1、目錄PSG4.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 2MQI.19醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 3MQI.8 ICU院感管理16MQI.6手術(shù)室抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用19MQI.21血透室院感管理 20MQI.5新生兒室護(hù)理院感管理p34222HS.3急診科的院感管理 23MQI.20介入室院感管理 23MQI.18輸血科院感管理25MQI.16病理科院感25MQI.25醫(yī)技科室院感管理 26HM.8.4醫(yī)療廢物管理 27醫(yī)院感染質(zhì)量控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 28患者安全PSG4.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求評審標(biāo)準(zhǔn)與要點評價要素與方法PSG.4.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)

2、生設(shè)備和設(shè)施，為 執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。P56.4.1.1按照手衛(wèi)生規(guī)范， 止確配置后效、便 捷的手衛(wèi)生設(shè)備和 設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi) 生提供必需的保障 匕肩效的監(jiān)管措 施。【達(dá)到“ C級】1 .有手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范。2 .手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、便捷。3 .沒手依從性口 75% （隨機抽查）。【達(dá)到“ B級】除達(dá)到“ C'級要求外，還應(yīng)：1 .監(jiān)管部門后監(jiān)測手衛(wèi)生設(shè)備和洗手依從性記錄。井 向相關(guān)部門和員工反饋至少可查及六個月的記錄）。2 .有實例表明采取肩效措施級提高洗手依從性3 .洗手依從性80%隗機抽查。【達(dá)到“ A”級】除達(dá)到“B'級的標(biāo)

3、準(zhǔn)外。還應(yīng)：洗手依從性學(xué)95%（隨 機抽查）PSG.4.2醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)該嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清 潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。PSG.4.2.1醫(yī)護(hù)人員在臨床診 療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵 循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、 外科洗手操作規(guī)程 等）。【達(dá)到“ C級】1 .對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2 .有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操 作規(guī)程等）的宣教、圖示。3 .洗手止確率75% （隨機抽查）。【達(dá)到“ B級】除達(dá)到“ C'級要求外，還應(yīng)：1 .監(jiān)管部門后監(jiān)測手衛(wèi)生正確記錄，并向相關(guān)部門和 員工反饋（至少可查及六個月的記錄）。2 .洗手止確率90% （隨機抽查）

4、。3 .各科質(zhì)量管理小組對執(zhí)行情況每年至少開展兩次以 上的全科追蹤活動，并肩記錄。【到達(dá)“ A級】除到達(dá)“ B'級的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：1 .醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部對手衛(wèi)生情況至少開展兩次以上全 院再追蹤活動，并啟記錄02 .洗手止確率95% （隨機抽查）。MQI.19醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與要點評價要素與方法MQI.19.1有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合醫(yī)院感染管理辦法 等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配MQI.19.1.1根據(jù)衛(wèi)生部門的相 關(guān)法律、法規(guī)和規(guī) 章，啟醫(yī)療機構(gòu)醫(yī) 院感染管理委員會 的章程和管理責(zé) 任。【達(dá)到“ C級】1 .有醫(yī)院感染管理委員會的章程和管理

5、責(zé)任，有主管部門。2 .設(shè)有醫(yī)院感染管理部門、職責(zé)明確，配備的專兼職人員能 滿足開展工作的需要（每250張床位配備專職人員1人）。3 .由副主任醫(yī)師以上人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理部門工作。4 .隨機抽查相關(guān)部門人員知曉本部門，本崗位的履職要求。MQL.19.1.2將醫(yī)院感染的預(yù)防 與控制貫穿于本機 構(gòu)的所啟醫(yī)療活動 中。【達(dá)到“ C級】1 .醫(yī)院將衛(wèi)生部2011年抗菌藥臨床應(yīng)專向整治指標(biāo)的要求 納入醫(yī)院感染管理的重點工作之一。2 .醫(yī)院有醫(yī)院感染預(yù)防與控制的規(guī)章制度明示，適用于管理 各個環(huán)節(jié)醫(yī)院感染工作。3 .在醫(yī)院質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案（包括臨床管理、危 機管理、數(shù)據(jù)收集等方面）及相配套制度文

6、件中，有茂院感 染（以下簡稱“院感”）預(yù)防與控制的條款明示。4 .隨機抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達(dá)到“ B級】除達(dá)到“ C'級要求外，還應(yīng)：1 .科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，并記錄（問 題與缺陷）。2 .醫(yī)務(wù)處、院感部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄 （問題與缺陷）。MQI.19.1.3有相應(yīng)的規(guī)章制 度，對醫(yī)院感染管 理的各個劃、節(jié)進(jìn)行 指導(dǎo)。【達(dá)到“C級”】1 .在各臨床與醫(yī)技科室的規(guī)章制度與工作流程中均有與院 感相關(guān)的條款內(nèi)容。2 .隨機抽查抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達(dá)到“ B級】除達(dá)到“C級要求以外，還應(yīng)：1 .科室能按照制度和

7、流程要求檢查落實情況并紀(jì)律（問題與缺陷）。2 .醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院感染部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記 錄（問題與缺陷）。MQI.19.1.4醫(yī)院感染管理工作 能遵守相關(guān)法律、 法規(guī)和規(guī)章，無違 法或嚴(yán)重違規(guī)事 件。【達(dá)到“C級】1 .無醫(yī)院感染違法或嚴(yán)重違規(guī)事件。2 .隨機抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達(dá)到“ B級】除達(dá)到“ C'級要求外，還應(yīng)：1 .科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄（問題與 缺陷）。2 .醫(yī)務(wù)處、院感部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄（問 題與缺陷）。MQI.19.1.5醫(yī)院感染管理委員 會能定期召開會 議，針對本機構(gòu)的 醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀 進(jìn)行

