1、如履薄冰陷阱無處不在病例分享基本資料基本資料6年前出現陣發性胸悶、氣短，偶有胸痛，自服“地奧心血康”等藥物，癥狀間斷發作，9月前自覺活動后胸悶、氣短，伴雙下肢水腫，上一層樓即感呼吸困難，反復多次住院， 按“尿毒癥 心衰”治療好轉，院外堅持服用“麝香保心丸”及利尿劑等藥物，6小時前無誘因出現胸骨后持續性悶痛，伴惡心，嘔吐數次，胸悶，氣短，自服“速效救心丸”效欠佳，遂就診我院。主訴主訴間斷胸悶、氣短6年，再發伴胸痛6小時現病史現病史 男性，男性，59歲，退休工人歲，退休工人高血壓史30余年，最高血壓270/130mmHg6年前患“腦梗死”遺留右上肢活動不靈9月前發現患“慢性腎衰 尿毒癥”建議透析治

2、療 基本資料基本資料個人史、家族史無特殊T36.5 P88次分 R20次分 BP 234122mmHg 神清，痛苦面容，輕度貧血貌，口唇紫紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音，心界向左擴大，心率88次/分，心律齊，心音正常，A2P2，心尖部可聞及SM/6 吹風樣，無異常血管征。腹部查體無異常，雙下肢無水腫，神經系統檢查（） 既往史既往史PE基本資料基本資料竇性心律，竇性心律，、avF、V4-6ST段壓低，段壓低，avR ST段抬段抬高高 門診心電圖門診心電圖 入院心電圖入院心電圖 同門診心電圖無明顯改變同門診心電圖無明顯改變基本資料基本資料基本資料基本資料0101WBC 11.1510

3、9/L N 0.949 RBC 3.511012/L Hb94g/L PLT 193109/L 血常規血常規生化全項生化全項PH 7.30 PCO2 30mmol/L 血氣分析血氣分析 心肌壞死標心肌壞死標記物記物 基本資料基本資料 床旁胸片床旁胸片 兩側肺炎兩側肺炎 心影稍大心影稍大 基本資料基本資料符合高血壓心臟聲像圖改變符合高血壓心臟聲像圖改變左心大左心大 升主動脈增寬升主動脈增寬 (45mm)左室壁運動欠協調左室壁運動欠協調 三尖瓣中量返流三尖瓣中量返流 心包腔少量積液心包腔少量積液雙側胸腔少量積液雙側胸腔少量積液LA 53mm LV 70mm RV 24mm EF 55%床旁心臟彩超

4、床旁心臟彩超超聲提示超聲提示基本資料基本資料 入院后兩小時 復查心電圖初步診斷初步診斷01初步診斷是什么？初步診斷是什么？02診斷依據？診斷依據？03下一步檢查？下一步檢查？冠心病冠心病 急性非急性非ST段抬高型段抬高型 心肌梗死心肌梗死癥狀癥狀心肌酶學及心電圖心肌酶學及心電圖診斷依據診斷依據查體查體相關輔助檢查相關輔助檢查既往史既往史輔助檢查輔助檢查慢性腎功能不全慢性腎功能不全 腎功能失代償期腎功能失代償期 高鉀血癥高鉀血癥 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 腎性貧血腎性貧血 原發性高血壓病原發性高血壓病3級級初步診斷初步診斷診斷有誤？診斷有誤？入院后病情變化入院后病情變化胸痛持續不緩解胸痛持續不緩

5、解血壓持續偏高血壓持續偏高主訴主訴持續胸痛持續胸痛查體查體血壓持續偏高血壓持續偏高頸部血管雜音頸部血管雜音腹主動脈雜音腹主動脈雜音腎動脈血管雜音腎動脈血管雜音輔助檢查輔助檢查胸胸腔積液腔積液 心包積液心包積液主動脈內徑增寬主動脈內徑增寬 45mm 心電圖無動態變化心電圖無動態變化再次查體及分析病情再次查體及分析病情 主動脈夾層？主動脈夾層？困惑：困惑：造影劑腎病造影劑腎病 外出檢查風險外出檢查風險主動脈主動脈CTA+冠狀動脈冠狀動脈CTA DeBakey 型主動脈夾層型主動脈夾層 前降支中度狹窄，回旋支重度狹窄，右冠脈中度狹窄前降支中度狹窄，回旋支重度狹窄，右冠脈中度狹窄（三支病變并多發混合型

6、斑塊）（三支病變并多發混合型斑塊） 左腎動脈及右腎動脈起始部重度狹窄左腎動脈及右腎動脈起始部重度狹窄入院診斷入院診斷1. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性非ST段抬高型心肌梗死2. 原發性高血壓病3級3. 慢性腎功能不全 腎功能失代償期 高鉀血癥 代謝性酸中毒 腎性貧血修正診斷修正診斷1. 主動脈夾層2. 繼發性高血壓（雙腎動脈狹窄）3. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 缺血性心肌病 心功能3級 4.慢性腎功能不全 腎功能失代償期 高鉀血癥 代謝性酸中毒 腎性貧血2012-11-252012-11-262012-11-27cTnI(ng/ml)3.227.3226.034MYO(ng/ml)381.2

7、81000541.53CK-MB(ng/ml)12.6920.635.35cTnI 3-4h3-4h升高，升高，11-24h11-24h達高峰，達高峰，7-10d7-10d降至正常降至正常MYO 2h 2h升高，升高，12h12h達高峰，達高峰，24-48h24-48h降至正常降至正常CK-MB 4h4h升高，升高，16-24h16-24h達高峰，達高峰，3-4d3-4d降至正常降至正常病例資料病例資料v 射頻消融、射頻消融、PCIPCI治療、治療、 心臟術后心臟術后v 心動過速心動過速 v 心臟挫傷心臟挫傷v 急性心肌炎急性心肌炎 v 應激性心肌病應激性心肌病v 急性心力衰竭急性心力衰竭v

8、急性主動脈夾層急性主動脈夾層v 心包炎心包炎 v 卒中卒中v 肺栓塞肺栓塞v 慢性腎功能不全慢性腎功能不全v 心臟浸潤性疾病（如淀粉樣心臟浸潤性疾病（如淀粉樣 和硬皮病）和硬皮病）v 甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退v 具有心臟毒性的化療藥物應用具有心臟毒性的化療藥物應用v 敗血癥、大面積燒傷敗血癥、大面積燒傷 v 低血壓低血壓/ /休克休克v 交感神經藥物交感神經藥物 v 劇烈運動劇烈運動非冠心病所致的非冠心病所致的cTnI 升高見于：升高見于：輔助檢查輔助檢查1234567心肌梗死心肌梗死腦梗腦梗死死手手 術術彌漫性血管彌漫性血管內凝血內凝血肺栓塞、靜肺栓塞、靜脈血栓形成脈血栓形成腫腫 瘤瘤感感 染染D-二聚體升高二聚體升高 8組織壞死組織壞死(特別老年人及住院患特別老年人及住院患者，因患菌血癥