1、?二級綜合醫院評審標準 2021 版實施細那么 ?涉及培訓考核評價的條款1、1.3.1.1 支援基層醫院工作納入院長目標責任制管理， 有方 案和具體實施方案。2、1.3.1.1. 參與支援基層醫院效勞納入各級人員晉升考評內 容。3、2.3.2.1 有急診病歷質量評價的記錄，評價結果納入醫師、 護士個人的技能評價。4、4.4.1.1 將臨床路徑與單病種質量管理工作納入標準臨床診 療行為、成為質量管理的重要內容。5、4.14.3.1 定期發布處方評價指標與評價結果，定期進展通 報和超常預警。納入醫院質量考核目標，實行獎懲管理。6、?國家根本藥物目錄 ?中的品種優先納入 “藥品處方集和 “根 本用藥

2、供給目錄。7、4.14.5.1院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納 入工作安排。8、4.14.5.1臨床科室負責人是本科抗菌藥物臨床應用管理第一責任人： 將抗菌藥物臨床應用管理作為本科質量管理的重要 內容，并納入醫師能力評價。9、4.17.2.3將圖像質量評價的結果納入對部門效勞質量與相關人員技術能力評價的內容。10、 職能部門有監視檢查，追蹤評價，評價結果納入對科室效勞質量與診斷醫師技術能力評價內容。11、4.19.1.1醫院感染管理納入醫院總體工作規劃和質量與平安管理目標， 并依據上級部門與醫院感染的有關要求， 制定工 作實施方案并

3、落實。12、4.19.2.1鼓勵將培訓及考核成績納入個人績效考核評價中。13、4.23.5.3醫院對臨床科室與醫師、 對住院處均納入考核。14、6.6.4.2定期對各部門、各科室的價格執行情況進展監管，監管結果納入科室考核。15、6.6.5.1所有招標藥品及高值耗材全部納入集中招標采購，做到公開、公正、透明。16、6.6.7.1醫院所有收支全部納入預算管理， 實行全面預算管理。17、6.7.1.3對上述工作督導檢查， 其結果納入醫務人員醫德考評。18、6.7.4.1 醫院文化建立納入醫院建立開展規劃。19、6.8.7.1 消防平安教育納入新員工培訓考核內容， 定期至 少每年一次進展全院職工的消

4、防平安教育。20、6.9.3.1 購置納入國家規定管理品目的大型設備持有配置 許可證。21、6.10.1.1 院務公開納入年度工作目標管理。22、1.6.4.1受援的二級醫院，應將“達標工作任務作為院 長目標責任制與醫院年度工作方案，有實施具體的方案。23、6.2.2.3對目標責任的落實情況有定期督導檢查。24、6.2.2.3 實現責任目標，取得良好成效。有目標責任制考 核總結評價。25、1.3.1.1 支援基層醫院工作納入院長目標責任制管理，有 方案和具體實施方案。26、1.4.4.1 醫院有平安知識及應急技能培訓及考核方案，定 期對各級各類人員進展應急相關法律、法規、預案及應急知識、 技能

5、和能力的培訓，組織考核。27、1.4.4.1 培訓考核的內容涵蓋了本地區、 本院需要應對的 主要公共突發事件。28、1.5.3.1 有繼續醫學教育與員工定期考核、 晉職晉升掛鉤。29、2.1.2.1檢驗科、 CT 室、核磁室、動態心電等預約檢查可分時間段預約，要有工作制度并實施考核。30、2.3.1.3 急診醫護人員全部經過急診專業培訓， 能夠勝任 急診工作，考核到達“急診醫師、護士技術和技能要求，有考 核記錄。31、2.3.1.3假設設急診監護室，那么固定醫師與護士均經ICU 專業培訓，技能考核合格。32、2.3.5.2 有急診醫護人員技能培訓與考核，技能評價與再 培訓相關制度， 并組織實施

6、，對于培訓不合格人員實行離崗培訓。33、2.3.5.2 急診人員設備操作與技能考核合格率大于 70% 一年內，下同 。34、2.3.5.3急診人員設備操作與技能考核合格率大于85%。35、2.3.5.3急診人員設備操作與技能考核合格率大于95%。36、2.7.3.1將投訴與績效考核、醫師考核和職能部門工作評價相結合。37、4.1.3.1醫療、護理等管理職能部門根據醫院總體目標，制定并實施相應的質量與平安管理工作方案與考核方案。38、4.1.3.1承當履行指導、檢查、考核和評價醫療質量管理職能，工作有記錄。39、4.2.1.1有醫療質量管理和持續改良實施方案及相配套制度、考核標準、考核方法、質量