8、分析，針對問 題提出改進(jìn)建議督 促解決落實。【達(dá)到“ C級】1 .醫(yī)院感染管理委員會至少每年召開兩次工作會議，有會議 紀(jì)律或會議簡報。2 .醫(yī)院感染管理部門年初有醫(yī)院感染管理年度工作計劃，年 底啟總結(jié)文件。3 .隨機抽查相關(guān)人員知曉本部門，本崗位的履職要求。【達(dá)到“ B級】除達(dá)到“ C'級要求外，還應(yīng)：1.在醫(yī)院感染組織的會議記錄或會議簡報中。1）后醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀分析。2）提出存在問題有依據(jù)。3）有從管理體系與規(guī)章制度方面的改進(jìn)措施與事實。2.醫(yī)院感染管理部門年初有醫(yī)院感染管理年度工作計劃，年 底啟總結(jié)文件。1）對上年度醫(yī)院感染事件匕存在問題分析有依據(jù)， 針對制 度與流程方便后改進(jìn)的

9、措施。2 ）明確醫(yī)院感染重點有依據(jù)，有相關(guān)措施。3 .醫(yī)院感染管理部門能按照制度和流程要求檢查落實情況并 記錄（問題與缺陷）。【達(dá)到“ A”級】除達(dá)到“ B'級要求外，還應(yīng)：1 .醫(yī)院感染管理部門對改進(jìn)措施的落實情況，要有進(jìn)行追蹤 管理的記錄。2 .醫(yī)院感染管理部門對持續(xù)改進(jìn)的成效評價有依據(jù)， 有記錄。評審標(biāo)準(zhǔn)與要點評審要素與方法MQI.19.2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。【達(dá)到“ C級】1.在醫(yī)院質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案及相配套制度文件 中，有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃。1）明確醫(yī)院感染管理培訓(xùn)的責(zé)任部門與監(jiān)管部門2）醫(yī)院感染管理培訓(xùn)有執(zhí)行方案與資金。3）有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)的教材與

10、教員。4）明確醫(yī)院感染管理培訓(xùn)對象的范圍。5）員工定期接受醫(yī)院感染培訓(xùn)，有時間保障的規(guī)定。2.隨機抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。MQI.19.2.1有醫(yī)院感染管理培 訓(xùn)計劃。MQI.19.2.2培訓(xùn)課程，符合本 地區(qū)和本機構(gòu)培訓(xùn) 大綱的要求。MQI.19.2.3臨床醫(yī)務(wù)人員具有 醫(yī)院感染預(yù)防與控 制的意識和相關(guān)基 礎(chǔ)知識與基本技【達(dá)到“ B級】除達(dá)到“ C'級要求外，還應(yīng)：1 .根據(jù)員工職責(zé)不同，實施不同層次（院領(lǐng)導(dǎo)、中層領(lǐng)導(dǎo)、 醫(yī)院感染管理人員、臨床醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)技人員、后勤人員） 的相關(guān)基礎(chǔ)知識與技能的培訓(xùn)。2 .參加培訓(xùn)的員工有醫(yī)院感染管理考試與考核的記錄。3 .醫(yī)院感

11、染管理培訓(xùn)的責(zé)任部門能按照制度和流程要求落實 并記錄。（問題與缺陷）4 .監(jiān)管部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺 陷）。【達(dá)到“ C級】1 .醫(yī)院感染管理培訓(xùn)課程符合本地區(qū)和本機構(gòu)培訓(xùn)大綱的要2 .隨機抽查相關(guān)培訓(xùn)教材含有大綱重點內(nèi)容。【達(dá)到“ B”級】除達(dá)到“ C'級要求外，還應(yīng)：1 .醫(yī)院感染管理培訓(xùn)的責(zé)任部門能按照培訓(xùn)大綱的要求開展 培訓(xùn)并記錄（問題與缺陷）。2 .監(jiān)管部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺 陷）。【達(dá)到“ C級】1 .參加培訓(xùn)的員工有醫(yī)院感染管理考試與考核的記錄。2 .經(jīng)培訓(xùn)后的臨床醫(yī)務(wù)人員，具有醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意 識和相關(guān)基礎(chǔ)知識與基本

12、技能。3 .隨機抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達(dá)到“ B級】除達(dá)到“ C'級要求外，還應(yīng)：醫(yī)院將醫(yī)院感染管理考試與考核的結(jié)果用于個人業(yè)績評價【達(dá)到“ A”級】除達(dá)到“ B”級要求外，還應(yīng)：監(jiān)管部門要進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄評審標(biāo)準(zhǔn)與要點評審要素與方法MQI.19.3 按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)，重點人群與高危險因素, 采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制降低醫(yī)院感染風(fēng)險。【達(dá)到“ C級】1 .醫(yī)院有醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，并按以下要求開展醫(yī)院感染監(jiān) 測：1）新建或未開展過醫(yī)院感染監(jiān)測的醫(yī)院，應(yīng)先開展全院綜 合性監(jiān)測，監(jiān)測時間應(yīng)不少于2年。2 ）已經(jīng)開展2年以上的全院綜合性監(jiān)測的醫(yī)院

13、應(yīng)開展目標(biāo)性 監(jiān)測。目標(biāo)性監(jiān)測持續(xù)時間應(yīng)連續(xù)6個月以上（見MQI.19.3.2）。3 ）醫(yī)院感染患病率調(diào)查應(yīng)每年至少開展一次。醫(yī)院感染專 職人員與設(shè)施符合要求。4 .有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處）監(jiān)管。MQI.19.3.1醫(yī)院有醫(yī)院感染監(jiān) 測計劃，并按以下 要求開展醫(yī)院感染 監(jiān)測。5 .隨機抽查相關(guān)人員知曉部門、本崗位的履職要求。【達(dá)到“ B級】除達(dá)到“ C'級要求外，還應(yīng)：1 .科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄（問題與 缺陷）。2 .科室要對存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況評價，有記 錄。【達(dá)到“ A級】除達(dá)到“ B'級要求外，還應(yīng)：1 .職能部門要對數(shù)據(jù)來源進(jìn)行追蹤，

