1、內科學第七版上消化道出血內科學內科學（第 7777 版）主編王庸晉宋國華第四篇循環系統疾病第十一章上消化道出血（upperuppergastrointestinalhemorrhagegastrointestinalhemorrhage）王樺寧夏第五人民醫院學習目標掌握：上消化道出血的診斷、鑒別診斷及搶救措施熟悉：上消化道出血的常見原因、輔助檢查措施及治療原則了解：上消化道出血的預后估計內容提要概述病因臨床表現診斷治療預后估計概述上消化道出血：是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、胰、膽等部位的出血，其臨床表現為不同程度的嘔血和（或）黑便上消化道大出血：是指在數小時內失血量超過

2、 1000ml1000ml 或循環血量的 20%20%常伴有急性周圍循環衰竭病因食管疾病食管炎癥；食管癌；賁門黏食管癌出血賁門黏膜撕裂綜合征門靜脈高壓致食管、胃底靜脈曲張破裂肝硬化；門靜脈阻塞；肝靜脈阻塞食管靜脈曲張胃底靜脈曲張病因胃與十二指腸疾病消化性潰瘍；炎;急性胃黏膜病變十二指腸潰瘍病因胃腸道鄰近器官或組織疾病：膽道出血；胰腺疾病全身性疾病：血液病；血管性疾病；其他病因臨床表現嘔血、黑便：出血部位在幽門以上者常伴有嘔血，多呈棕褐色咖啡渣樣，若出血量大、速度快，則為鮮紅色或有血塊；上消化道大出血后均有黑便，如果上消化道出血量大、速度快，可有紫紅或鮮紅色血便失血性周圍循環衰竭：表現為頭昏、乏

3、力、心悸、口渴、出汗等。體檢可見皮膚、口唇、甲床蒼白，煩躁不安、四肢厥冷、脈搏細速、血壓下降、少尿或無尿，嚴重者出現休克或意識障礙臨床表現貧血：慢性失血一般呈小細胞低色素性貧血。急性大出血一般經 3 34 4 小時以上才出現貧血，出血后 24247272 小時血液稀釋到最大限度發熱、氮質血癥：多數患者有發熱， 體溫不超 38.5C,38.5C,持續 3 35 5 天； 血尿素氮常在出血后數小時開始上升，24244848 小時達高峰，一般不超過14.3mmol/L14.3mmol/L, ,如無繼續出血，3 34 4 天降至正常。另外，出血導致循環血容量降低引起腎前性腎功能不全或長期失血導致腎小管

4、壞死亦可引起氮質血癥診斷診斷思路 1.1.上消化道大量出血診斷的確立 2.2.出血嚴重程度的估計 3.3.是否繼續出血的判斷 4.4.出血的部位、原因診斷上消化道大量出血診斷的確立嘔血、黑便、周圍循環衰竭的臨床表現+紅細胞計數、血細胞比容、血紅蛋白下降要注意除外呼吸道及口、鼻、胃潰瘍咽喉部出血。進食動物血制品、鐵劑、碳粉或韌劑等，注意詢問病史以鑒別診斷出血嚴重程度的估計：可根據癥狀、脈搏、血壓、血紅蛋白等估計出血的程度。大便隱血試驗陽性者提示每日出血量在 5ml5ml 以上；出現黑便說明每日出血量超過 50ml;50ml;胃內積血 250250300ml300ml 以上時可引起嘔血；一次出血4

5、00ml400ml 以下時可不出現全身癥狀。出血量大、出血速度快者可出現急性周圍循環衰竭的表現診斷繼續出血或再出血的判斷（1 1）嘔血頻繁、血色轉為鮮紅，黑便次數增多、糞質稀薄呈暗紅色，腸鳴音亢進（2 2）雖經輸血、輸液等治療已補足血容量，但外周循環衰竭的表現無明顯好轉，中心靜脈壓仍波動或暫時好轉后又下降（3 3）紅細胞計數、血紅蛋白濃度與血細胞比容繼續下降，網織紅細胞計數持續增高（4 4）在補液與尿量足夠、腎功能正常情況下血尿素氮持續升高診斷出血的部位、原因 1.1.臨床與實驗室檢查提供線索 2.2.胃、十二指腸鏡檢查首選檢查，可確定病變部位、病因、出血情況；一般出血后 242448h48h