7、指標。40、4.2.1.1有醫療質量管理考核體系和管理流程。41、4.2.1.1落實醫療質量考核，有記錄。42、4.2.1.1對方案執行、制度落實、考核結果等內容有分析、總結、反響及改良措施。43、4.2.3.1有各專業、各崗位“三基培訓及考核制度。44、4.2.3.1落實培訓及考核方案，在崗人員參加“三基培訓覆蓋率95%45、423.1在崗人員參加“三基考核合格率 95%46、4.2.4.2組織“患者平安目標相關制度的員工培訓與考核。員工對患者平安目標的知曉率90%。47、 對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質量管理教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。48、 實行三級管理，臨床醫師經過

8、培訓、考核合格前方可授予三級管理的處方權。49、 不具備藥劑科門集中配制條件，由經藥劑科門培訓與考核合格的注冊護士配制50、 將病歷質量評價結果用于臨床醫師技能考核，并有反響。51、 麻醉醫師經過嚴格的專業理論和技能培訓，考核合格。52、 4.7.5.1對麻醉復蘇的醫護人員進展定期培訓與考核。53、 對參與疼痛評估與治療的相關醫護人員進展定期培訓與考核54、 對質量與平安管理的培訓重點內容進展考核。55、 對醫護人員進展重癥醫學專業理論和技能培訓，考核合格前方可獨立上崗。56、 護理員、 保潔員經過相關知識培訓考核后上崗。57、 有定期考核與再培訓、再授權管理，保證醫護人員技術能力，呈持續提高

9、狀態。58、 落實培訓方案，考核合格前方可上崗，對不合格人員實行離崗再培訓60、 傳染病防治知識與技能考核合格率 95%61、4.10.4.1有中醫醫療質量與平安控制指標、 方案與評價考核制度。62、4.11.2.2對相關人員有上述內容培訓與考核。63、4.14.3.1定期發布處方評價指標與評價結果， 定期進展通報和超常預警。納入醫院質量考核目標，實行獎懲管理。64、4.14.5.7醫院對醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和標準化管理培訓、考核工作有記錄。65、4.14.5.7醫師經培訓并考核合格后， 授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名醫師。66、4.14.5.7藥師經培訓并考核合格后，

10、授予抗菌藥物調劑資格落實到每名藥師。67、4.15.3.1大型生化分析儀操作人員經過考核后， 持證上崗。68、4.15.3.1醫院假設設置有“分子生物學實驗室、 HIV 初篩實驗室等， 那么檢驗人員經培訓考核后持衛生行政管理部門 核發的上崗證方可獨立工作。 可選69、4.15.3.2不同實驗室應組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考核，對通過考核的人員予以適當授權。70、4.15.3.2培訓及考核記錄完整， 有授權人員的定期評價，工作人員無超權限范圍操作。71、4.16.2.2有完善的醫師專業水平定期考核制度。72、 對技能培訓考核不合格人員， 有再培訓的記錄。73、 有免疫組化技術員經過專門

11、培訓與考核授權的相關規定與程序74、 質量與平安管理考核結果應用于科室和個人考核。75、 有“臨床輸血管理實施細那么和考核方法。76、 工作人員具備輸血、檢驗、醫療、護理等專業知識，并承受相關理論和實踐技能的培訓和考核。77、 醫院有規定將臨床醫師合理用血的評價結果用于個人業績考核與用血權限認定。78、 臨床科室將醫師合理用血的評價結果用于個人業績考核。79、 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況， 對存在問題及時整改。 有職能部門對相關人員進展培訓與教育后考 核的記錄。80、 有培訓責任部門， 有針對不同人員的培訓內容，并有考核記錄。81、 落實培訓方案，有完善的培訓、考試及考核管理，相關資

12、料完整。82、 4.19.2.1 .鼓勵將培訓及考核成績納入個人績效考核評價中83、4.19.6.1開展抗菌藥物合理使用相關知識培訓和考核，有記錄。84、4.19.6.1有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、 并有促進抗菌藥物合理使用考核機制。85、4.19.7.1有對醫務人員進展相關知識、 消毒與隔離技術的教育與培訓，有培訓考核記錄。86、4.21.6.1制定質量與平安管理培訓方案， 定期組織培訓，其中包括質量改良和患者平安知識的培訓，培訓考核合格率 90%。87、 4.22.6.1制定質量與平安管理培訓方案， 定期組織培訓， 其中包括質量改良和患者平安知識的培訓。培訓考核合格率 90%。8