14、上報數(shù)據(jù)是否有依據(jù)和 真實可靠，有結(jié)果記錄。2 .職能部門要對持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有記 錄。MQI.19.3.2按照醫(yī)院感染監(jiān) 測規(guī)范，監(jiān)測重點 環(huán)節(jié)、重點人群與 高危險因素。MQI. 19.3.3針對下呼吸道感 染、手術(shù)部位感染、 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感 染、血管導(dǎo)管相關(guān) 血液感染、皮膚軟 組織感染等主要部 位感染采取具體預(yù) 防控制措施并實 施。【達(dá)到“ C級】1 .在醫(yī)院質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案及相配套制度文件 中，規(guī)定院感監(jiān)測，有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素。1）外科系統(tǒng)醫(yī)院感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況 （風(fēng)險 的描述與控制措施）。2）內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)院感染較高風(fēng)險的科室與感染

15、控制情況。3）手術(shù)部位感染（）按手術(shù)風(fēng)險分類，年手術(shù)量，切口感染 率數(shù)據(jù)來源追蹤。4）重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）千日感染率；呼 吸機相關(guān)肺炎（VAP開日感染率；尿路感染（UTI）千日感染 率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。2 .科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄（問題與 缺陷）。3 .職能部門照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺 陷）。【達(dá)到“ B'級】除達(dá)到“ C'級要求外，還應(yīng)：1 .科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄（問題與 缺陷）。2 .科室要對存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況評價，有記【達(dá)到“ A級】除達(dá)到“ B'級要求外

16、，還應(yīng)：1 .職能部門要對數(shù)據(jù)來源進(jìn)行追蹤，上報數(shù)據(jù)是否有依據(jù)和 真實可靠，有結(jié)果記錄。2 .職能部門要對持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有記【達(dá)到“ C級】1 .醫(yī)院對下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感 染、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、皮膚軟組織感染等主要部位感 染，預(yù)防控制的制度與措施有明文規(guī)定。2 .定期（至少每年一次）對相關(guān)員工進(jìn)行再培訓(xùn)與教育。【達(dá)到“ B'級】除達(dá)到“ C'級要求外，還應(yīng)：1 .科室能按照預(yù)防控制制度和措施的要求檢查落實情況并記 錄（問題與缺陷）。2 .科室要對存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況評價，有記 錄。【達(dá)到“ A級】除達(dá)到“ B'

17、;級要求外，還應(yīng)：職能部門要對持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評價， 有記錄【達(dá)到“ C級】1 .醫(yī)院有多種形式與渠道，可使臨床醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染管 理部門、主管院長、職能管理能獲得醫(yī)院感染的信息。2 .有醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預(yù)案。3 .有主管的職能部門的監(jiān)管。4 .隨機抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。MQI.19.3.4臨床醫(yī)務(wù)人員和醫(yī) 院感染管理部門、 主管院長掌握醫(yī)院 感染暴發(fā)的概念和 報告流程，醫(yī)院制 定了醫(yī)院感染暴發(fā) 的報告和處置預(yù) 案。MQI.19.3.5對本醫(yī)院在醫(yī)院感 染方面的突出問題 采取監(jiān)測與預(yù)防控 制措施。MQI . 19. 3. 6醫(yī)院感染專職人員 和監(jiān)測設(shè)施

18、的配備 符合要求，按要求 開展了目標(biāo)性監(jiān)測 或全院綜合性監(jiān) 測；每年開展現(xiàn)患 率調(diào)查，調(diào)查方法 規(guī)范。【達(dá)到“ B級】除達(dá)到“ C'級要求外，還應(yīng)：1 .科室能按照獲得的醫(yī)院感染信息，采取監(jiān)測與預(yù)防控制措 施，對落實情況進(jìn)行評價并記錄（問題與缺陷）。2 .職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺 陷）。【達(dá)到“ A級】除達(dá)到“ B'級要求外，還應(yīng)：1 .根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預(yù)案要求，開展實地演練1）制定各類演練的腳本。2）醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點科室、重點人員。3）評價演練效果，有改進(jìn)措施。4）有演練過程的記錄可證實，抽查相關(guān)人員能知曉參演過程。2 .

19、有演練效果評價報告。3 .對存在問題采取的改進(jìn)措施，有成效的追蹤。【達(dá)到“ C級】1 .醫(yī)院在醫(yī)院感染方面的突出問題有記錄。2 .采取監(jiān)測與預(yù)防控制措施的事實記錄。【達(dá)到“ B級】除達(dá)到“C級要求外，還應(yīng)：科室要對改進(jìn)措施的落實情況評價。【達(dá)到“ A級】除達(dá)到“B級要求外，還應(yīng)：職能部門要進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。【達(dá)到“ C'級】1 .按要求開展了目標(biāo)性監(jiān)測或全院綜合性監(jiān)測，監(jiān)測的目錄 清單范圍符合醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求的 80%。2 .有專職人員為醫(yī)院感染監(jiān)測提供專項服務(wù)的規(guī)定與流程； 按照醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法的要求，全院臨床實 驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。3 .每年開

20、展現(xiàn)患率調(diào)查，凋查方法規(guī)范。4 .有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報告文件明示。5 .隨機抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達(dá)到“ B級】除達(dá)到“C級要求外，還應(yīng)：1,科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求的全部項目，并記錄（問題與缺陷）2,室內(nèi)質(zhì)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測項目及不同標(biāo)本類型。3.有效處理失控，應(yīng)詳細(xì)分析失控原因，處理方法及評估影 響程度，提出預(yù)防措施。4,科室要對存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況評價.有記 錄。【達(dá)到“ A”級】除達(dá)到“B級要求外，還應(yīng)：職能部門要對持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評價， 有記錄。評審標(biāo)準(zhǔn)與要點評審要素與方法MQI.19.4執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范

