1、家庭醫生簽約服務工作指南1、什么是家庭醫生簽約服務？家庭醫生簽約服務是轉變基層醫療衛生服務模式的制度性 創新，由家庭醫生代表服務團隊與簽約居民簽訂服務協議，明確雙方權利、義務和責任，建立長期、穩定、信任的契約服務關系， 向簽約居民提供綜合、 連續、協同的基本醫療衛生服務和健康管 理服務。2、為什么鼓勵群眾簽約家庭醫生？當前，我國醫藥衛生事業面臨人口老齡化、城鎮化和慢性病高發等諸多挑戰，以醫院和疾病為中心的醫療衛生服務模式難以 滿足群眾對長期、連續健康照顧的需求。同時，居民看病就醫集中到大醫院，也不利于改善就醫環境、均衡醫療資源、合理控制醫療費用等。國際經驗和國內實踐證明， 推進家庭醫生簽約服務

2、 是新形勢下保障和維護群眾健康的重要途徑。開展家庭醫生簽約服務，有利于轉變醫療衛生服務模式，推動醫療衛生工作重心下移、資源下沉，增強群眾對改革的獲得感，為實現基層首診、分 級診療奠定基礎。3、家庭醫生可以給簽約居民帶來哪些優惠便利？就醫：家庭醫生團隊將主動完善服務模式， 按照協議為簽約 居民提供全程服務、 上門服務、錯時服務、預約服務等多種形式 的服務。轉診：家庭醫生團隊將擁有一定比例的醫院專家號、 預約掛 號、預留床位等資源，方便簽約居民優先就診和住院。二級以上醫院的全科醫學科或指定科室會對接家庭醫生轉診服務，為轉診患者建立綠色轉診通道。用藥：對于簽約的慢性病患者， 家庭醫生可以酌情延長單次

3、 配藥量，減少病人往返開藥的頻次。對于下轉病人，可根據病情和上級醫療機構醫囑按規定開具藥物。醫保：對簽約居民實行差異化的醫保支付政策，符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線等，簽約居民在基層就診會得到更高比例的醫保報銷，從而增強居民利用簽約服務的意愿。4、家庭醫生簽約服務的主要內容有哪些？家庭醫生團隊為居民提供基本醫療、公共衛生和約定的健康管理服務。基本醫療服務涵蓋常見病和多發病的中西醫診治、合理用藥、就醫路徑指導和轉診預約等。公共衛生服務涵蓋國家基本公共衛生服務項目和規定的其他公共衛生服務。各地應當根據服務能力和需求，設定包含基本醫療和公共衛生服務在內的基礎 性簽約服務內容，向所有簽約居民

4、提供。 健康管理服務主要是針 對居民健康狀況和需求，制定不同類型的個性化簽約服務內容， 可包括健康評估、康復指導、家庭病床服務、家庭護理、中醫藥“治未病”服務、遠程健康監測等。5、家庭醫生簽約服務的職責定位？家庭醫生是簽約服務的第一責任人。家庭醫生團隊負責向簽 約居民提供簽約服務。基層醫療衛生機構是簽約服務的責任主 體，負責團隊組建、任務分配和績效考核。區域內二級以上醫院和專業公共衛生機構負責為家庭醫生團隊提供技術和資源支持。 縣級衛生計生行政部門負責組織協調、搭建平臺和監督管理。6、現階段家庭醫生簽約服務的重點是什么？一是優先向農村建檔立卡貧困人口， 尤其是優先向建檔立卡 貧困人口中的慢病患

5、者提供服務，全面落實健康扶貧“三個一批”中的“慢病簽約管理一批”目標任務，做到建檔立卡貧困人口簽約服務全覆蓋，貧困人口慢病患者“應簽盡簽”。二是優先向老年人、孕產婦、兒童、高血壓、糖尿病、結核病等慢病疾病和嚴 重精神障礙患者等重點人群提供服務。三是優先向殘疾人、計劃生育特殊家庭等特殊群體提供服務，到2018年底實現有康復需求的殘疾人簽約服務覆蓋率達到80%上，做到計劃生育特殊困難家庭簽約服務全覆蓋。7、什么是貧困人口家庭醫生簽約分級負責制度？明確各級衛生計生行政部門和醫療機構家庭醫生簽約服務 工作職責，實現全省貧困人口家庭醫生簽約履約服務全覆蓋，確保簽約一人，履約一人，做實一人。縣級衛生計生局