13、8、 4.22.6.1對質量平安制度、診療標準、平安操作常規等 進展定期再培訓、再考核。89、 4.23.4.1有實施培訓與訓練的完整記錄、考核資料。90、 4.2341新員工崗前培訓和住院醫師三基訓練覆蓋率95%病歷書寫考核合格率95%91、4.23.4.2臨床各科定期對病歷質量進展檢查與評價， 作為醫師考核內容。92、4.23.4.2職能部門定期對病歷質量進展督導檢查， 作為科室考核內容。93、4.23.5.3醫院將“住院病歷首頁各項信息的填寫質量作住院病歷質控考核的組成局部。94、4.23.5.3 醫院對臨床科室與醫師、 對住院處均納入考核。95、 落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管

14、理者有考核。96、 對護理核心制度分級護理、查對、交接班、平安輸血等制度和崗位職責有培訓、考核。97、 職能部門定期對護士的工作進展績效考核，包括工作數量、工作質量等內容。98、 對儲藏人員有培訓、考核。99、 有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案。100、 績效考核方案制定應充分征求護士意見。101、 績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢，知曉率80%102、 5.2.4.1 .績效考核結果與評優、晉升、薪酬掛鉤。103、 績效考核方案能夠表達優勞優得，多勞多得，調動護士積極性。104、 護士經過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格。105、 職能部門有護士

15、培訓、訓練的考核評價機制。106、 有護理文件書寫標準及質量考核標準。107、 護理管理部門對運行的護理文件進展質量評價，有考核記錄。108、 設專職人員負責護理質量管理，有考核記錄。109、 5.4.5.1 .職能部門定期進展臨床常見護理技術操作考核。110、 對新入職手術室護士有考核； 手術室護士培訓能表達內容與資質要求相符合。111、 有手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準，并對工作人員進展培訓、考核及監視，有記錄。112、 對崗位培訓有考核及效果評價。113、 護士崗位職責落實到位， 對突發事件的應對能力有考核。114、 新生兒室護士通過專業理論與技術培訓， 考核合格。115、

16、護士按工作年限或職稱分層培訓，考核合格。116、 有重癥新生兒護理標準， 新生兒病室護理質量專項考核標準，有培訓。117、 按照專項護理質量管理考核標準， 有考核評價與持續改良的具體措施。118、 6.1.2.2 .新員工經衛生法律法規培訓，考核合格前方可上崗119、 實行目標管理責任制，有考核方法。120、 落實目標考核獎懲措施。121、 實現責任目標，取得良好成效。有目標責任制考核總結評價。122、科室有衛生專業技術人員履職考核記錄與評價。123、有培訓考核記錄并將考核結果列入個人技術檔案。124、有定期繼續醫學教育督導檢查， 持續改良工作，檢查結果與科室、個人考核掛鉤。125、6.4.3

17、.3有繼續醫學教育信息庫，有包括全院科室、個人實施繼續醫學教育的統計、評價、考核等資料。126、6.5.5.2有人員錄用、教育培訓、授權審批、人員離崗和人員考核制度。127、6.5.5.2對專職技術人員加強監管，有工作日志、考核記錄和完整的技術檔案。128、6.6.4.1有價格管理人員考核相關制度和記錄。129、6.6.7.1建立健全預算管理制度， 包括預算編制、 審批、執行、調整、決算、分析和考核等制度。130、6.6.7.2定期進展預算執行結果的分析和考核。131、6.6.7.2將部門預算執行結果、 本錢控制目標實現情況和業務工作效率作為內部業務綜合考核內容，定期進展考核。132、6.6.

18、7.2將預算考核結果與年終內部收入分配掛鉤。133、6.6.8.1綜合績效考核突出醫德醫風、技術能力、效勞質量和數量等。135、 醫德考評結果與醫務人員的晉職晉級、 崗位聘用、評先評優、績效工資、定期考核等直接掛鉤。136、 消防平安教育納入新員工培訓考核內容，定期至少每年一次進展全院職工的消防平安教育。137、 有對相關人員進展監管考核機制， 有監管和考核記錄。138、 有外包業務的監視考核機制。139、 有考核記錄，對違約事實根據合同落實違約責任140、 有監管和考核機制，有監管和考核記錄。141、 對醫學裝備使用人員進展應用培訓和考核， 合格前方可上崗操作。142、 有醫學裝備使用人員崗