21、，實施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。【達(dá)到“ C級】1,定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，并有記錄。2 .隨機抽查手衛(wèi)生設(shè)施符合要求。1）配備設(shè)施的種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等，符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的要求。2）現(xiàn)場抽查4個醫(yī)院感染重點部門和4個普通病房的手衛(wèi)生設(shè) 施是否符合要求。3 .隨機抽查手衛(wèi)生方法符合要求。1）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生方法正確。MQI . 19, 4. 1有手衛(wèi)生制度，實 施依從性監(jiān)管與改 進(jìn)活動。2）隨機抽查4個醫(yī)院感染重點部門和4個普通病房中的各兩 位醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生方法是否符合要求。4,有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感管理部門）監(jiān) 管。1）對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作有定期的監(jiān)

22、督。2）結(jié)果有反饋，有改進(jìn)措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。3）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性不斷提高。4）有監(jiān)督、反饋及持續(xù)改進(jìn)的記錄。【達(dá)到“B'級】除達(dá)到“C級要求外，還應(yīng)：1,科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄（問題與 缺陷）。2,科室要對存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況評價。【達(dá)到“ A”級】除達(dá)到“B級要求外，還應(yīng)：職能部門要定期的監(jiān)督，結(jié)果有反饋，有改進(jìn)措施，進(jìn)行追 蹤與成效評價，有記錄。評價要素與方法評審標(biāo)準(zhǔn)與要點MQI.19.5有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與 改進(jìn)活動。（重點）【達(dá)到“ C級】1 .用制度與程序，確保衛(wèi)生部2011年抗菌藥臨床應(yīng)

23、專項整治 工作的落實。2 .有針對耐藥菌的管理、監(jiān)測制度和預(yù)防控制措施。3 .醫(yī)院感染耐藥菌情況是否與有關(guān)部門溝通、反饋。4 .現(xiàn)場隨機考核3名工作人員。5 .耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬古霉素腸球菌 （VRE）的控制措施，并達(dá)到耐藥菌醫(yī)院感染控制要求，其中 包括：1）如何發(fā)現(xiàn)（診斷）、報告。2）抗菌藥物合理應(yīng)用。3）消毒措施、接觸隔離措施（標(biāo)識）。4）手衛(wèi)生措施。MQI . 19. 5. 1有多重耐藥菌管理 制度并實施。（重5）醫(yī)院耐藥菌控制措施落實情況。6 .微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性 報告。7 .有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感管理部門）監(jiān) 管

24、。【達(dá)到“ B級】除達(dá)到“C級要求外，還應(yīng)：1 .科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄（問題與 缺陷）。2 .科室要對存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況評價，有記 錄。【達(dá)到“ A級】除達(dá)到“B級要求外，還應(yīng)：1 .職能部門要對持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有記 錄。2 .在年度醫(yī)院感染報告中有 醫(yī)院感染耐藥菌感染情況”相關(guān) 內(nèi)容。MQI . 19. 5. 2 臨床科室、微生物 實驗室或檢驗部 門、醫(yī)院感染管理 部門等在多重耐藥 菌管理方面建立的 合作機制快捷有 效。（重點）【達(dá)到“ C級】1 .有相關(guān)制度與程序，可體現(xiàn)臨床科室、微生物實驗室或檢 驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌

25、管理方面已有合 作機制。2 .有明確分工與職責(zé)，協(xié)調(diào)工作有記錄。【達(dá)到“ B級】除達(dá)到“C級要求外，還應(yīng)：有案例證實有快捷有效的多部門合作機制MQI . 19. 5. 3定期與不定期總結(jié) 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測資 料，并有效反饋至 有關(guān)部門。（重【達(dá)到“ C級】1 .定期與不定期總結(jié)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測資料。2 .有途徑能夠反饋至有關(guān)臨床科室、職能部門【達(dá)到“ B級】MQI . 19. 5. 4有效落實手衛(wèi)生、 隔離措施、無菌操 作、保潔與環(huán)境消 毒的制度等。（重【達(dá)到“ C級】要求詳見標(biāo)準(zhǔn)MQI. 19.4.1的內(nèi)容。隨機抽查相關(guān)（臨床科室、職能部門）部門人員知曉細(xì)菌耐 藥性監(jiān)測資料的主要內(nèi)容。MQI .

26、 19. 5. 5對臨床醫(yī)務(wù)人員和 微生物實驗室或檢 驗部門的人員進(jìn)行 預(yù)防多重耐藥菌感 染措施的有效培 訓(xùn)。（重點）【達(dá)到“ C級】對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進(jìn)行預(yù)防 多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)，有記錄。【達(dá)到“ B級】1 .職能部門要進(jìn)行追蹤評價，有記錄。2 .隨機抽查臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實驗室或檢驗部門的相關(guān) 人員，能知曉預(yù)防多重耐藥菌感染措施培訓(xùn)的主要內(nèi)容。評價要素與方法評審標(biāo)準(zhǔn)與要點MQI.19.6應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物【達(dá)到“ C級】1 .醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度及落實。2 .有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感管理部門）監(jiān) 管。3 .隨

27、機抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。MQI . 19. 6. 1有抗菌藥物合理使 用的管理組織，職 責(zé)分工明確；有抗 菌藥物合理使用管 理制度。MQI . 19. 6. 2有合理使用抗菌藥 物的監(jiān)管措施及體 現(xiàn)制度落實的相關(guān) 記錄。【達(dá)到“ B級】除達(dá)到“C級要求外，還應(yīng)：1 .科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄（問題與 缺陷）。2 .科室要對存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況評價，有記 錄。【達(dá)到“ A”級】除達(dá)到“B級要求外，還應(yīng)：與職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）、藥事管理組織聯(lián)合對持續(xù)改 進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。【達(dá)到“ C級】1 .有合理使用抗菌藥物的監(jiān)管措施及體

