1、默認(rèn)字體心梗三項(xiàng)檢查意義2010 年 10 月 25 日 閱讀次數(shù) :674肌鈣蛋白 T(Troponin T,TnT)心肌來源的肌鈣蛋白 T（cTnT, 分子量 39.7KD）是心肌損傷特異的、 靈敏的標(biāo)志。較 cTnI 有統(tǒng)一的 cutoff 值；無交叉反應(yīng)。1、診斷急性心肌梗死 （AMI）特異性98，在AMI發(fā)病后 3-4 小時(shí)，血清 cTnT含量升高，并可持續(xù) 14 天之久。2、用于當(dāng)懷疑心肌細(xì)胞損傷的患者。例如：急性冠脈綜合征 （ 發(fā)現(xiàn)或 者排除急性心肌梗塞和亞急性心肌梗塞，用來評(píng)估梗塞的嚴(yán)重程度， 通過發(fā)現(xiàn)微小面積心梗來對(duì)不穩(wěn)定心絞痛進(jìn)行危險(xiǎn)程度分級(jí) ） 。在心 肌的感染中 （例如

2、心肌炎 ）以及由機(jī)械，電和化學(xué)原因誘導(dǎo)的心肌損傷 （ 冠狀動(dòng)脈支架成型術(shù) PTCA）等，心臟手術(shù)，心臟移植，心臟換瓣， 心肌毒素，等原因均可以造成 TNT升高。 cTNT在心肌損傷 2-8 小時(shí) 釋放入血。 cTNT有 2 小時(shí)-14 天的診斷窗口。3、檢測(cè)血清 cTnT對(duì)心肌缺血性損傷，如： AMI 和心肌炎的診斷，以 及監(jiān)測(cè)不穩(wěn)定性心絞痛的病程和危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)均有重要意義。在30%腎功能衰竭的病人血清中， cTnT 可升高。臨床資料表明：該類病人患繼發(fā)性心血管病發(fā)癥的危險(xiǎn)性升高。4、靈敏度較低，結(jié)合 Myo和 CKMB對(duì)早期胸痛病人的評(píng)估起決定性作用5、還可作為溶栓治療后再灌注成功與否的靈敏特

3、異指標(biāo)。 正常參考值： 0.01-0.03 ng/ml 肌紅蛋白 （ Myoglobin ） 肌紅蛋白是一種細(xì)胞漿蛋白質(zhì)， 存在于心臟和骨骼的橫紋肌中， 具 有轉(zhuǎn)運(yùn)氧氣和儲(chǔ)存氧氣的功能，分子量 17.8KD, 由于分子量較小，當(dāng) 肌細(xì)胞受損時(shí)，肌紅蛋白很快被釋放進(jìn)入血液循環(huán)中。1、檢測(cè)及紅蛋白是診斷急性心肌梗死，早期再度梗死以及觀察溶栓 治療后成功再灌注的重要指標(biāo)。急性心梗后最早（ 12h）出現(xiàn)升高， 梗死發(fā)生后 4-12 小時(shí)，肌紅蛋白的血濃度達(dá)到最高值。 24 小時(shí)后恢 復(fù)到正常值水平成“多峰”現(xiàn)象，靈敏度優(yōu)于 CKMB。2、靈敏度高，最早排除 AMI；陰性預(yù)測(cè)率為 99。3、多種肌病（如

4、急性肌損傷、肌營養(yǎng)不良、肌萎縮、多發(fā)性肌炎等） 升高。4、急慢性腎功能極度衰竭、嚴(yán)重充血性心力衰竭、長期休克等會(huì)升 高。正常參考值男性28-72ng/ml女性25-58ng/ml肌酸磷酸激酶 MB同工酶（ CK-MB）檢測(cè)血清 CK-MB質(zhì)量是診斷心肌缺血性損傷的重要指標(biāo)， 如：急性 心肌梗死、心肌炎等。癥狀發(fā)生 3-8 小時(shí)就可在血中測(cè)到，并可根據(jù) 病情維持可測(cè)水平至較長一段時(shí)間。其他一些臨床情況，如橫紋肌溶解和中風(fēng)， CK-MB也可以升高就實(shí)驗(yàn) 室診斷而言，檢測(cè) CK-MB、TNT和肌紅蛋白就能夠?qū)σ陨霞膊∽麒b別 診斷。 CK-MB檢測(cè)的靈敏度取決于標(biāo)本采集的時(shí)間，因此，系列動(dòng)態(tài) 檢測(cè)具有

