1、目錄1.1醫院功能定位醫院有承擔常見病、多發病的診療工作與兼顧預防、保健、康復功能能力，可提供 24 小時急危癥診療服務1、有相關功能任務開展的科室、人員與管理體系（ 1）科室（ 2）人員（ 3）管理體系2、能夠 24 小時提供危急重癥診療服務，必設急診內、外科（ 1）24 小時提供急癥服務（ 2）必須設有內、外科臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊、診療技術能力及醫技科室設置達到二級標準1、臨床一、二級診療科目設置與醫技科室設置達到二級標 準（ 1）檢查臨床一、二級診療科目設置（ 2）醫技科室設置必須達到二級標準2、人員梯隊配置與診療技術能力達到二級標準（ 1）人員梯隊配置必須達到二級水平

2、（ 2）臨床科室人員診療技術能力必須達到二級標準承擔與基層醫療衛生機構對口支援、培訓、協作等任務并開展受援工作1、將對口支援任務納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，有專人負責（ 1）納入院長目標計劃（ 2）相關實施方案（ 3）專人負責2、對政府安排的人才培訓等指令性任務，有相關制度、培訓方案和具體保障措施（ 1）相關制度（ 2）培訓方案（ 3）保障措施3、至少與 1 家社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院建立長期穩定的協作機制，形成分級醫療4、接受三甲醫院對口支援工作，利用受援進一步提高管理與服務能力，制定長期受援計劃并組織落實實施雙向轉診制度1、有雙向轉診制度（1）需要醫務科制定相關制

3、度2、有明確的雙向轉診流程并開展轉診服務（ 1）需要醫務科制定相關轉診流程，由需要轉診科室根據相關規定開展轉診工作1.3臨床醫學教育與科研教學部門和人員配置滿足教學要求1、有專門教學管理部門，有教學工作規章制度和工作規劃，有專職管理人員（ 1）教學管理部門（ 2）教學工作規章制度和工作規劃（ 3）專職管理人員能夠承擔相應的臨床醫學教學任務1、有承擔醫學院校教學實習條件和能力（ 1）條件（ 2）能力實施住院醫師規范化培訓1、有系統、規范的住院醫師培訓規劃、實施方案、培訓條件和資金支持（ 1）培訓規劃（ 2）實施方案（ 3）培訓條件（ 4）資金支持2、有專職人員負責方案組織落實和質量監督評估（ 1

4、）方案組織落實（ 2）質量監督評估指導和培訓下級醫院衛生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛生技術1、積極參與“ 萬名醫師支援農村衛生工程”、“城市社區和農村衛生人員培訓項目”等支援工作，并有計劃選派醫務人員（ 1）參與農村醫療支援工作（ 2）有計劃選派醫務人員2、有相應的培訓規劃、實施方案、培訓條件，接受下級醫療機構衛生專業技術人員進修，不少于 10 人/ 年（ 1）培訓規劃（ 2）實施方案（ 3）培訓條件（ 4）下級醫療機構進修人員10 人/ 年支持本院醫務人員開展常見病、多發病的調查研究1、有制度、經費支持開展本區域常見病、多發病的調研，并取得成果（ 1）制度、經費（ 2）開展本區域常見病、

5、多發病的調研（ 3）取得成果二、醫院服務2.1優化診療服務入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等流程合理、便捷1、入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等連續性診療服務流程合理、便捷（ 1）入院與出院（ 2）診斷與治療（ 3）轉科與轉院2、有急危重癥患者優先處置的制度和程序（ 1）制度（ 2）程序2.2保障患者合法權益能夠提供多層次醫療服務，滿足患者不同層次的需求1、設有普通門診、專科門診和專家門診，住院部設有單人間、雙人間、多人間，設有特殊病房與普通病房（ 1）普通門診、專科門診和專家門診（ 2）住院部：單人間、雙人間、多人間，設有特殊病房與普通病房2、醫院無拒診情況（ 1）不能拒診尊重和維護患者

6、的知情同意權、隱私權、選擇權等權利，醫院有制度保障患者充分了解其權利1、開展實驗性臨床醫療（臨床人體模型試驗）應嚴格遵守法律、法規、規章，有審核管理程序，并征得患者的書面同意（ 1）遵守相關規定（ 2）審核管理程序（ 3）患者書面同意2、在診療活動中，醫護人員應以有效溝通方式交待病情、治療方式等診療相關信息，說明內容有記錄，并履行書面同意手續；門診診療室有相對獨立的接診空間；醫學影像檢查中，為患者提供更衣服務設施；查體、行心電圖、超聲等檢查時要保護患者穩私；醫務人員檢查異性患者時，有患者家屬或其他醫務人員在場（ 1）醫患有效溝通、書面同意手續（ 2）門診獨立接診空間（ 3）輔檢科室保護患者隱私