28、現(xiàn)制度落實的相關(guān)記 錄。2 .有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感管理部門）監(jiān) 管。3 .隨機抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達(dá)到“ B級】除達(dá)到“C級要求外，還應(yīng)：1 .科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄（問題與 缺陷）。2 .科室要對存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況評價，有記 錄。【達(dá)到“ A級】除達(dá)到“B級要求外，還應(yīng)：與職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）、藥事管理組織聯(lián)合對持續(xù)改 進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。MQI . 19. 6. 3有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及 預(yù)警機制，并定期 （至少每季度）進(jìn) 行反饋，本機構(gòu)及 其各重點部門應(yīng)了 解其前五位的醫(yī)院 感染病原微生物名 稱及

29、耐藥率。MQI . 19. 6. 4圍術(shù)期抗菌藥物的 預(yù)防性使用應(yīng)符合 衛(wèi)生部的相關(guān)規(guī) 定，有監(jiān)管記錄。【達(dá)到“ C級】1 .有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，并定期（至少每季度）進(jìn)行 反饋，本院及其各重點部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原 微生物名稱及耐藥率。2 .一類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的規(guī)范性 （品種選擇，用藥時機, 術(shù)后應(yīng)用時間需提供具體數(shù)據(jù)）。3 .臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率（年度）。4 .臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類（年度）5 .有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感管理部門）監(jiān) 管。6 .隨機抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達(dá)到“ B'級】除達(dá)到“

30、C級要求外，還應(yīng)：1 .院感管理部門列出評審前三年變化趨勢圖。1）醫(yī)院及其各重點部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微 生物名稱及耐藥率。2）-類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的實際使用與符合規(guī)范的情 況（品種選擇，用藥時機，術(shù)后應(yīng)用時問需提供具體 數(shù)據(jù)）。3）重點部門臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率。4）臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類。2 .科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄（問題與 缺陷）。3 .科室要對存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況評價，有記【達(dá)到“ A”級】除達(dá)到“B級要求外，還應(yīng)：與職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）、藥事管理組織聯(lián)合對持續(xù) 改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。【

31、達(dá)到“ C級】1 .醫(yī)院有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定，符合衛(wèi)生部的 相關(guān)規(guī)定。2 .評審前已經(jīng)執(zhí)行。3 .隨機抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達(dá)到“ B級】除達(dá)到“C級要求外，還應(yīng)：1 .醫(yī)院能按照第七章第三節(jié)（七）圍術(shù)期預(yù)防感染”的要 求，監(jiān)測十二項擇期手術(shù)。2 .至少有6個月的監(jiān)測十二項擇期手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的記 錄。3 .科室要對存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況評價，有記【達(dá)到“ A”級】除達(dá)到“B級要求外，還應(yīng)：1 .職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺 陷）。2 .與職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）、藥事管理組織聯(lián)合對持續(xù) 改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄

32、。評價要素與方法評審標(biāo)準(zhǔn)與要點MQI.19.7消毒工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及 滅菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的要求;隔離工作符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國 家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。【達(dá)到“ C級】1 .醫(yī)院制定全院和不同部門的消毒與隔離制度， 有具體措施, 有執(zhí)行的記錄。2 .有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感管理部門）監(jiān) 管。MQI . 19. 7. 1根據(jù)國家法規(guī)，結(jié) 合醫(yī)院的具體情 況，制定全院和不 同部門的消毒與隔 離制度，有具體措 施，有執(zhí)行的記錄。3 .隨機抽查

33、相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達(dá)到“ B級】除達(dá)到C”級要求外，還應(yīng)：1 .科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄（問題與 缺陷）。2 .科室要對存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況評價，有記 錄。【達(dá)到“ A級】除達(dá)到“B級要求外，還應(yīng)：與職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）聯(lián)合對持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行 追蹤與成效評價，有記錄。【達(dá)到“ C級】1 .醫(yī)務(wù)人員有接受相關(guān)知識及法規(guī)的培訓(xùn)，并有記錄。2 .有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感管理部門）監(jiān) 管。3 .隨機抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求MQI . 19. 7. 2醫(yī)務(wù)人員有接受相 關(guān)知識及法規(guī)的培 訓(xùn)，并有記錄。MQI . 1

34、9. 7. 3重點部門如重癥醫(yī) 學(xué)科、新生兒病房、 手術(shù)中心（室）、內(nèi) 鏡室、消毒供應(yīng)中 心（室）、口腔科等 的消毒與隔離工作 符合有關(guān)規(guī)定與標(biāo) 準(zhǔn)要求，有記錄； 現(xiàn)場抽查上述部門 的工作是否符合要 求。MQI . 19. 8. 2有監(jiān)測信息收集與 反饋渠道，定期（至 少每季度）發(fā)布醫(yī) 院感染監(jiān)測信息， 有記錄。【達(dá)到“ B級】除達(dá)到“C級要求外，還應(yīng)：1 .科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄（問題與 缺陷）。2 .科室要對存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況評價，有記 錄。3 .主管的職能部門要對持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評 價，有記錄。【達(dá)到“ C級】1 .隨機抽查重點部門的消毒與隔

35、離:作是否符合要求。2 .有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感管理部門）監(jiān) 管。3 .隨機抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達(dá)到“ B級】除達(dá)到“C級要求外，還應(yīng)：1 .科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄（問題與 缺陷）。2 .科室要對存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況評價，有記 錄。【達(dá)到“ C級】1 .規(guī)定有監(jiān)測信息收集與反饋渠道，有信息質(zhì)量的要求，保 存原始記錄文件。2 .隨機抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達(dá)到“ B級】除達(dá)到“C級要求外，還應(yīng)：1 .定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，有記錄。2 .科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄（問題與