5、實(shí)際意義。測(cè)定質(zhì)量與測(cè)定活性方法相比， 其優(yōu)點(diǎn)是靈敏度和特異性高， 不受體 液中其他物質(zhì)的影響， 特別是抑制劑和激活劑的影響， 當(dāng)血液中有酶 抑制劑存在，或因基因缺陷，合成了無活性的酶蛋白時(shí)，可以測(cè)出滅 活的酶蛋白量，有利于疾病診斷和科學(xué)研究。因而肌酸激酶同工酶 MB（CKM）B 質(zhì)量測(cè)定較活性測(cè)定對(duì)疾病的診斷價(jià)值高。正常參考值肌酸激酶同功酶男性:<4.94ng/ml（CKMB）女性:<2.88ng/mlB- 型尿鈉肽 （B-type natriuretic peptide,NT-ProBNP）1NTproBNP和臨床診斷（1）診斷心力衰竭（ HF） 由于心衰患者的癥狀和體征較多且

6、缺乏特異性，不同患者的 臨床表 現(xiàn)存在個(gè)體差異且與年齡、心功能受損程度、病因、病程密切相關(guān)， 所以臨床上難以采用單一的方法確診心衰。血漿中的 NTproBNP水平 與左心室射血分?jǐn)?shù)（ LVEF）和心輸出量呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，可以間接反映 患者的心功能水平。在沒有心力衰竭表現(xiàn)和左心室功能衰竭的患者 中，NTproBNP水平最低；在確診左心室功能衰竭但沒有出現(xiàn)急劇惡 化的患者中， NTproBNP水平中等程度增高；在心力衰竭處于失代償 期的患者中， NTproBNP水平最高。因此，結(jié)合患者臨床癥狀，參照 CHF的 Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)， NTproBNP在 CHF實(shí)驗(yàn)室診斷中具有較 好的應(yīng)用價(jià)值

7、。但在心力衰竭晚期患者中，有時(shí)可出現(xiàn)NTproBNP低值的逆向現(xiàn)象，這可能是心室釋放 NTproBNP衰竭所致。（2）鑒別診斷呼吸困難依據(jù) NTproBNP水平升高來鑒別心力衰竭和其他原因引起的呼吸困難，比用左心室射血分?jǐn)?shù)（ LVEF）診斷更具精確性（ P<0.001）。選用 ROC曲線進(jìn)行評(píng)價(jià)， BNP以 100ng/L 為診斷界限的靈敏度是 90%，特異性為 8090%，鑒別準(zhǔn)確率為 83%。選擇多個(gè)研究參數(shù)對(duì) 1586 位呼吸困難患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，證實(shí)了 BNP/NTproBNP在鑒別診斷心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難中的臨床價(jià)值。（3）診斷其他疾病在原發(fā)性高血壓患者中，血漿 NTpr

8、oBNP水平也明顯升高，且較ANP水平的變化出現(xiàn)得早， 升高幅度大， 與心肌肥厚的程度呈正相關(guān)。 因此，血漿 BNP/ NTproBNP水平的升高可作為高血壓性心肌肥厚一項(xiàng) 早期診斷指標(biāo)。2 NTproBNP和治療效果的觀察評(píng)價(jià)（1）BNP/NTproBNP和藥物療效的觀察在治療心衰、 高血壓、腎衰和糖尿病等過程中， 通過檢測(cè) NTproBNP 可以監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)藥物療效，為臨床醫(yī)師的治療提供信息。例如，用 ACE抑制劑和 -受體阻斷劑進(jìn)行治療的患者中可能會(huì)出現(xiàn)心衰傾向， 通過檢測(cè) NTproBNP可以提示臨床調(diào)整藥物劑量。例如，在用 ACE抑 制劑治療左心室肥厚的高血壓患者時(shí)， 血漿中高濃度的