19、位考核和再培訓機制，有考核培訓記錄。143、 有醫學裝備管理制度與崗位職責的監管與考核機制144、 有考核的相關資料。145、 4.19.6.1 .有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進抗菌藥物合理使用考核機制146、 有對醫務人員進展相關知識、消毒與隔離技術的教育與培訓，有培訓考核記錄。147、 制定質量與平安管理培訓方案，定期組織培訓，其中包括質量改良和患者平安知識的培訓， 培訓考核合格率> 90%148、4.22.6.1制定質量與平安管理培訓方案，定期組織培訓，其中包括質量改良和患者平安知識的培訓。 培訓考核合格率> 90%149、 4.22.6.1對質量平安制度、診

20、療標準、平安操作常規 等進展定期再培訓、再考核。150、 4.23.4.1有實施培訓與訓練的完整記錄、考核資料。151、4.23.4.1新員工崗前培訓和住院醫師三基訓練覆蓋率> 95%病歷書寫考核合格率95%152、 4.23.4.2臨床各科定期對病歷質量進展檢查與評價， 作為醫師考核內容。153、 4.23.4.2職能部門定期對病歷質量進展督導檢查，作 為科室考核內容。154、 4.23.5.3醫院將“住院病歷首頁各項信息的填寫質 量作住院病歷質控考核的組成局部。155、 4.23.5.3醫院對臨床科室與醫師、對住院處均納入考 核。156、5.1.1.1 落實崗位職責和管理目標， 對各

21、層次護理管理 者有考核。157、 5.1.4.2對護理核心制度分級護理、查對、交接班、 平安輸血等制度和崗位職責有培訓、考核。158、5.2.1.1職能部門定期對護士的工作進展績效考核， 包括工作數量、工作質量等內容。159、5.2.2.2對儲藏人員有培訓、考核。160、5.2.4.1有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案。170、護士經過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格。171、職能部門有護士培訓、訓練的考核評價機制。172、有護理文件書寫標準及質量考核標準。173、護理管理部門對運行的護理文件進展質量評價，有考核記錄。174、設專職人員負責護理質量管理，有考

22、核記錄。175、職能部門定期進展臨床常見護理技術操作考核。176、對新入職手術室護士有考核； 手術室護士培訓177、標準，并對工作人員進展培訓、考核及監視，有記錄。178、對崗位培訓有考核及效果評價。179、護士崗位職責落實到位， 對突發事件的應對能能表達內容與資質要求相符合。5.5.1.4 有手術室感染預防與控制管理制度及質量控制力有考核。合格。181、5.5.3.2 護士按工作年限或職稱分層培訓，考核合格。182、5.5.3.3 有重癥新生兒護理標準，新生兒病室護理質 量專項考核標準，有培訓。183、5.5.3.3按照專項護理質量管理考核標準， 有考核評價與持續改良的具體措施。184、 6

23、.1.2.2 .新員工經衛生法律法規培訓，考核合格前方可上崗。185、實行目標管理責任制，有考核方法。186、落實目標考核獎懲措施。187、實現責任目標，取得良好成效。有目標責任制考核總結評價。188、科室有衛生專業技術人員履職考核記錄與評價。189、有培訓考核記錄并將考核結果列入個人技術檔案。190、有定期繼續醫學教育督導檢查， 持續改良工作，檢查結果與科室、個人考核掛鉤。191、6.4.3.3有繼續醫學教育信息庫，有包括全院科室、個人實施繼續醫學教育的統計、評價、考核等資料。192、6.5.5.2有人員錄用、教育培訓、授權審批、人員離崗和人員考核制度。193、6.5.5.2對專職技術人員加

24、強監管，有工作日志、考核記錄和完整的技術檔案。194、 有價格管理人員考核相關制度和記錄。195、 建立健全預算管理制度， 包括預算編制、 審批、執行、調整、決算、分析和考核等制度。196、 定期進展預算執行結果的分析和考核。197、 將部門預算執行結果、 本錢控制目標實現情況和業務工作效率作為內部業務綜合考核內容，定期進展考核。198、 將預算考核結果與年終內部收入分配掛鉤。199、 綜合績效考核突出醫德醫風、技術能力、效勞質量和數量等。200、 有各級各類人員履職督查和考核。201、 6.7.2.1 .醫德考評結果與醫務人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優、績效工資、定期考核等直接掛鉤。20

25、2、 消防平安教育納入新員工培訓考核內容， 定期至少每年一次進展全院職工的消防平安教育。203、核記錄。204、205、責任。206、有對相關人員進展監管考核機制， 有監管和考有外包業務的監視考核機制。有考核記錄，對違約事實根據合同落實違約有監管和考核機制，有監管和考核記錄。207、 對醫學裝備使用人員進展應用培訓和考核， 合格前方可上崗操作。208、 有醫學裝備使用人員崗位考核和再培訓機制，有考核培訓記錄。209、 有醫學裝備管理制度與崗位職責的監管與考核機制210、 有考核的相關資料。211、 有對科室醫療器械臨床使用平安管理的考核機制212、 有醫療儀器設備使用人員操作培訓和考核制度與程

