1、n甲真菌病的病原真菌、與甲癬的區別n三類病原真菌所致甲病與臨床的聯系n治療原則n治療方法、藥物選擇（一）定義 病原真菌引起的甲板和甲下組織的感染性疾病 。 其中由皮膚癬菌所致的感染稱為甲癬(tinea unguium)。（二）病原菌n皮膚癬菌n酵母菌n霉菌 （三） 流行病學 占所有皮膚癬菌病的30% 占所有甲病的18%40%男女比例：1.3 年齡越大發病率越高（四）發病學發病率：2%12% 英國2.71% 荷蘭、美國7%10% 國內各地報道不一（五）危險因素n外因n內因外因n潮濕環境：運動員、軍人、礦工等n外傷內因n代謝、免疫、內分泌疾病n遺傳n周圍循環障礙（六）病原菌構成比n正常人群n特殊人

2、群正常人群8590%甲真菌病是由皮膚癬菌引起510%是由酵母菌（念珠菌）引起5%是由霉菌引起也可發生混合感染皮膚癬菌最多見 產生角蛋白酶，侵襲含角蛋白豐富的甲板 常引起遠端側緣甲下型 先單個甲，后發展為多個n酵母菌和霉菌多繼發于甲水化和外傷酵母侵犯甲的數目不定，霉菌常為單個甲累念珠菌引起著常合并有甲溝炎、幾乎總是指甲 （七）臨床表現遠端側位甲下型 DLSO白色表淺型 SWO近端甲下型 PSO甲板內型 EO全營養不良型 TDO遠端側位甲下型最多見多有皮膚癬菌引起始于甲前緣和側緣常伴有足癬角化增生為主，色澤改變、質地軟、變厚單個多個白色表淺型甲板的淺層有云霧狀白色混濁，表面稍有凹凸不平或變形，一般

3、情況下是致病真菌直接侵入甲板多數是由須癬毛癬菌和枝孢霉感染引起 近端甲下型近端甲下面出現甲板粗糙、肥厚、甲板凹凸不平常伴發慢性甲溝炎通常由念珠菌屬或紅色毛癬菌感染 甲板內型侵犯甲板全層甲表面淺黃或灰白蘇丹毛癬菌全營養不良型 整個甲板破壞，甲板脫落，甲床表面殘留粗糙角化物堆積是以上幾種甲真菌病的最后結果（八）診斷與鑒別診斷鏡檢培養病理n取材是提高陽性率的關鍵nDLSO：甲下、甲床、多部位取材nWSO、EO：表面刮取nPSO：打孔取全甲，帶甲床n甲營養不良nPsoriasis、SLEnMelanoma（九）治療q前灰黃霉素期q灰黃霉素期q后灰黃霉素期q聯合用藥期n前灰黃霉素期 外科拔甲、30%-1

4、0%冰醋酸、10%碘酊、40%尿素軟膏n灰黃霉素期 1939, 1958年n后灰黃霉素期n 唑類、丙稀胺類1. 治療失敗至少 252. 復發 22.23. 依從性 52完成療程，25自行停藥4. 耐藥5. 藥物相互作用6. 藥物滲透聯合用藥期n口服聯合 唑類與丙稀胺類續貫療法n外用與口服聯合 阿莫洛芬、環吡酮胺與口服唑類/丙稀胺類聯合療效明顯優于單獨藥物治療用藥原則：q個體化治療q聯合用藥n侵犯甲板面積小、表淺的和、而和不能單獨外用治療。n病人患有嚴重肝、腎疾病,不能接受全身抗真菌藥治療者。n球擬殼蠕孢感染引起的甲真菌病全身口服抗真菌藥治療無效,只能作外科拔甲或化學腐蝕拔甲,暴露病損部位,堅持

5、外用抗真菌藥治療(至少6個月)才能治愈。三種推薦口服藥物n特比奈芬n伊曲康唑n灰黃霉素n皮膚癬菌：特比奈芬、伊曲康唑n酵母菌：伊曲康唑有效n霉菌：沒有一個首選藥物的充分證據外用藥n5阿莫羅芬（amorolfine） 對無甲根受累的輕度甲真菌病有較好的療效，指甲的效果優于趾甲。對于重度的甲真菌感染則應和口服抗真菌藥物聯合應用。 50%有效。n環吡酮胺 (ciclopiroxolamine) 口服藥物n特比萘芬（特比萘芬（terbinafine）n 特比萘芬口服吸收良好，與食物同服不影響其吸收。 n口服后少數人可出現胃腸道反應，一般較輕， 偶有嚴重肝功能損害的報道 伊曲康唑伊曲康唑(itracon

6、azole) n伊曲康唑口服吸收不完全，與高脂肪飲食同服可提高其吸收率。n胃酸可促進藥物吸收，當胃酸分泌減少或與抑制胃酸分泌的藥物同服時藥物吸收減少。 n偶嚴重肝、腎功能損害 n抑酸藥物 、奎尼丁、地高辛 、鈣拮抗劑 、鎮靜催眠藥 、他克莫司 、抗組胺藥物 、華法林 、利福平 灰黃霉素（灰黃霉素（griseofulvin） n灰黃霉素與高脂肪食物同服可增加藥物的吸收 。微粒灰黃霉素可以將劑量減半 。n肝臟損害、胃腸道反應、頭暈、白細胞減少、蛋白尿、血管性水腫及心動過速、毛囊口脫屑、蕁麻疹、光敏性藥疹、等不良反應。n華法林 、苯巴比妥 、類固醇類避孕藥 參考文獻n吳紹熙，郭寧如.提高甲真菌病治療效果研究進展. 臨床皮膚科雜志. 2003，32（9）556-557.n胡曉莉，楊森，王紅艷，等. 伊曲康唑和特比萘芬序貫療法治療甲真菌病的臨床觀察.臨床皮膚科雜志. 2003，32（9）547-548.n葉東青.皮膚病流行病學.北京：人民衛生出版社.1997.nRoberts