6、領導干部包聯鄉鎮（街道），主要負責分包鄉鎮（街道）家庭醫生簽約履約服 務職責、任務落實情況的督導檢查工作；鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）干部職工包聯村（居），主要負責分包村（居）的家庭醫生簽約履約服務職責、 任務落實情況的督導檢查工作， 及時發 現并報告未按規定簽約履約情況；村醫（ 社區衛生服務站醫生 ）或村衛生計生專干包聯到戶， 要及時掌握簽約居民的實際情況和 服務需求， 幫助貧困人口完成簽約工作， 協助簽約團隊做好履約 服務。縣、鄉、村三級按年逐級簽訂家庭醫生簽約工作承諾書，村 衛生室 （ 社區服務站 ）與鄉鎮衛生院 （ 社區衛生服務中心 ）簽訂承 諾書、鄉鎮衛生院 （ 社區衛生服務中心

7、） 與縣級衛生計生局簽訂承 諾書。對各級履職盡責情況實行臺賬式管理， 市、縣、 鄉三級應對 照年度工作任務建立年度目標任務臺賬， 詳細記錄工作目標、 主 要任務、完成時限、責任人等信息；建立年度工作職責臺賬，記 錄各級工作職責、負責人和履職情況等信息。8、縣級衛生計生行政部門在落實貧困人口家庭醫生簽約分 級負責制度中有哪些工作職責？縣級衛生計生行政部門主要職責包括 : 負責采取有效措施， 確保全縣貧困人口簽約履約服務全覆蓋； 負責全縣家庭醫生簽約 服務工作的總體安排部署； 負責組織實施全縣家庭醫生簽約服務 相關培訓； 負責組織全縣開展家庭醫生簽約服務宣傳工作； 負責 協調扶貧辦、 民政等部門建

8、立信息共享機制， 及時獲取貧困人口 信息，并下發至鄉鎮衛生院 （社區衛生服務中心 ） ；負責協調縣級 醫療機構與各簽約團隊對接，為簽約團隊提供技術支持和指導；負責對轄區內鄉鎮衛生院 （社區衛生服務中心）簽約履約工作實 施督導檢查，對發現的問題，督促其限時整改；負責建立家庭醫生簽約服務績效考核制度、 方案、指標體系和辦法，并組織實施； 負責建立快速調查機制， 根據群眾舉報或下級報送線索，對簽約履約不規范問題實施調查； 根據上級衛生計生行政部門要求，定期向市級衛生計生行政部門報送相關報表、數據和工作進展情 況，并報告發現的特殊情況。9、縣級醫療機構在落實貧困人口家庭醫生簽約分級負責制度中有哪些工作

9、職責？縣級醫療機構主要職責包括：負責對接家庭醫生轉診服務，落實綠色轉診通道建設，確保患者及時享受到預約掛號、專家號、 優先住院（符合住院標準） 和其他優惠政策；負責對組建的家庭 醫生簽約團隊提供技術支持和業務指導。10、家庭醫生服務團隊如何組建？家庭醫生服務團隊主要由家庭醫生、護士、公共衛生醫師（含助理公共衛生醫師）等組成。農村地區可暫采取“3 + X”簽約服務模式，即由鄉鎮衛生院執業醫師、公衛人員、護理人員和若干村醫組成。鼓勵藥師、健康管理師、心理咨詢師、社（義）工等加入簽 約服務團隊，發揮鄉鎮（街道）衛生計生專干、殘疾人專職委員 等在簽約服務中的作用。要在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛

10、生室、社區服務站顯著位置公示簽約服務團隊成員的姓名、分工、服務時間、聯系方式等內容，方便群眾了解簽約服務信息，主動接受監督。11、家庭醫生簽約方式有哪些？主要包括：集中簽約、診間簽約、上門簽約、手機客戶端簽約、互聯網信息化簽約。12、如何規范簽約服務？簽約服務以個人為簽約對象， 一個居民簽約一個家庭醫生團 隊。雙方簽定服務協議，明確簽約服務內容、方式、期限和留存 方式。簽約服務手冊一式三份（或三聯單式），分別由鄉鎮衛生院（社區服務中心）、村衛生室（社區服務站）、簽約居民保管。協議書必須三方留存，不得將協議書集中留存在任意一方。鄉鎮衛生院（社區服務中心）、村衛生室（社區服務站）的簽約服務手 冊按