26、序213、 有設備操作人員的考核記錄。214、 職能部門根據監管和考核情況對全院設備操作和維護情況的分析報告，標準使用，減少誤操作，提高設備的使 用周期。215、 應急預案與流程的員工知曉率到達95%216、 相關負責人對創立 “平安醫院主要內容的知曉率90%217、 患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率90%218、 醫護人員對不良事件報告制度的知曉率95%219、 組織“患者平安目標相關制度的員工培訓與考核。員工對患者平安目標的知曉率90%220、 4.5.6.3將病歷書寫根本標準作為醫師崗前培訓的根本內容之一，醫師知曉率 100%。221、 手術醫師知曉率 100%。222、 手

27、術醫師知曉率 100%。223、 麻醉醫師知曉率 100%。224、 麻醉醫師對標準和流程的知曉率100%。225、 相關人員對職業防護和職業暴露處置知曉率95%。226、 傳染病處置流程知曉率95%227、 對員工進展相關培訓，相關人員對制度與標準的知曉率 100%。228、 相關人員對制度和預案的知曉率 95%229、 / / .、.丿標本交接制度與流程相關人員知曉率 95%并有效執行。230、輸血科和臨床醫護人員對輸血相關制度知曉率95%并嚴格履職。240、相關人員對醫院感染爆發報告流程和處置預案知曉率到達100%。241、醫務人員手衛生知識知曉率100%。242、績效考核方案能夠通過多

28、種途徑方便護士查詢，知曉率80%243、 對優質護理效勞的目標和內涵， 相關管理人員知曉率80%護士知曉率 100%。244、 護士對主動免責、非懲罰性報告平安不良事件的知曉率大于 90%。245、 員工對崗位相關的常用法律法規知曉率90%246、 員工對崗位相關的常用法律法規知曉率95%247、 各部門和全體員工熟悉本部門、 本崗位相關的規章制度、崗位職責和履職要求。知曉率80%以上248、 各部門和員工對相關規章制度和崗位職責知曉率 90%。249、 多種渠道和方式公開“三重一大信息，職工知曉率80%250、 管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責知曉率 100%，并自覺落實

29、執行，成效良好。251、 有指定職能部門負責效能建立，提高執行力。職能部門人員對本部門、本崗位管理責任目標的知曉率80%252、 醫院的宗旨、 愿景與目標及功能與任務員工知曉率80%253、 科室員工對本科室方案的主要目標知曉率80%。254、 各部門管理人員、 各科室負責人對醫院的規劃目標以及本部門、本科室的方案任務知曉率90%255、6.4.1.1相關人員對本部門、 本崗位的履職要求知曉率80%256、6.7.4.2有對員工醫院價值取向的培訓和教育， 員工知曉率到達 90%。257、1.2.2.1 .有保證所有住院醫師承受標準化培訓的制度。258、1.2.2.1嚴格執行住院醫師標準化培訓方

30、案， 定期評估總結。259、1.2.2.1定期征求參加培訓的住院醫師對住院醫師標準化培訓效果實施評價并收集其工作的意見和建議。260、1.2.2.1根據定期總結和征求意見， 持續改良住院醫師標準化培訓的管理。261、1.4.3.1定期進展災害易損性分析， 對應對的重點進展調整，對相應預案進展修訂，并開展再培訓與教育。262、1.4.4.1醫院有平安知識及應急技能培訓及考核方案，定期對各級各類人員進展應急相關法律、 法規、預案及應急知識、 技能和能力的培訓，組織考核。263、1.4.4.1培訓考核的內容涵蓋了本地區、 本院需要應對的主要公共突發事件。264、1.5.1.1有保證培訓實施的設備設施

31、。265、1.5.1.1評審前三年中培訓基層醫療機構 鄉鎮衛生院、村衛生室人才數量呈逐年遞增。266、 承當對鄉鎮衛生院及村衛生室的人員培訓任務。267、1.5.3.1有繼續醫學教育管理組織， 管理制度和繼續教醫學育規劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。268、2.1.4.1有提高轉診質量的相關培訓和指導269、2.2.3.2有應急預案，包括建立組織、設備配置、人員技術培訓、通訊保障、后勤保障等。270、2.3.1.3急診醫護人員全部經過急診專業培訓， 能夠勝任急診工作，考核到達“急診醫師、護士技術和技能要求，有 考核記錄。271、2.3.1.3假設設急診監護室， 那么固定醫師與護士均經IC