7、（ 4）檢查異性有第三者在場3、在不違反醫療原則的基礎上，患者有選擇診療方式的權 利（1）患者有選擇的權利建立并落實醫患溝通制度1、建立并落實醫患溝通制度，主動加強與患者的溝通交流（ 1）醫患溝通制度（ 2）加強醫患交流2、定期召開座談會及落實患者反饋意見（ 1）座談會（ 2）患者反饋意見3、組織開展維護合法權益的理念教育與技能培訓（ 1）理念教育（ 2）技能培訓2.3醫德醫風與醫院文化嚴禁推諉、拒診患者。1、落實首診負責制，有責任追究制度（ 1）首診負責制（ 2）責任追究制三、患者安全目標3.3 嚴格執行手術安全核查擇期手術術前管理及評估1、有圍手術期管理制度與可執行的工作流程（ 1）圍手術

8、期管理制度（ 2）工作流程2、術前檢查與評估工作3、手術醫師均知曉，對其定期或不定期考核，并監督執行情 況有手術安全核查、手術風險評估制度與可執行的工作流 程1、有切實可行的手術核查、風險評估制度（ 1）手術核查制度（ 2）風險評估制度2、嚴格執行手術安全核查制度規定，手術醫師、麻醉醫師、巡回護士三方共同實施麻醉，實施前、手術開始前、患者離開手術室前的“ 三步安全核查”，正 確記錄并簽名。（1）“三步安全核查”記錄3、準備切開皮膚前，手術醫師、麻醉醫師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度相關規定的流程，實施再次核對手術類型與口清潔程度、麻醉分級和手術時間等內容，并正確記錄。（ 1）“手術風險

9、評估”流程（ 2）核對內容的記錄3.9醫療質量安全事件報告管理執行醫療質量安全事件報告制度1、建立醫療質量安全事件報告制度（1）報告制度2、有專門或指定部門、專職或兼職人員負責報告管理工作（ 1）相關部門和人員（ 2）報告工作3、醫療質量安全事件報告及時，無瞞報、漏報、謊報（1）事件報告制度醫療質量安全事件改進措施1、建立醫療質量安全事件審評制度（1）評審制度2、針對醫療質量安全事件查找本單位在醫療質量安全管理上存在的漏洞和薄弱環節，并有改進措施（ 1）漏洞和薄弱環節（ 2）改進措施四、醫療質量管理與持續改進4.1建立健全院科二級醫療質量管理組織建立健全醫療質量管理組織及工作制度1、設立醫療質

10、量管理委員會、醫學倫理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會及臨床輸血管理委員會等，并制定相關制度和職責（ 1）相關委員會（ 2）相關制度（ 3）職責2、各管理組織定期召開工作會議，研究和部署質量和安全改進工作（1）工作會議醫療質量管理組織人員結構合理、分工明細、協作機制健全1、醫院設置院、科二級質控組織（1）質控組織2、醫療管理部門中設專職質量控制人員；臨床科室、醫技科室等相關科室設兼職質控人員，各級質控人員有明確職 責（ 1）質控人員（ 2）人員職責3、院長應是第一責任人4、有參加質量管理活動及處理質量問題記錄，每年至少做一次全院質量管理報告（ 1）相關記錄（ 2）管理

11、報告科室主任全面負責本科室醫療質量管理工作1、科室主任應為第一責任人，定期研究本科室質量管理2、每季度至少總結一次科室醫療質量管理（1）總結內容醫療質量管理職能部門行駛指導、檢查、考核、評價和監督職能1、有醫療質量評價、檢查標準、考核方案及獎懲措施（ 1）評價、檢查標準（ 2）考核方案（ 3）獎懲措施2、有醫療質量管理職能部門的工作記錄，每季度至少對全院進行一次醫療質量考核，有考核和評價記錄（ 1）工作記錄（ 2）考核和評價記錄醫療質量管理實行責任追究制1、建立完善的醫療質量責任追究制度（1）追究制度2、有責任追究記錄（2）追究記錄4.2實施全程醫療質量管理與持續改進制定醫療質量管理和持續改進

12、方案并組織實施1、有醫療質量管理和持續改進方案（1）方案2、有明確的管理目標和分階段實施方案，各部門和各科室均由實施記錄（ 1）實施方案（ 2）實施記錄認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患1、認真落實首診負責制度、三基醫師查房質量、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度、分級護理制度等核心制度（1）核心制度2、有醫療質量和安全隱患的檢查登記及整改記錄（1）記錄3、科室負責人和醫生應熟悉核心制度（1）考核記錄建立醫療風險預警機