11、編號順序分類在檔案盒中存放，以便整理和查詢。簽約服務手冊上要有居民簽約編號，簽約協議書填寫內容必須完整，不能留有空項，填寫要保證字跡清晰。簽約居民因不識字或肢體殘疾、視力殘疾不能簽字的， 應當面向其宣讀或講解協議內容；06歲兒童、精神殘疾、智力殘疾的，應向監護人講解協議內容，乙方簽字可由監護人代簽（注明代簽及代簽原因），聯系電話填寫監護人電話。對老年人或疾病等原因， 不能到醫療機構簽約的， 簽約團隊 要主動上門簽約；對于常年外出打工的，要主動電話聯系，按照 個人意愿簽約， 可由留守家屬代為簽字， 聯系方式可填寫留守家 屬電話。13、什么是“雙簽雙扶”？“雙簽雙扶” 是指對貧困人口中精神殘疾、

12、智力殘疾等特殊 人群，簽約團隊或衛生院指定簽約醫生和鄉村醫生與居民實行雙 重簽約，進一步拓寬群眾咨詢、 問診渠道， 為簽約居民提供雙重 簽約服務保障；駐村工作隊、村干部、村級包聯人員要及時、動 態掌握簽約居民的健康狀況和有關需求， 與簽約居民監護人一起 開展幫扶工作，并在協議書乙方簽字欄留下駐村干部（或村干 部）、監護人的簽字和聯系方式，確保特殊人群遇到困難時有人 管、有人幫、有人照顧。14、如何對06歲兒童開展簽約服務？主要服務內容：06歲兒童健康管理服務。服務記錄：體重*kg，身高*cm，囟門* x *cm （2歲以上不 用填寫），哺乳期填寫哺乳方式， 頭圍 *cm（ 1 歲以上不用填寫）

13、 ， 呼吸* 次/ 分，血紅蛋白 *g/L 等。處理意見： 按照第三版規范， 根據不同月齡兒童填寫服務內 容，例如：維生素 D400IU 每日一次（出生后 2 周至周歲），多曬 太陽（每日 20 分鐘），適量添加輔食（米粉、水果類） ，預防意 外傷害（如嗆奶窒息）等。15、如何對孕產婦開展簽約服務？ 主要服務內容：孕產婦健康管理服務。服務記錄（以第一次產前檢查服務為例） ：身高 *cm ，體重 *kg ,體質指數*.*Kg/川，血壓*/*mmHg ,心臟及肺部聽診 無雜音，血常規、尿常規、血型、肝功能、腎功能、乙型肝炎表 面抗原相關數值或結果等。處理意見（以第一次產前檢查服務為例） ：多休息，

14、保持心 情舒暢，少吃多餐，葷素搭配，不要亂用藥物，盡量避免去人員 密集場所， 預防感冒， 發現不適及時就醫， 告知下次產檢時間等。16、如何對 65 周歲以上老年人開展簽約服務？ 主要服務內容： 65 周歲以上老年人健康管理服務，中醫藥 健康管理。服務記錄（以老年人健康管理為例）：體溫* C,脈搏*次/分，血壓 */*mmHg ，空腹（隨機）血糖： *.*mmol/L ，體質 指數：*.*Kg/川。血常規、尿常規、肝功能、腎功能、血脂、 血糖、心電圖、腹部彩超檢測數值或結果。處理意見：戒煙，適量飲酒（每日不超過 25ml）,限油，限 鹽，多吃蔬菜水果， 適量運動（每周不少于 3 次、每次 30

15、 分鐘）， 防止骨質疏松 （每日 300 克牛奶），預防意外跌倒， 控制體重（體 質指數大于 24 者建議減體重） ，血壓高者給予降壓藥物 （寫明藥 品、用法、用量等） ，血糖高者給予降糖藥物（寫明藥品、用法、 用量等），血脂高者給予降脂藥物（寫明藥品、用法、用量等） ， 告知下一次健康管理服務的時間（每年 1次）。17、如何對高血壓人員開展簽約服務？主要服務內容：高血壓患者健康管理服務，年度體檢。服務記錄（以高血壓隨訪為例） ：體溫* C,心率*次/ 分，血壓*/*mmHg，體重*Kg，體質指數*.*Kg/ 川，吸煙情 況，飲酒情況，攝鹽情況等。處理意見：規律服用降壓藥（藥物名稱）每日*次、