32、U 專業培訓，技能考核合格。272、2.3.1.3有年度的培訓方案并組織落實。273、2.3.1.3對輪轉的醫師和護士有上崗前質量與平安工作培訓與教育的記錄。274、 急診科醫護人員的技能評價與再培訓間隔時間原那么上不超過2 年，有記錄。275、 檢診、分診人員經過培訓，掌握履職要求。276、 有培訓與教育，措施落實到位。278、 有急診醫護人員技能培訓與考核， 技能評價與再培訓相關制度， 訓。并組織實施， 對于培訓不合格人員實行離崗培279. 2.3.5.2 經培訓后，醫護人員具備心肺復蘇根底理論、根本知識和操作技能，正確使用急診科內的各種搶救設備。280、 對各項規章、制度、標準等管理文件

33、定期研討與修訂，并有培訓、試用、再完善的程序。281、 2.4.1.1有對員工進展效勞流程培訓的相關制度并執行，當效勞流程變更時對相關人員進展再培訓。282、 對醫務人員進展維護患者合法權益、知情同意以及告知方面培訓。283、 2.7.1.1定期對員工進展醫療糾紛案例分析、醫療平安教育培訓及相關法律法規培訓和考試，有獎罰措施。284、 對員工進展糾紛防范及處理的專門培訓， 有完整相關資料每年至少一次285、有培訓效果評價。286、開展相關的培訓與教育287、對員工提供手衛生培訓。288、有對員工進展不良事件報告制度的教育和培訓。289、院長從人力資源、財力、管理技能培訓方面對各相關委員會開展質

34、量與平安管理活動提供支持。290、 有醫院及科室的培訓， 醫務人員掌握并遵循本崗位相關制度。291、4.2.2.3 .對醫務人員進展培訓，使醫務人員掌握并嚴 格遵循本專業崗位相關標準和指南開展醫療工作。292、4.2.3.1有各專業、各崗位“三基培訓及考核制度。293、4.2.3.1有根據不同層次及專業的衛生技術人員的 “三基培訓內容、要求、重點和培訓方案。294、4.2.3.1有與培訓相適宜的技能培訓設施、 設備及經費保障。295、4.2.3.1落實培訓及考核方案，在崗人員參加“三基培訓覆蓋率95%296、4.2.4.2組織“患者平安目標相關制度的員工培訓與考核。員工對患者平安目標的知曉率

35、90%297、4.2.4.3有防范醫療風險的相關教育與培訓， 其中包括患者平安典型案例的分析。298、4.2.4.3有針對共性及各科室專業特點制定相關教育與培訓的課程內容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大 于 70%。299、 4.2.4.3有針對醫療風險防范的工作制度、 流程、標準、 預案等進展培訓的方案并實施。300、 4.2.4.3對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大 于 85%。301、 4.2.4.3對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于 95%。302、 4.2.4.3對培訓效果進展追蹤與評價，有持續改良。303、 4.2.5.1 .醫院領導與職能部門管理人員承受全

36、面質量管理培訓與教育。304、 各臨床、醫技科室質量管理小組人員，承受質量管理相關技能培訓305、 根據年度質量與平安管理目標， 制定教育培訓方案。306、 開展院科兩級的質量與平安教育和培訓，有記錄。307、 定期開展形式多樣的全員質量與平安教育和培訓308、 培訓效果明顯。經過培訓，全員結實樹立質量和平安意識，管理人員能運用PDCA方法持續改良質量管理工作， 員工能夠主動參與。314、 進展質量與平安管理培訓與教育。309、 對相關的科室人員實施 “臨床路徑與單病種質量管理教育、培訓與考核，包括患者的知情同意310、 有對醫務人員進展患者病情評估的相關培訓。311、 對醫務人員進展相關培訓

37、與教育。312、 實行三級管理，臨床醫師經過培訓、考核合格前方可授予三級管理的處方權。313、 不具備藥劑科門集中配制條件， 由經藥劑科門培訓與考核合格的注冊護士配制315、 將病歷書寫根本標準作為醫師崗前培訓的根本內容之一，醫師知曉率 100%。316、 對相關崗位人員進展培訓。317、 對臨床科室手術醫師進展相關教育與培訓。318、 對臨床科室手術醫師進展相關教育與培訓。319、 對臨床科室手術醫師進展相關教育與培訓。320、 對相關人員進展教育與培訓。321、 4.6.5.1 .對相關人員進展培訓。322、 進展質量與平安管理培訓與教育。323、 對臨床手術科室醫師與護士培訓。324、