36、缺陷）。3 .科室要對存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況評價，有記 錄。4 .主管的職能部、要對持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄MQI . 19. 8. 3定期與不定期地將 本機構(gòu)的監(jiān)測結(jié)果 與省市醫(yī)院感染質(zhì) 量控制中心應(yīng)定期（每季度）發(fā)布本 地區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān) 測信息比較，有持 續(xù)改進(jìn)措施的記MQI . 19. 8. 4對所監(jiān)測的醫(yī)院感 染信息，有持續(xù)改 進(jìn)臨床診療流程和 措施的記錄。【達(dá)到“ C級】1 .按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。2 .有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）與醫(yī)院感染管理部 門監(jiān)管。3 .隨機抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達(dá)到“ B級】除達(dá)到

37、“ C”級要求外，還應(yīng)：1 .將醫(yī)院感染情況與本地區(qū)監(jiān)測信息進(jìn)行比較；定期通報醫(yī) 院感染監(jiān)測結(jié)果比較的結(jié)論。2 .對存在的問題與缺陷有進(jìn)行根因分析的記錄。【達(dá)到“ A”級】除達(dá)到“ B”級要求外，還應(yīng)：與職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）等聯(lián)合對醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果 比較的結(jié)論，提出持續(xù)改進(jìn)的意見，進(jìn)行追蹤與成效評價， 有記錄。【達(dá)到“ C級】1 .醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部與院感管理部門根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院 感染率及其變化趨勢，有提出改進(jìn)診療流程意見的記錄。2 .隨機抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達(dá)到“ B級】除達(dá)到“ C”級要求外，還應(yīng)：1 .醫(yī)院與主管的職能部門對存在的問題與缺陷有進(jìn)行原因分 析

38、的記錄。2 .科室對存在的問題與缺陷有進(jìn)行原因分析的記錄。3 .科室要對存在的問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況評價，有 記錄。【達(dá)到“ A”級】除達(dá)到“ B”級要求外，還應(yīng)：與職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）等聯(lián)合對醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果 比較的結(jié)論，提出持續(xù)改進(jìn)的意見，進(jìn)行追蹤與成效評價， 有記錄。【達(dá)到“ C級】1 .按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。2 .臨床科室與職能部門可至少每季度獲得發(fā)布的監(jiān)測結(jié)果。3 .有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）與院感管理部門監(jiān) 管。4 .隨機抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。MQI . 19. 8. 5按照衛(wèi)生行政部門 的要求上報醫(yī)院感 染監(jiān)測信息。【

39、達(dá)到“ B'級】除達(dá)到“ C”級要求外，還應(yīng)：1 .醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部與院感管理部門根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院 感染率及其變化趨勢，有提出改進(jìn)診療流程意見的記錄。2 .將醫(yī)院感染情況與本地區(qū)監(jiān)測信息進(jìn)行比較；定期通報醫(yī) 院感染監(jiān)測結(jié)果比較的結(jié)論。3 .對存在的問題與缺陷有進(jìn)行原因分析的記錄。【達(dá)到“ A級】除達(dá)到“ B”級要求外，還應(yīng)：與職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）等聯(lián)合對醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果 比較的結(jié)論，提出持續(xù)改進(jìn)的意見，進(jìn)行追蹤與成效評價， 有記錄。MQI.8 ICU院感管理【達(dá)到“ C級】1 .儲備的藥品.一次性醫(yī)用耗材的管理規(guī)范與流程。2 .使用應(yīng)當(dāng)有規(guī)范的記錄。MQI . 8. 4. 7

40、儲備的藥品、一次 性醫(yī)用耗材的管理 和使用應(yīng)當(dāng)有規(guī)范 與流程、有記錄。3 .明確監(jiān)管的職能部門。4 .在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行。【達(dá)到“ B'級】除達(dá)到“ C”級要求外，還應(yīng)：1.有記錄證明醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部已履行了監(jiān)管責(zé)任2.對存在的問題與缺陷有記錄。3.在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行一年。MQI.8.5對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感 染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。評審標(biāo)準(zhǔn)與要點MQI . 8. 5.1手衛(wèi)生符合規(guī)范。評價要素與方法【達(dá)到“ C'級】1 .設(shè)施設(shè)備。1）感應(yīng)式的洗手設(shè)施單間1套/床。2）開放式病房1套/2床。3）治療車配備快

41、速手消毒液。4）每床配備含酒精的快速手消毒液。2 .制度規(guī)范.1）手衛(wèi)生規(guī)范。2）無菌技術(shù)操作。3）消毒隔離制度，1.1. 本符合要求。4 .抽查相關(guān)人員知曉必要的制度、規(guī)范5 .在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行。【達(dá)到“ B級】除達(dá)到“ C”級要求外，還應(yīng)：1 .手消毒液消耗量符合臨床需要。2 .有記錄證明醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染科已履行了監(jiān)管責(zé) 任。【達(dá)到“ A”級】除達(dá)到“B ”級要求外，還應(yīng)：1 .對存在的問題與缺陷有記錄。2 .在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行一年以上【達(dá)到“ C級】1 .醫(yī)院對消毒劑濃度有效范圍，物品浸泡時間有明確規(guī)定2 .有使用記錄。3 .在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行。MQI . 8. 5

42、. 2消毒劑管理。【達(dá)到“ B級】除達(dá)到“ C”級要求外，還應(yīng)：1 .消毒液消耗量符合臨床需要。2 .有記錄證明醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染科已履行了監(jiān)督責(zé) 任。3 .對存在的問題與缺陷有記錄。4 .在審清評審之前已經(jīng)執(zhí)行一年以上。【達(dá)到“ C級】1 .有制度.措施執(zhí)行到位，有記錄2 .在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行。MQI . 8. 5. 3有預(yù)防呼吸機相關(guān) 性肺炎制度，措施 執(zhí)行到位，有記錄; 定期分析質(zhì)量控制 評價指標(biāo)，有改進(jìn) 措施。【達(dá)到“ B級】除達(dá)到“ C”級要求外，還應(yīng)：1 .有定期分析質(zhì)量控制評價（至少每季一次）。2 .有記錄證明醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染科已履行了監(jiān)管責(zé) 任。【達(dá)到“ A”