16、每次*mg， 戒煙，適量飲酒（每日不超過 25ml、不飲酒者不寫），限油，限 鹽，多吃蔬菜水果， 適量運動（每周不少于 3 次、每次 30分鐘）， 控制體重 （體質指數大于 24 者均應建議減體重） ，告知下一次隨 訪時間（每季度 1 次）。對第一次出現血壓控制不滿意或出現藥物不良反應的， 結合 其服藥依從性， 必要時增加現有藥物劑量、 更換或增加不同類的 降壓藥物， 2 周內隨訪；對連續兩次出現血壓控制不滿意、藥物 不良反應難以控制、出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者， 建議其轉診到上級醫院， 2 周內主動隨訪轉診情況。18、如何對糖尿病人員開展簽約服務？ 主要服務內容：糖尿病患者健康管理

17、服務；年底體檢。服務記錄（以糖尿病隨訪服務為例） ：體溫* C,心率* 次/分（年度體檢有意義），血壓*/*mmHg、體重*Kg，體質指 數*.*Kg/川，空腹（隨機）血糖：*mmol/L，主食*克/天， 吸煙情況，飲酒情況，足背動脈雙側觸及情況等。處理意見：規律服用降血糖藥（藥物名稱）每日 *次、每次 *mg ，少吃面食及含糖量高的食物，多吃豆類、蔬菜，適量運 動（每周不少于 3 次、每次 30 分鐘），控制體重，戒煙，適量飲 酒（每日不超過 25ml ），定期檢測血糖，防止低血糖發生，告知 下一次隨訪時間（每季度 1 次）。對第一次出現空腹血糖控制不滿意或出現藥物不良反應的， 結合其服藥依

18、從性進行指導， 必要時增加現有藥物劑量、 更換或 增加不同類的降糖藥物， 2 周內隨訪；對連續兩次出現血糖控制 不滿意、 藥物不良反應難以控制、 出現新的并發癥或原有并發癥 加重的患者， 建議其轉診到上級醫院， 2 周內主動隨訪轉診情況。19、如何對精神障礙人員開展簽約服務？主要服務內容： 嚴重精神障礙患者健康管理服務； 年度體檢。 服務記錄（以隨訪為例） ：（ 1）患者一般情況良好，病情穩定，自知力基本恢復，精 神癥狀消失，社會功能良好，自知力完整，無藥物不良反應的， 危險性評估 0 級。處理意見：規律服用抗精神藥物，如：藥物名稱、每日* 次每次*mg,注意飲食睡眠情況，防止意外事故發生；生

19、活自理訓 練、社會交往訓練、家務活動訓練、 心理疏導及相關救助救治政 策等，每月不少于 1 次，每次訓練不少于 30 分鐘；指導監護人 家庭用藥常識。（ 2）患者一般情況可， 精神癥狀基本消失， 病情基本穩定， 社會功能欠缺，自知力不完整。危險性評估12級。處理意見： 判斷是病情波動或藥物療效不佳， 還是伴有藥物 不良反應或軀體癥狀惡化， 分別采取在規定劑量范圍內調整現用 藥物劑量和查找原因對癥治療的措施， 2 周時隨訪；若處理后病 情穩定， 3 個月隨訪 1 次。未達到穩定者，請精神專科醫師進行 技術指導， 1 個月隨訪 1 次；注意飲食睡眠情況，防止意外事故 發生；生活自理訓練、社會交往訓

20、練、家務活動訓練、心理疏導 及相關救助救治政策等，每月不少于 1 次，每次訓練不少于 30 分鐘；指導監護人家庭用藥常識。（ 3）患者一般情況差，精神癥狀明顯，病情不穩定，社會 功能明顯喪失，自制力缺如。危險性評估35級。處理意見： 對癥處理后立即轉診到上級醫院， 并通知當地派 出所， 2 周內了解其治療情況。對于未能住院或轉診的患者，聯 系精神專科醫師進行相應處置， 并在居委會人員、 民警的共同協 助下， 2周隨訪 1 次。20、如何對肺結核患者開展簽約服務？ 主要服務內容：肺結核患者健康管理服務。 服務記錄：吸煙情況，飲酒情況，有無漏服藥，有無藥物不 良反應，有無并發癥，詢問生活方式等。處

21、理意見：化療方案 2H2E/4HR（初治）或2HRZE/6HRE（復 治），每日口服。保持良好的衛生習慣，經常開窗通風，戒煙， 禁酒，避免重體力活動，多吃奶類、蛋類等高蛋白食物，如有不 適，及時就診等。基層醫療衛生機構在患者的強化期或注射期內每 10 天隨訪1 次，繼續期或非注射期內每 1 個月隨訪 1 次。患者未按定點醫 療機構的醫囑服藥， 要查明原因。若是不良反應引起的，則予以 轉診；若是其他原因，則要對患者強化健康教育。若患者漏服藥 次數超過 1周及以上， 要及時向上級專業機構進行報告。 對出現 藥物不良反應、并發癥或合并癥的患者，要立即轉診，2 周內隨訪。提醒并督促患者按時到定點醫療機