13、制，增強反應和處理能力1、有重大搶救、醫療意外、重大院內感染等醫療風險的預警機制和應急預案（ 1）預警機制（ 2）應急預案2、職能部門工作人員熟悉應急預案（1）考核內容加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。1、醫療質量管理職能部門每月對關鍵環節、重要部門和重要崗位進行 1次檢查監控，并有記錄（1）監控記錄嚴格執行醫療技術操作規范和常規，加強“三基三嚴”考核1、醫院有供各科室使用的診療常規和操作規程，并定期進行修訂（1）診療常規和操作規程2、評審前 1年對職工進行質量和安全教育和培訓，培訓率應95%（1）教育和培訓內容（2）培訓人員3、職工知曉質量管理和持續改進相關內容（ 1）質量管理

14、（ 2）改進內容4、對醫務人員進行“三基三嚴”考核（1）考核內容通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質 量1、統計信息科每月提供全院數據統計分析報告（ 1）統計信息科（ 2）分析報告2、相關科室采取針對性的整改措施(1) 整改措施4.3醫療技術管理建立健全并落實醫療技術準入、應用、監督、評價及風險防控機制1、認真執行臨床醫療技術應用管理辦法，對不同類型的技術實現分類管理（ 1）臨床醫療技術應用管理辦法（ 2）管理措施2、依法開展新技術、新業務，有新技術、新業務的管理制度（1）管理制度3、有新技術、新業務的醫療安全行、有效性和適宜性評價機 制（1）評價機制4、有風險預警機制和損害處理預

15、案（ 1）預警機制（ 2）損害處理預案具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案1、有開展新技術、新業務的專業技術人員（1）相關人員2、有相應的設備與設施（1）設備與設施3、有新技術開展中的評估機制、中止機制以及重新開展該技術的制度（ 1）評估機制（ 2）中止機制（ 3）重新開展的制度對新開展的醫療技術進行全程追蹤管理1、對管理措施定期評估，有評估指標和定期評估記錄（安全、質量、療效、費用）（ 1）評估指標（ 2）評估記錄2、針對開展新技術過程中出現的問題，采取相應的改進措施（1）改進措施不應用未經批準或以及廢止和淘汰的技術。1、新技術新業務建檔率達 100%（

16、1）建檔率臨床醫學實驗遵循倫理道德規范1、開展醫療技術符合倫理道德規范（1）醫療技術2、開展醫療技術科研過程中嚴格執行受試者知情同意制（1）開展過程對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行“授權”制1、有手術、介入、麻醉等高風險技術操作的管理規定及分級授權（ 1）管理規定（ 2）授權人員2、有定期進行技術能力與質量績效的評價（1）評價內容4.4臨床路徑和單病種質量管理與持續改進開展臨床路徑工作1、醫院建立工作領導小組，負責臨床路徑工作的開展（1）領導小組2、各級人員責職明確，對部門與人員實施“目標責任制”（1）人員責職3、醫院領導協調路徑實施過程制定醫院臨床路徑與單病種質量管理

17、方案1、以常見病、多發病為重點，參照衛生部臨床路徑和單病種質量管理文件，遵照循證醫學原則，制定本院臨床路徑文件（1）臨床路徑文件2、有明確的臨床路徑和單病種質量管理文件制定、試行、修訂與批準程序（1）相關程序3、患者進入路徑前應知情同意（ 1）知情同意書4、實施記錄建立臨床路徑統計工作制度1、定期對進入路徑患者的平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發癥與合并癥、死亡率等統計分 析（ 1）相關統計分析內容2、有以針對路徑實施情況的分析和改進措施（ 1）分析內容（ 2）改進措施醫院定期對臨床路徑調查、總結、分析、整改1、醫院定期開展影響臨床路徑實施的因素分析（1）分析內容2、有完善和

18、改進臨床路徑的方案和具體措施（ 1）實施方案（ 2）具體措施3、對進入路徑的患者和實施路徑的相關醫務人員進行滿意度調查，完善改進臨床路徑標準（ 1）相關人員（ 2）滿意度調查內容（ 3）臨床路徑標準建立臨床路徑信息監測系統，監控路徑應用與變異1、醫院定期與不定期對路徑的依從性進行分析，對進入路徑病種的質量、費用及成本進行衛生經濟學分析評估（ 1）依從性分析（ 2）衛生經濟學分析2、定期對臨床路徑入組病人的變異情況進行分析（1）變異情況分析醫院對相關臨床與醫技人員實施教育培訓。1、對相關臨床人員和醫技人員實施教育與培訓（ 1）教育培訓內容(如患者知情同意、提供服務的時效性要求等)4.5 主要專業