43、級】除達(dá)到“ B”級要求外，還應(yīng)：1.對存在的問題與缺陷有記錄。2.在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行一年以上3.在年度質(zhì)量安全分析報告（公開報告）中有闡述。見MQI,8.2.3【達(dá)到“ C級】1 .有制度.措施執(zhí)行到位，有記錄2 .在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行。MQI . 8. 5. 4有預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性 血行感染制度，措 施執(zhí)行到位，有記 錄；定期分析質(zhì)量 控制評價指標(biāo)，有 改進(jìn)措施。【達(dá)到“ B級】除達(dá)到“ C”級要求外，還應(yīng)：1 .有定期分析質(zhì)量控制評價（至少每季一次）。2 .有記錄證明醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染科已履行丁監(jiān)管責(zé) 任。【達(dá)到“ A級】除達(dá)到“B'級要求外，還應(yīng)：1 .對存在的問題與缺

44、陷有記錄。2 .在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行一年以上MQI . 8. 5. 5有預(yù)防留置導(dǎo)尿相 關(guān)性感染制度，措 施執(zhí)行到位，有記 錄；定期分質(zhì)量控 制評價指標(biāo)，有改【達(dá)到“ C級】1 .有制度，措施執(zhí)行到位，有記錄2 .在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行。3 .在年度質(zhì)量安全分析報告（公開報告）中有闡述。見MQI.8.2.3進(jìn)措施MQL . 8. 5. 6醫(yī)療廢物管理MQI . 8. 6. 4重癥醫(yī)學(xué)科有明確 的質(zhì)量與安全指標(biāo)（詳見本標(biāo)準(zhǔn)第七 部分），醫(yī)院與科室 定期評價【達(dá)到“ B級】除達(dá)到“ C”級要求外，還應(yīng)：1 .有定期分析質(zhì)量控制評價（至少每季一次）。2 .有記錄證明醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院歸納然科已履

45、行了監(jiān)管 責(zé)任。【達(dá)到“ A”級】除達(dá)到“ B”級要求外，還應(yīng)：1 .對存在的問題與缺陷有記錄。2 .在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行一年以上。3 .在年度質(zhì)量安全分析報告（公開報告）中有闡述。見MQI.8.2.3【達(dá)到“ C級】1 .醫(yī)療廢物分類收集、銳器放入利器盒2 .操作人員防護(hù)到位。3 .有制度，措施執(zhí)行到位，有記錄。4 .在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行。【達(dá)到“ B級】除達(dá)到“ C”級要求外，還應(yīng)：1 .有記錄證明醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染科已履行了監(jiān)管責(zé) 任。2 .對存在的問題與缺陷有記錄。3 .在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行一年以上。【達(dá)到“ C級】1 .醫(yī)院對重癥醫(yī)學(xué)科有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)。2 .在申請

46、評審前已執(zhí)行。3 .有必要的主管的職能部門監(jiān)管。4 .隨機抽查主管的職能部門人員知曉履職要求.5 .相關(guān)工作統(tǒng)計指標(biāo)。1）非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率（）。2）呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防。”呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率（%）。4）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性.血行性感染率（%）。5）導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率（為）6）重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率（APACHE II評 分，%）.7）重癥患者者壓瘡發(fā)生率（APACHE II評分，%）8）各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率（）。9）人工氣道脫出例數(shù)。MQI.6手術(shù)室抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用MQI . 6. 5. 2管理部門（醫(yī)務(wù)處 院感管理與臨床藥 學(xué)）

47、有監(jiān)控與評價 的記錄。【達(dá)到“ C級】1 .醫(yī)院對醫(yī)務(wù)處 護(hù)理部 院感管理與臨床藥學(xué)部門有明確的 監(jiān)管職責(zé)。2 .對監(jiān)管的范圍 路徑與評價記錄有明確的要求。3 .在申請評審前已執(zhí)行。4 .隨機抽查相關(guān)人員知曉本部門 本崗位的履職要求。MQI.21血透室院感館!評審標(biāo)準(zhǔn)與要點評審要素與方法MQI . 21. 3. 1執(zhí)行醫(yī)院感染管理 的相關(guān)制度與流 程。【達(dá)到“ C級】1 .醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程。2 .有傳染患者隔離制度與落實具體措施。3 .有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，并能定期演練。4 .后主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門、 醫(yī)學(xué)工程部門）監(jiān)管。5 .隨機抽查相關(guān)人員知

48、曉本部門、本崗位的履職要求。【達(dá)到“ B級】除達(dá)到“ C”級要求外，還應(yīng)：1 .科室內(nèi)按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺 陷）。2 .科室內(nèi)要對存在問題與缺陷改進(jìn)的措施洛實情況評價。【達(dá)到“ A”級】除達(dá)到“ B”級要求外，還應(yīng)：醫(yī)院感染管理與職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）要對問題與缺 陷改進(jìn)，進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。MQI.21.3.2患者進(jìn)入血液凈化 室前進(jìn)行乙型肝 炎、丙型肝炎的檢 查，并定期復(fù)查， 對有傳染性的乙型 肝炎、丙型肝炎患 者應(yīng)當(dāng)隔離透析。【達(dá)到“ C級】1 .患者進(jìn)入血液凈化室前應(yīng)進(jìn)行血液傳播性疾病檢測。2 .有知情同意的記錄。3 .對有傳染性的乙型肝炎、丙型肝炎患

