1、徐州市危險(xiǎn)廢物經(jīng)營許可證申請(qǐng)書 申請(qǐng)單位名稱 (章) 申請(qǐng)經(jīng)營廢物的類別 經(jīng)營方式 申請(qǐng)數(shù)量(噸/年) 填報(bào)日期 首次申請(qǐng) ；重新申請(qǐng) ；換證徐州市環(huán)境保護(hù)局制 填 寫 說 明1、 申請(qǐng)書除最后一頁（核查綜合意見、省環(huán)保廳審批意見部分）外均由申請(qǐng)單位填寫，填寫時(shí)除簽名以外均要求打印。2、 申請(qǐng)書填寫內(nèi)容應(yīng)與所附證明材料一致，否則視為材料不完整。3、 申請(qǐng)書各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)按實(shí)際情況填寫。尚未實(shí)現(xiàn)的，按計(jì)劃內(nèi)容填寫，并逐項(xiàng)注明“計(jì)劃”字樣。4、 經(jīng)營方式分為收集、貯存、處置三大類，其中處置包括焚燒、填埋、化學(xué)處置、物理處置及其它方法。5、 危險(xiǎn)廢物的危險(xiǎn)特性是指傳染性、爆炸性、易燃性、腐蝕性、浸出毒性

2、、急性毒性等特性。6、 申請(qǐng)書一式八份，如內(nèi)容填寫不下，可自行附頁。申請(qǐng)者聲明本申請(qǐng)書及有關(guān)附帶資料是完整的和真實(shí)的。我代表申請(qǐng)單位鄭重承諾：遵守危險(xiǎn)廢物經(jīng)營許可證管理辦法中對(duì)危險(xiǎn)廢物經(jīng)營單位的各項(xiàng)規(guī)定，履行相關(guān)義務(wù)。 法人代表簽字： 申請(qǐng)單位名稱經(jīng)濟(jì)性質(zhì)注冊地址企業(yè)代碼經(jīng)營場所地址固定資產(chǎn)總值注冊資金法人代表成立時(shí)間單位總?cè)藬?shù)占地面積建筑面積電 話傳 真電子郵箱郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系人 /手機(jī)單位主要負(fù)責(zé)人姓 名性 別年 齡職 務(wù)職 稱文化程度專 業(yè)本專業(yè)工作年限工作崗位單位主要技術(shù)人員申請(qǐng)經(jīng)營廢物情況廢 物 名 稱類別編號(hào)主要化學(xué)成分危險(xiǎn)特性經(jīng) 營 數(shù)量（噸/年）經(jīng)營方式主要經(jīng)營設(shè)施及設(shè)備名

3、稱規(guī)格型號(hào)設(shè)計(jì)能力(噸/年)數(shù)量生產(chǎn)廠家/產(chǎn)地投運(yùn)日期使用場所/用途廢物的包裝、收集1、 廢物包裝形式2、 包裝容器數(shù)量3、廢物收集工具、設(shè)施廢物的運(yùn)輸1、 廢物運(yùn)輸方式2、現(xiàn)有運(yùn)輸工具數(shù)量和資質(zhì)（或租用運(yùn)輸工具的來源、數(shù)量、資質(zhì)）3、廢物運(yùn)輸時(shí)的應(yīng)急方案和工具廢物的貯存/暫存1、 廢物貯存/暫存方式2、 廢物貯存場所情況簡述廢物的預(yù)處理1、 廢物預(yù)處理工藝2、廢物預(yù)處理設(shè)施、設(shè)備廢物處置工藝及設(shè)備、設(shè)施1、廢物處置工藝2、廢物處置設(shè)備、設(shè)施污染防治措施及防治效果1、污染物產(chǎn)生情況2、污染防治設(shè)施及工作原理3、污染防治效果（監(jiān)測數(shù)據(jù)） 預(yù)防和處理污染事故和其它突發(fā)性事件的方案和資金保障計(jì)劃1、 廢物分析的主要儀器、設(shè)備及分析項(xiàng)目2、 安全、保衛(wèi)措施3、 內(nèi)部檢查監(jiān)督管理措施4、 人員培訓(xùn)及持證上崗情況5、 意外突發(fā)事故應(yīng)急措施6、 環(huán)境監(jiān)測措施7、 發(fā)生意外突發(fā)事件，消除污染的資金保障措施周邊環(huán)境簡述