22、構進行復診。21、如何對在外打工或外出住院人員開展簽約服務？ 與本人電話聯系，告知簽約服務內容，簽字由其親屬代簽， 注明關系。如果告知后本人后拒絕簽約的， 可注明原因，由其親 屬代為簽字， 留存資料。 對在外打工或外出住院人員的履約服務 可通過電話詢問的方式進行，簽字由其親屬代簽，并注明關系。22、如何規范做好轉診服務？ 加強家庭醫生與二級以上醫院專科醫生的緊密聯系， 對確需 轉診的患者及時予以轉診或提供就醫路徑指導。 二級以上醫院要 指定專人負責對接， 為轉診患者建立綠色通道。 要通過信息化手 段豐富家庭醫生上轉患者可選擇渠道， 賦予家庭醫生一定比例的 醫院專家號、預留床位等資源。23、如何

23、對家庭醫生簽約服務進行考核？ 各地要建立家庭醫生簽約服務的考核評價機制， 納入基層醫 療衛生機構綜合績效考核范圍， 定期組織考核， 考核結果要與基 層醫療衛生機構績效工資總量和主要負責人的薪酬掛鉤。 要以目 標為導向，完善以簽約對象數量與構成、服務質量、 健康管理效果、居民滿意度、醫藥費用控制、簽約居民基層就診比例等內容 為核心的評價考核指標體系，力戒官僚主義、形式主義。考核結 果要與家庭醫生團隊和個人績效分配掛鉤，堅持多勞多得、優績優酬。簽約服務采取日常督查與年終考核相結合的方式進行，可單獨考核，也可與基本公共衛生服務項目考核同時進行。24、如何防范簽約服務過程中的風險？基層醫療衛生機構要將

24、簽約服務理念、服務方式準確傳達給簽約居民，不夸大宣傳，不過度承諾，注意防范醫療風險，關鍵 環節履行好告知職責。（1）引導居民正確理解簽約服務內涵，家庭醫生不是以家 庭為主要服務場所，家庭醫生不等于私人醫生， 簽約服務不等于 上門服務。上門服務只是針對特殊需要人群的一種服務形式。（2）限于基層醫療衛生機構的功能定位和醫療條件，建議居民遇到緊急情況時先撥打120或自行到附近醫院的急診就診，以免延誤搶救時機。（3）對在服務中出現基層醫療結構無法解決的緊急情況時， 要及時轉診到上級醫療衛生機構，并及時隨訪轉診結果。（4）上門服務時，最好 2名工作人員一同前往，使用文明 用語，規范服務行為，記錄診療過程

25、，雙方簽字確認。如患者和家屬同意，服務可拍照或錄像留存，規避醫療風險。對不履行簽約服務或服務時不配合的，應記錄原因、簽字確認。（ 5）隨訪時患者自測數據僅可用作參考，不可用于診斷。（ 6）在向居民開放健康檔案過程中， 要確保個人信息安全， 建立審核制度，有限度的開放檔案內容。25、貧困人口簽約服務工作的基本原則、 主要內容和具體辦 法。貧困人口家庭醫生簽約服務對象為全國扶貧動態系統中的 人員。按照一人一簽的原則，確保應簽盡簽。協議書一式三份， 貧困人口、村衛生室、家庭醫生團隊各留存一份，嚴禁將協議書 集中保管在任意一方。 協議書和履約記錄要求書寫規范， 字跡清 晰工整。（一）一般人群。指年齡 6 歲以上，能夠正常簽約履約人員， 包括轄區常住健康人員、重大疾病和公共衛生重點管理人員。針對一般人群應依據貧困人口的需求， 按約定的項目和頻次 進行履約。 開展健康扶貧政策宣傳， 落實國家基本公共衛生服務 項目， 針對老年人、 慢性病患者等目標人群的家庭訪視和健康體 檢服務，做好基本醫療及相關健康管理服務。具體履約服務內容包括：1. 為簽約家庭建立電子家庭健康檔案及家庭成員個人健康 檔案。2. 為簽約家庭提供免費醫療衛生咨詢， 預約檢查， 每年不少 于 4 次健康知識教育。3. 國家基本公共衛生重點人群人員， 依據國家基本公共衛 生服務規范 （ 第三版 ） 規定提供相應服務。4.