6、 內或患者病情相對穩定的時機進行 3.3.X X 線領餐檢查有胃鏡檢查禁忌或不愿行胃鏡檢查者可嘗試 4.4.選擇性動脈造影適用于內鏡檢查視野不清時，可進行介入治療止血，亦可用于術前定位治療一般治療臥床休息保持呼吸道通暢吸氧禁食監測生命體征定期復查血常規、血尿素氮等治療積極補充血容量緊急輸血的指征（1 1）患者改變體位時出現暈厥、血壓下降和心率加快（2 2）心率大于120120 次/分和（或）收縮壓小于 90mmH90mmH 或比基礎血壓下降 25%25%（3 3）血紅蛋白低于 70g/L70g/L 或血細胞比容低于 25%25%血壓、心率、尿量和中心靜脈壓檢測，可作為補液、輸血量和速度的較可靠

7、參考指標。糾正急性失血性周圍循環衰竭的關鍵是輸足量全血。肝硬化患者宜用新鮮血治療止血措施食管、胃底靜脈曲張破裂大出血 1.1.藥物止血（1 1）加壓素：使內臟小血管收縮而降低門靜脈血流量和壓力用法：力口壓素 20U20U 加入 5 5 滯萄糖液中靜脈滴注，速度為 0.2U/min0.2U/min, ,可逐漸增至 0.4U/min0.4U/min。止血后速度減至 0.10.2U/min0.10.2U/min。同時使用硝酸甘油 0.30.30.6mg0.6mg 舌下含服，每 1 12 2 小時 1 1 次治療止血措施食管、胃底靜脈曲張破裂大出血 1.1.藥物止血（2 2）生長抑素：直接作用于內臟血

8、管平滑肌，使內臟血流量減少用法：首劑 250g250g 靜脈緩注，繼以 250g/h250g/h 持續靜脈滴注。滴注過程中不能中斷，若中斷超過 5 5 分鐘，應重新注射首劑。其他生長抑素類藥物有奧曲肽、思他寧等治療止血措施食管、胃底靜脈曲張破裂大出血 2.2.氣囊壓迫止血不推薦為首選止血措施， 僅用于藥物不能控制出血者的應急搶救，以贏得時間去準備其他更有效的措施禁忌證：充血性心力衰竭、呼吸衰竭、心律失常及不能肯定為食管、胃底靜脈曲張破裂出血時治療止血措施食管、 胃底靜脈曲張破裂大出血 2.2.氣囊壓迫止血方法：經鼻腔插入三腔二囊管，進入胃腔后將胃氣囊充氣膨脹（囊內壓 505070mmHg70m

9、mHg 然后向外牽拉，以壓迫胃底曲張靜脈，若未能止血，再注氣入食管氣囊（囊內壓為 353545mmH&45mmH&壓迫食管曲張靜脈。外端用 1kg1kg 拉力持續牽引。置管后持續壓迫最多不應超過 2424 小時。放氣減壓后，若無出血，先口服 202030ml30ml 液體石蠟或食用植物油再拔管治療止血措施食管、 胃底靜脈曲張破裂大出血 3.3.內鏡治療食管曲張靜脈套扎+胃底曲張靜脈組織黏合劑注射內鏡治療治療止血措施食管、胃底靜脈曲張破裂大出血 4.4.外科手術或 TIPSTIPS 外科手術：急診外科手術并發癥多、死亡率高，因此應盡量避免。消化道大出血如經上述方法治療仍出血不止，

10、可行緊急手術治療TIPS:血管介入微創治療，優點是創傷小、恢復快、并發癥少、療效確切治療止血措施非曲張靜脈上消化道大出血 1 1.抑制胃酸分泌H2H2 受體拮抗劑、PPIPPI2 2.內鏡治療激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、上止血夾 3.3.手術治療 4.4.介入治療血管栓塞預后估計提示預后不良危險性增高的主要因素（1 1）高齡患者（6060 歲）（2 2）有嚴重伴隨病，如心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等（3 3）本次出血量大或短期內反復出血（4 4）特殊病因和部位的出血，如食管、胃底靜脈曲張破裂出血（5 5）消化性潰瘍伴 ForrestIaForrestIa 型ForrestIaForrestIa（噴射狀出血）預后估計 RockallRockall 評分系統概述：是 19951995 年英國的 RockallRockall 等應用