38、麻醉醫師經過嚴格的專業理論和技能培訓， 考核合格。325、 每一位麻醉醫師均經心肺復蘇高級教程培訓，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時更新心肺復蘇流程。326、 對麻醉復蘇的醫護人員進展定期培訓與考核。327、 對參與疼痛評估與治療的相關醫護人員進展定期培訓與考核328、 依據醫院質量與平安管理方案， 制定本科室質量與平安培訓方案并實施。329、 相關人員知曉培訓內容， 掌握并執行核心制度、崗位職責、診療標準、技術操作常規并嚴格遵循。330、 對質量與平安管理的培訓重點內容進展考核。331、4.7.8.2培訓覆蓋率高，培訓效果明顯。332、4.8.1.2醫護人員經過專業培訓， 掌握重癥醫學的根本技

39、能要求，具備獨立工作能力。333、4.8.2.1有對上述制度、職責、標準及標準、流程的培訓。334、4.8.3.1對醫護人員進展重癥醫學專業理論和技能培訓，考核合格前方可獨立上崗。335、4.8.3.1護理員、保潔員經過相關知識培訓考核后上崗。336、4.8.3.1有定期考核與再培訓、再授權管理，保證醫護人員技術能力，呈持續提高狀態。337、4.9.1.1開展相關制度、標準的培訓。338、4.9.2.1對醫護人員進展相關制度、標準的培訓。339、4.9.2.2有感染性疾病科或傳染病分診點工作人員崗前培訓方案，培訓內容至少包括：1有關傳染病防治的法律、法規、部門規章、工作制度。 2 感染性疾病的

40、流行病學、預防、診斷、治療、職業暴露處理和防 護等內容。340、4.9.2.2落實培訓方案，考核合格前方可上崗，對不合格人員實行離崗再培訓。341、4.9.2.2根據新公布或修訂的規章標準定期對工作人員進展再培訓。342、4.9.3.2對相關人員進展培訓，醫療廢物、污水處理人員知曉相關規定并能嚴格遵照執行343、 有傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關制度并組織培訓，相關人員知曉有關規定。344、 有全員傳染病防治知識和技能培訓的方案。345、 定期開展傳染病防治知識和技能培訓， 內容包括：1傳染病防治的法律、法規、規章、技術操作標準。 2 傳染病流行動態、診斷、治療、疫情報告、預防。 3

41、傳染病的 處置標準與處置流程。 4職業暴露的預防和處理等。346、 護士承受過中醫藥知識技能崗位培訓。347、 根據中醫特色，開展培訓與教育活動，并有相關記錄。348、 對相關人員有上述內容培訓與考核。349、 執業醫師經過相關專業培訓， 具備相應資格，執業范圍與執業資格范圍相符350、 承當對全院醫務人員進展疼痛治療標準的相關培訓與指導351、 有對相關員工進展疼痛治療的培訓教育。352、 對員工進展相關培訓，相關人員對制度與標準的知曉率 100%。353、 對各項規章制度、崗位職責和診療標準定期修訂并組織再培訓354、 藥學專業技術人員參加畢業后標準化培訓和繼續醫學教育，符合相關規定355

42、、 經過資格認定及相關培訓的護士方可執行給藥醫囑356、 對藥師進展定期的、 有針對性的藥學技能培訓357、 有過失分析制度和改良措施。定期進展過失防范培訓358、 對醫院感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師的培訓和繼續教育，提高相關人員專業技術水 平。359、臨床藥師在抗菌藥物臨床應用中發揮作用： 1為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓。 2對臨床科室抗 菌藥物臨床應用進展技術指導。 3參與抗菌藥物臨床應用管理 工作。360、 醫院對醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和標準化管理培訓、考核工作有記錄。361、 4.14.5.7 .醫師經培訓并考核合格后， 授予相應級別的抗菌藥物處

43、方權落實到每名醫師。362、 藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格落實到每名藥師。363、 有突發事件藥事管理應急預案執行培訓，相關人員熟悉預案流程和崗位職責，可迅速配合臨床搶救。364、4.14.8.1對從事質量和平安管理的員工有質量管理根本知識和根本技能培訓教育。365、4.15.2.1開展平安制度與流程管理培訓，相關人員知曉本崗位的履職要求。366、4.15.2.3對相關人員進展培訓。367、4.15.2.5對實驗室工作人員進展職業暴露的培訓及演練，并作相關記錄。368、4.15.3.1醫院假設設置有 “分子生物學實驗室、 HIV 初篩實驗室等， 那么檢驗人員經培訓考核后持衛生行

