1、.胰島素泵強化治療的胰島素泵強化治療的臨床應用臨床應用濟南市房管中心醫(yī)院濟南市房管中心醫(yī)院盧軍盧軍. 胰島素泵的原理 胰島素的選擇 目標血糖的確定 胰島素泵治療的劑量確定 1.初始日總量 2.餐前量 3.基礎量 4.臨時追加量 5.胰島素遞減比率 6.怎樣安全快速精細調(diào)整血糖 胰島素泵強化治療的優(yōu)越性 胰島素泵強化治療的適應癥.正常胰島素分泌模式正常胰島素分泌模式Polonsky et al. New Eng. J.Med. 1996; 334 .正常人的血糖特點正常人的血糖特點正常人的血糖特點1.血糖在一定范圍內(nèi)波動2.餐后2小時血糖比餐前高 1-2mmol/l3.任何一餐不吃的數(shù)小時內(nèi)血糖

2、平穩(wěn)或僅有輕微地下降，其幅度下一餐前血糖與上一餐前大體相當.CSII：模擬生理性胰島素分泌模式：模擬生理性胰島素分泌模式運動時使用減量的基礎率1.基礎率基礎率：預設的持續(xù)輸注的速：預設的持續(xù)輸注的速(短短)效胰島素滿足代謝需要效胰島素滿足代謝需要3.臨時追加量: 解決高血糖2.餐前大劑量餐前大劑量:提供進食提供進食碳水化合物所需的胰島素碳水化合物所需的胰島素12 am12 am12 pm654321增加基礎率，防止黎明現(xiàn)象4am8am12pm4pm8pm12am胰島素的單位胰島素的單位. 胰島素泵治療時使用哪種胰島素胰島素泵治療時使用哪種胰島素1.超短效胰島素超短效胰島素:諾和銳、優(yōu)泌樂諾和銳

3、、優(yōu)泌樂2.短效胰島素短效胰島素:諾和靈諾和靈R筆芯、優(yōu)泌林筆芯、優(yōu)泌林R筆芯、甘舒霖筆芯、甘舒霖R筆芯筆芯.首先確定血糖控制目標首先確定血糖控制目標 依據(jù)指南設置治療目標 成年糖尿病人一般控制目標 餐前 餐后2小時 10mmol/L 睡前 夜間3點 設置目標個體化 反復低血糖者 妊娠時,適當下調(diào)目標值 餐后2小時 .3.高血糖極少低血糖 泵前總量X100%1.經(jīng)常發(fā)生低血糖 泵前總量X(0.70.8)已經(jīng)使用已經(jīng)使用胰島素的病人胰島素的病人2.血糖控制良好無低血糖 泵前總量X(0.80.9)根據(jù)泵治療前胰島素劑量 及患者血糖狀況計算初始胰島素日總量問題初始胰島素日總量問題.初始胰島素日總量問

4、題初始胰島素日總量問題 根據(jù)體重計算根據(jù)體重計算日胰島素總量日胰島素總量= =體重（體重（kg）未使用未使用胰島素的病人胰島素的病人.用泵總量基礎量餐前量每小時基礎量早中晚70%70%10010050%50%5 50%0%1/241/2420%20%15%15%15%15%注：青春期的兒童，因為生長發(fā)育，需要攝入更多熱量，60%用于餐前量，40%用于基礎率。. 餐前量的問題餐前量的問題設定設定: (方法一方法一)餐前量（U/日）=日總量 X 50%（) (早:中:晚 4:3:3)(方法二方法二)判斷餐前量 餐前量合適的標準:餐后2小時血糖比餐前高舉例： .成人基礎率成人基礎率兒童或青少年基礎率

5、兒童或青少年基礎率基礎率的問題基礎率的問題正常人的基礎率形成機制:由于人體內(nèi)分泌應激激素晝夜節(jié)律造成的. 正常胰島非進食狀態(tài)下微量胰島素 黎明現(xiàn)象黎明現(xiàn)象黃昏現(xiàn)象黃昏現(xiàn)象對于快速增長期的兒童對于快速增長期的兒童, ,為對抗入睡后快速大量分泌的生長激素為對抗入睡后快速大量分泌的生長激素, ,常需要自晚后至前半夜增加基礎率常需要自晚后至前半夜增加基礎率. . 基礎率的問題基礎率的問題基礎率量（基礎率量（U/日）日）=日總量日總量 X 50%（）1.按24小時基礎率分配表設置2.按6段法(美敦力)00-03-09-12-16-20-24.調(diào)整基礎率的原則調(diào)整基礎率的原則1.先按基礎量表粗略調(diào)整，再個

6、性化調(diào)節(jié)。 (普遍偏高或偏低時，調(diào)整日總量,基礎量盡可能按基礎量表設置)2.根據(jù)血糖變化趨勢，根據(jù)血糖變化趨勢，判斷基礎率合理性。3.先注意夜間基礎率。22:00-3:00或3:007:00 4.追根求源，尋找引起血糖不合理的真正時段。時間：3:00 7:00 / 10:30 12:00 / 14:30 18:00 / 20:30 22:00 血糖: 15 10 11 9 5.個性化調(diào)節(jié)時,注意提前調(diào)整胰島素量，一般4小時。 超短一般1-3小時 短效一般4-5小時 例如7:00血糖10mmol/l 應在 3:00-4:00-5:00-6:00-7:00調(diào)整基礎量合適的標準：任何一餐不吃的數(shù)小時