49、者隔離透析，規(guī)范流 程。4 .后主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門、 醫(yī)學(xué)工程部門）監(jiān)管。5 .隨機抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達(dá)到“ B級】除達(dá)到“ C”級要求外，還應(yīng)：1 .科室內(nèi)按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺 陷）。2 .科室內(nèi)要對存在問題與缺陷改進(jìn)的措施洛實情況評價。【達(dá)到“ A級】除達(dá)到“ B”級要求外，還應(yīng)：醫(yī)院感染管理與職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）要對問題與缺 陷改進(jìn)，進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。MQL21.3.3醫(yī)療廢棄物管理應(yīng) 當(dāng)按照醫(yī)療廢物 管理條例及肩關(guān) 規(guī)止進(jìn)行分失和處 理。【達(dá)到“ C級】1 .醫(yī)療廢棄物管理符合規(guī)定，有記錄。2

50、 .廢棄的一次性物品登記后進(jìn)行毀形、焚燒處理。3 .廢液排人污水處理系統(tǒng)，廢棄的一次性物品登記后進(jìn)行毀 形、焚燒處理。4 .定期對反滲機和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，沖洗后檢測消 毒劑殘留量，有記錄。5 .后主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門、 醫(yī)學(xué)工程部門）監(jiān)管。6 .隨機抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達(dá)到“ B級】除達(dá)到“ C”級要求外，還應(yīng)：1 .科室內(nèi)按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺 陷）。2 .科室內(nèi)要對存在問題與缺陷改進(jìn)的措施洛實情況評價。3 .醫(yī)院感染管理與職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）要對醫(yī)療廢 棄物管理進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。MQI . 21

51、. 3. 4堅持落實醫(yī)院感染 控制指標(biāo)與措施， 有完整的監(jiān)測記 錄。【達(dá)到“ C級】1 .醫(yī)院對科室后明確的醫(yī)院感染控制指標(biāo)。2 .科室肩貫徹指標(biāo)的措施。3 .有指標(biāo)信息收集的流程，可追蹤。4 .后主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門、 醫(yī)學(xué)工程部門）監(jiān)管。5 .隨機抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達(dá)到“ B級】除達(dá)到“ C”級要求外，還應(yīng)：1 .科室內(nèi)按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺 陷）。2 .科室內(nèi)要對存在問題與缺陷改進(jìn)的措施洛實情況評價。【達(dá)到“ A”級】除達(dá)到“ B”級要求外，還應(yīng)：醫(yī)院感染管理與職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）要對問題與缺 陷改進(jìn)，進(jìn)行追

52、蹤與成效評價，有記錄。MQI 21.4.1血液透析機與水處理設(shè)備符合要求。MQI.21.4.1血液透析室應(yīng)當(dāng)設(shè) 置4個以上透析單 元，在用的透析機 應(yīng)運轉(zhuǎn)正常，超濾 準(zhǔn)確、監(jiān)測系統(tǒng)和 報警系統(tǒng)工作正 常，有定期校驗記 錄。【達(dá)到“ C級】1 .血液透析室應(yīng)當(dāng)設(shè)置4個以上透析單元，血液透析機符合 國標(biāo)要求。2 .有設(shè)備檔案與記錄，每一臺透析機都建立檔案，檔案內(nèi)容 至少包括透析機的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、操作運 行和維修記錄等。3 .在用的透析機應(yīng)運轉(zhuǎn)正常，超濾準(zhǔn)確、監(jiān)測系統(tǒng)和報警系 統(tǒng)工作止常，后定期校驗記錄。4 .有操作運行和維修記錄。5 .后主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管

53、理部門、 醫(yī)學(xué)工程部門）監(jiān)管。6 .隨機抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達(dá)到“ B級】除達(dá)到“ C”級要求外，還應(yīng)：1 .科室內(nèi)按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺 陷）。2 .科室內(nèi)要對存在問題與缺陷改進(jìn)的措施洛實情況評價。MQI.5.8對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照新生兒病室建設(shè)與管理指南 （試行）的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。評審標(biāo)準(zhǔn)與要點評價要素與方法MQI . 5. 8. 1符合規(guī)范的新生兒 病室。【達(dá)到“ C級】1 .新生兒病室的做到潔污區(qū)域分開，功能流程合理。2 .新生兒病室床位數(shù)應(yīng)當(dāng)滿足患兒醫(yī)療救治的需要，k床 住兩名患兒。3.陪護(hù)病室每床凈使用面積

54、不少于 3平方米，床問距不小于1米。有陪護(hù)病室應(yīng)患一房，凈使用面積不低于 12平方 米。4 .新生兒病室應(yīng)當(dāng)配備負(fù)壓吸引裝置、新生兒監(jiān)護(hù)儀、吸氧 裝置、氧濃度監(jiān)護(hù)儀、暖箱、輻射式搶救臺、藍(lán)光治療儀、 輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復(fù)蘇囊與面 罩、喉鏡和氣管導(dǎo)管等基本設(shè)備，配備吸氧濃度監(jiān)護(hù)儀和供 新生兒使用的無創(chuàng)呼吸機。5 .在申請評審前已執(zhí)行。【達(dá)到“ B級】除達(dá)到“ C”級要求外，還應(yīng)： 在申請評審前已執(zhí)行一年。MQI.5.8.3醫(yī)院感染管理。【達(dá)到“ C級】1 .有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范。2 .工作流程符合醫(yī)院感染控制原則。3 .新生兒醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)當(dāng)實施標(biāo)準(zhǔn)并預(yù)防：4 .嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)。5 .每個房間內(nèi)至少設(shè)置1套洗手設(shè)施、干手設(shè)施或干手物品， 洗手設(shè)施應(yīng)當(dāng)為非手觸式。6 .在申請評審前已執(zhí)行，7 .有必要的主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染科） 監(jiān)管。8 .隨