19、部門質量管理與持續改進住院診療管理與持續改進有適宜的診療組織機構1、病房診療活動在科主任領導下進行2、可根據床位、工作量、醫師的資質層次分成若干診療小組，實行分級管理（ 1）診療小組（ 2）管理措施3、各級人員有明確的崗位職責與技能要求（ 1）相關職責（ 2）技能要求4、醫療小組組長負責本組收治患者的診療工作為住院患者提供適宜的診療措施1、為住院患者制定具體、可行的診療計劃，并記錄在住院病歷中(1) 診療計劃 如：適宜的臨床檢查、正確的臨床診斷、規范的藥物使用，重點包括抗菌藥物、腸道外營養、激素類藥物、血液制劑和腫瘤化療等特殊藥物的使用2、進行有創檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可

20、。（1）有創檢查（2）簽字同意書3、根據病情及檢查結果調整診療計劃，并在病程記錄中記錄調整原因嚴格執行三級查房制度（ 1）按三級醫師查房制度要求按時查房（ 2）手術醫師或第一助手手術前、術后至少各查房 1 次規范院內、外會診管理，提高會診質量（ 1）嚴格執行院內、外會診制度，明確會診醫師的資格與責任、會診的類型、完成會診時限等（院內急會診 10 分鐘，普通會診不超過 48 小時）（ 2）定期檢查會診及時性與會診記錄質量出院健康指導與隨訪（ 1）為出院患者提供出院后的健康指導（ 2）對特定患者采取書面、復診、家訪等多種形式的隨訪加強住院病歷的質量監控與管理（ 1）每位醫師均應知曉湖北省醫療機構病

21、歷書寫基本規范，定期培訓并納入“三基”考核（ 2）有住院病歷質量監控、評價標準與評價結果，有持續改進記錄手術治療管理與持續改進實行手術醫師資格準入和手術分級授權管理（ 1）有手術醫師資格準入和手術分級授權管理制度（ 2）手術醫師的手術權限與其資格、能力相符（ 3）定期對手術醫師的能力進行評價與再授權（ 4）職能部門定期評價授權流程與執行記錄，并加以改進為手術患者制定適宜的手術方案（ 1）有對手術患者進行術前評估，內容包括病史、體格檢查、影像與實驗室資料等，中等以上手術需進行術前討論（ 2）根據病情評估結果制定手術方案并記錄在病歷中，內容包括術前診斷、擬實施的手術名稱、可能出現的問題與對策等對患

22、者、家屬進行術前談話，簽署知情同意書（ 1）手術前應向患者、家屬充分說明手術指征、手術風險與利弊、可能的并發癥及其他可供選擇的診療方法、高值耗材的選擇與使用等（ 2）調整或變更手術方式需征得患者及其法定代理人的書面同意（ 3）手術知情同意談話需手術醫師或第一助手進行，并記錄在病歷中，手術醫師必須簽字執行重大疑難手術報告審批制度（ 1）有重大疑難手術、致殘手術審批制度與程序（ 2）制定急診手術管理規定，保障急診手術及時安全（ 3）管理部門有監管的措施與記錄，有改進意見規范手術期抗菌藥物的預防性使用，制定患者手術后診療計劃（ 1）有類切口手術抗菌藥物預防性使用的相關制度（ 2）為手術患者制定診療計

23、劃，并根據病情及時評估并調整，在病例中記錄（ 3）手術后醫囑必須由手術醫師或手術者授權委托的醫師開 具（ 4）病理檢查結果報告存病歷中，當與術后診斷不一致時，應進行病例討論，其結果有記錄（ 5）術后觀察病情及時、嚴密，預防并發癥的措施科學，能及時處理并發癥建立“ 非計劃再次手術”的 監測、原因分析、反饋、整改和控制體系（ 1）醫院質量管理方案中，有“非計劃再次手術”與“手術并發癥”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系（ 2）將控制“ 非計劃再次手術”作 為對手術科室的質量評價及手術醫師的重要考核依據病案質量管理與持續改進貫徹落實病歷書寫基本規范和醫療機構病歷管理規定等衛生法規1、有貫徹病歷書寫基本規范和醫療機構病歷管理規定等衛生法規有關規定的具體考核辦法及持續改進措 施（ 1）考核辦法（ 2）持續改進措施2、對醫護人員進行病歷書寫規范和湖北省醫療機構病歷書寫基本規范的知識培訓，有培訓計劃及培訓記 錄（ 1）知識培訓（ 2）培