7、內(nèi)血糖平穩(wěn)或僅有輕微地下降，其幅度下一餐前血糖與上一餐前大體相當. 臨追加量的問題臨追加量的問題胰島素敏感因子胰島素敏感因子定義定義: :胰島素敏感因子：表示單位胰島素小時胰島素敏感因子：表示單位胰島素小時之內(nèi)能降多少個血糖之內(nèi)能降多少個血糖公式：公式：胰島素敏感因子胰島素日總量胰島素敏感因子胰島素日總量（適用超短效胰島素）（適用超短效胰島素）胰島素敏感因子胰島素日總量胰島素敏感因子胰島素日總量（適用短效胰島素）（適用短效胰島素）應用應用: :1.1.計算臨時追加量糾正意外高血糖計算臨時追加量糾正意外高血糖2.2.指導調(diào)整胰島素增幅指導調(diào)整胰島素增幅3.3.估測胰島素總量估測胰島素總量.臨時追

8、加量的問題臨時追加量的問題應用舉例：一病人用 40IU 甘舒霖R胰島素，現(xiàn)血糖控制情況一般，晚餐后2小時血糖為18mmol/L.根據(jù)敏感系數(shù)計算臨時追加量：83/40 = 2.1 （18-8）/ 2.1 = 4.8 IU.胰島素遞減比率胰島素遞減比率一般按20%-25%計算應用:預測臨時追加量是否合適，提前預防低血糖應用舉例：一病人用 40IU 甘舒霖R胰島素，現(xiàn)血糖控制情況一般，晚餐后2小時血糖為18mmol/L.根據(jù)敏感系數(shù)計算臨時追加量：83/40 = 2.1 （18-8）/ 2.1 = 4.8 IU追加胰島素后2小時后，再測血糖1.假如 血糖為13 mmol/L 再2小時血糖基本能達到

9、目標血糖2.假如 血糖為16 mmol/L 再2小時血糖高于目標血糖3.假如 血糖為8 mmol/L 再2小時血糖低于目標血糖，可能出現(xiàn)低血糖.怎樣安全快速精細調(diào)整血糖怎樣安全快速精細調(diào)整血糖? ?1.充分考慮各種因素后初始合理的日總量充分考慮各種因素后初始合理的日總量 先小劑量先小劑量 后大劑量后大劑量 防備第一天低血糖防備第一天低血糖2.靈活運用臨時追加量靈活運用臨時追加量(1).解決臨時高血糖解決臨時高血糖 (2).快速靠近合理的日總量快速靠近合理的日總量3.初始胰島素日總量安全范圍初始胰島素日總量安全范圍,快速靠近合理日總量快速靠近合理日總量 一般日總量 體重或0.8 1.0 4.緊密

10、結(jié)合餐前量和基礎量合適的標準 餐后血糖比餐前高出1-2單位血糖, 下一餐前血糖與上一餐前大體相當5.合理解決低血糖 （1）5g糖升高1mmol/L 血糖 （2）按胰島素遞減比率 提前預測是否低血糖.應用舉例一病人用 40IU 甘舒霖R胰島素，現(xiàn)血糖控制情況如下:時間：3:00 7:00 / 10:30 12:00 / 14:30 18:00 / 20:30 22:00 血糖: 12.5 15 9 7 第一.根據(jù)餐前和餐后血糖,判斷餐前量是否合適 早餐量偏高（） 午餐量正常 晚餐量偏低(+3.4)第二.判斷夜間基礎量是否合適 前半夜基礎量基本正常,后半夜基礎量偏小第三.看白天基礎量.特殊患者特殊

11、患者:1.脆性糖尿病脆性糖尿病(“brittle” diabetes)患者的血糖非常容易波患者的血糖非常容易波動。動。 隔餐分段調(diào)整基礎量隔餐分段調(diào)整基礎量2.對于快速增長期的兒童對于快速增長期的兒童,為對抗入睡后快速大量分泌的為對抗入睡后快速大量分泌的生長激素生長激素,常需要自晚后至前半夜增加基礎率常需要自晚后至前半夜增加基礎率. 基礎量不符合基礎量不符合24小時成人基礎率的規(guī)律小時成人基礎率的規(guī)律3.糖尿病合并妊娠或妊娠合并糖尿病糖尿病合并妊娠或妊娠合并糖尿病 隨著孕期的變化基礎總量是變化的隨著孕期的變化基礎總量是變化的 4.餐后血糖偏高，下一餐前又偏低的餐后血糖偏高，下一餐前又偏低的時間

12、：時間：3:00 7:00 / 10:30 12:00 / 14:30 18:00 / 20:30 22:00 血糖血糖: 6 6 18 4 改變飲食類型改變飲食類型.胰島素泵治療對糖尿病患者的意義胰島素泵治療對糖尿病患者的意義 克服每日多次注射胰島素無法解決的難題克服每日多次注射胰島素無法解決的難題: :胰島素微量持續(xù)輸注胰島素微量持續(xù)輸注, ,計量準確，保持全天血糖平穩(wěn)計量準確，保持全天血糖平穩(wěn)可分多段設置基礎率可分多段設置基礎率, ,明顯克服了傳統(tǒng)注射無法避免的低血糖明顯克服了傳統(tǒng)注射無法避免的低血糖, ,清晨血糖清晨血糖增高現(xiàn)象增高現(xiàn)象餐前量按實際進餐時間，進餐量設置餐前大劑量餐前量按實際進餐時間，進餐量設置餐前大劑量, ,更利于餐后血糖的控制更利于餐后血糖的控制隨意臨時追加量，及時解決偶然的高血糖隨意臨時追加量，及時解決偶然的高血糖有效控制并發(fā)癥有效控制并發(fā)癥減少注射的痛苦減少注射的痛苦生活正常化生活正常化, ,自由度提高自由度提高, ,恢復信心恢復信心.胰島素泵治療的適應癥胰島素泵治療的適應癥 采用多次