治療。4. 糖尿病治療可加用胰島素。5. 高血壓暫不處理，注意觀察。病例分析五病例摘要男性， 55 歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐 2 小時?；颊哂?2 小時前搬重物時突然 感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔 吐過兩次，為胃內容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無

13、藥物過敏史，吸煙 20 余年，每天 1 包查體： T36.8 ， P100 次/ 分， R20次/ 分， BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無 皮疹和紫紺，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率 100 次/ 分，有期前收縮 5-6 次/ 分，心尖部有 S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不 腫。 心電圖示： STV1-5升高， QRSV1-5呈 Qr型， T波倒置和室性早搏。診斷冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收縮 心功能 Killip 級 診斷依據1. 典型心絞痛而持續 2 小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險因素） 。2. 心

14、電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮。3. 查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4。進一步檢查1. 繼續心電圖檢查，觀察其動態變化。2. 化驗心肌酶譜。3. 凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療。4. 化驗血脂、血糖、腎功。5. 恢復期作運動核素心肌顯像、心血池、 Holter 、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀 動脈造影與介入性治療。鑒別診斷1. 夾層動脈瘤2. 心絞痛3. 急性心包炎治療原則1. 絕對臥床休息 3-5 天，持續心電監護，低脂半流食，保持大便通暢。2. 溶栓治療：發病 6 小時內，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或 t-PA 溶 栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，

15、口服阿期匹林。3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因。4. 有條件和必要時行介入治療。病例分析六病例摘要女性， 58 歲。漸進性勞累后呼吸困難 6 年，加重伴雙下肢浮腫 1 個月。患者 6 年前， 在一次登樓梯時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1 小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、 胸悶，夜間時有憋醒， 無心前區痛。 曾在當地診斷為“心律失常、 房顫”， 服藥療效不好。 1 個月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面 及雙下肢浮腫， 腹脹加重而來院。 既往二十余年前發現高血壓 (170/100mmHg)未經任何治療， 8

16、年前有陣發心悸、氣短發作；無結核、肝病和腎病史，無長期咳嗽，咳痰史，吸煙 40 年， 不飲酒。查體： T 37.1 ，P 92 次/ 分，R 20 次/分，BP 160/96mmHg。神清合作，半臥位，口唇 輕度發紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清音，左肺可聞及細 濕啰音，心界向兩側擴大，心律不整，心率92 次/ 分，心前區可聞 /6 級收縮期吹風樣雜音；腹軟，肝肋下 2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征 ( ) ，脾未及，移動性濁音 (-) ，腸鳴音 減弱；雙下肢明顯凹陷性水腫。 輔助檢查： 血常規 Hb l29g/L ，WBC6 .7 109/L ，尿蛋白 ()， 比重 1.016 ，鏡檢(-) ，BUN7 .0mmol/L ，Cr 113umol/L ，肝功能 ALT 56u/L ，TBIL 19.6umol/L 。 診斷1. 高血壓性心臟?。盒呐K擴大，心房纖顫，心功能 IV 級2. 高血壓病 2 級(極高危險組 )3. 肺部感染 診斷依據1. 高血壓性心臟病：高血壓病史長，未治療；心功不全表現；心臟向兩側擴大，心律不整。2. 高血壓病期：二十余年高血壓病史(170/10