44、政管理部門 核發的上崗證方可獨立工作。369、4.15.3.2不同實驗室應組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考核，對通過考核的人員予以適當授權。370、4.15.3.2有職能部門監視檢查，評價培訓效果。371、4.15.3.2培訓及考核記錄完整，有授權人員的定期評價，工作人員無超權限范圍操作。372、4.15.4.5定期對咨詢情況和溝通信息進展總結分析，針對共性問題，開展培訓。373、4.15.6.2對臨床相關人員進展定期培訓。374、4.16.2.3出具病理診斷報告的醫師具有臨床執業醫師資格并具備初級以上病理學專業技術職務任職資格， 經過病理診 斷專業知識培訓或專科進修學習 13年。376

45、、 對技能培訓考核不合格人員，有再培訓的記錄。377、 有開展質量與平安管理培訓教育的相關制度與程序378、 科室人員熟悉緊急意外搶救預案流程，相關人員經過培訓，具備緊急搶救的能力。379、 有對新員工進展放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓380、 有員工定期進展放射平安防護培訓證書或資料381、 有質量與平安管理工作方案，教育、培訓方案、質量與平安指標382、 有組織全院性輸血相關的法律、法規、標準、制度的培訓記錄。383、 有相關制度、流程的培訓與教育，并有記錄。384、 工作人員具備輸血、檢驗、醫療、護理等專業知識，并承受相關理論和實踐技能的培訓和考核。385、 為臨床醫師、護士提供

46、輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。386、 為患者輸血的護士須經輸血過程的全方位培訓387、 監測輸血的醫務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反響病癥。388、4.18.5.5由輸血科血庫主任對相關人員進展確定識別輸血不良反響的標準和應急措施的再培訓與教育。389、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。 有職能部門對相關人員進展培訓與教育后 考核的記錄。390、4.19.2.1有針對各級各類人員的醫院感染管理培訓方案、培訓大綱和培訓教材。391、4.19.2.1有培訓責任部門，有針對不同人員的培訓內容，并有考核記錄。392、4.19.2.1落實培訓方案，有完

47、善的培訓、考試及考核管理，相關資料完整。393、4.19.2.1鼓勵將培訓及考核成績納入個人績效考核評價中。394、4.19.2.1對培訓效果進展追蹤與成效評價，培訓后的醫務人員醫院感染預防與控制知識與技能到達崗位要求。395、4.19.4.1定期開展手衛生知識與技能的培訓，并有記錄。396、4.19.5.3對臨床醫務人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進展預防多重耐藥菌感染 措施的培訓制度、培訓方案及落實措施。397、4.19.5.3有對培訓效果追蹤總結，多重耐藥菌感染預防和控制有效。398、 開展抗菌藥物合理使用相關知識培訓和考核，有記錄。399、 有對醫務人員進展相關知識、消毒與隔離技術的

48、教育與培訓，有培訓考核記錄。400、 醫師、護士和技師應具短期培訓經歷例如，有 3 個月以上三級醫院血液透析工作經歷或培訓經歷401、 有保障崗位配置和人員培訓的管理措施。402、 病歷書寫標準，有培訓與教育。403、 有設備的操作標準，使用者經過培訓。404、 有緊急意外情況停電、停水、火災、地震等的處理預案。. 有常見并發癥透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反響、心律失常、溶血、空氣栓塞、發熱、透析器破膜、體外循環凝血的緊急處理流程。405、 對上述內容有培訓， 相關人員均能熟練掌握。406、 從事血液透析器復用的人員必須是護士、技術員或經過

49、培訓的專門人員。 復用人員經過充分的培訓及繼續教育，能理解復用的每個環節及意義， 能夠按照每個流程進展操作， 并符合復用技術資格要求。407、 4.22.2.1對特殊檢查部門的各級各類人員均有明確的資質與能力要求。 特殊檢查室人員按照相關規定承受特殊檢查專業技能培訓，依法取得執業資格與授權的人員、專業技師，應有 專業資格證書。 特殊檢查室負責人必須是有經歷的特殊檢查專業 或經過特殊檢查技術培訓的副主任醫師及以上職稱。 所有人員經 過崗前培訓。408、 對相關的制度、規程文件的培訓與教育。409、 制定病案管理、使用等方面的制度、標準、流程等執行文件。并對相關人員進展培訓與教育。410、 病歷書寫作為醫師崗前培訓的主要內容之一。411、 有病歷書寫的相關培訓與訓練方案。412、 有實施培訓與訓練的完整記錄、考核資料。413、 新員工崗前培訓和住院醫師三基訓練覆蓋率> 95%病歷書寫考核合格率