9、NT-proBNP下 降水平與室壁厚度的降低呈正相關(guān)， 可以反映治療期間左室肥厚程度 的變化，判斷治療是否有效。在使用細(xì)胞毒性藥物治療的患者中，例如使用柔紅霉素（ DNR）治 療急性白血病，藥物對(duì)心肌的毒性作用和藥物劑量正相關(guān)。因此，通 過檢測(cè) NTproBNP，臨床上可以控制藥物劑量，選擇最小毒性有效劑 量進(jìn)行治療。（2）NTproBNP和心衰治療效果的評(píng)價(jià) 在治療有效的患者中， NTproBNP 水平開始下降；在治療無效 或是心功能進(jìn)行性衰退的患者中， NTproBNP水平?jīng)]有下降，甚至繼 續(xù)升高。例如， 在用 ACE抑制劑治療左心室肥厚的高血壓患者時(shí)，血 漿中高濃度的 NTproBNP下

10、降水平與室壁厚度的降低呈正相關(guān)，可以 反映治療期間左室肥厚程度的變化，判斷治療是否有效。3 NTproBNP和 心血管疾病的預(yù)后評(píng)估（ 1）對(duì)慢性心力衰竭（ CHF）的預(yù)后評(píng)價(jià)在 CHF患者中，不依賴年齡， NYHA分級(jí)，原心功能損傷，左心室射 血分?jǐn)?shù)（ LVEF）等相關(guān)因素，高水平 NTproBNP和心血管疾病引起的 死亡率上升密切相關(guān)。在多因素分析中，使用 NTproBNP水平對(duì)死亡 率進(jìn)行預(yù)測(cè)要比使用 NYHA分級(jí)更為準(zhǔn)確。在對(duì)慢性心衰的門診患者 研究中發(fā)現(xiàn)，使用血漿 NTproBNP水平預(yù)測(cè)死亡率或判斷進(jìn)行心臟移 植手術(shù)的必要性比選用心肺實(shí)驗(yàn)檢測(cè) O2 峰值有效的多。在 CHF患者 中

11、， NTproBNP水平升高與患者的突然死亡率獨(dú)立相關(guān)。NTproBNP水平變化除了與死亡率有關(guān)外，也可以用于預(yù)測(cè) CHF患者 再次入院的可能和評(píng)價(jià)急診室治療 CHF的效果，相比之下一些傳統(tǒng)的 危險(xiǎn)因素卻沒有同樣的預(yù)后評(píng)價(jià)作用。在由心舒張功能障礙導(dǎo)致的 CHF患者中，依據(jù) NTproBNP水平同樣能夠提供預(yù)后信息。進(jìn)一步實(shí) 驗(yàn)顯示，在一些持續(xù)高水平 NTproBNP的 CHF患者中，即使采取了有 效治療，獲得預(yù)期治療效果的可能性依然很小。（2）對(duì)其它心血管疾病的預(yù)后評(píng)價(jià)： NTproBNP水平在其他心血管疾病的預(yù)后評(píng)價(jià)中也具有一定價(jià)值。例 如，在急性心肌損傷后， NTproBNP升高表明患者處

12、于左心室重構(gòu)或 左心室衰竭甚至死亡的危險(xiǎn)中。而且，依據(jù) NTproBNP水平評(píng)價(jià)預(yù)后 不受年齡、心衰病史和左心室射血分?jǐn)?shù)等因素影響 。甚至在不穩(wěn)定 性心絞痛、無癥狀心肌壞死和心衰患者中 ,NTproBNP水平變化也和死 亡危險(xiǎn)系數(shù)正相關(guān)。同樣， 由右心室功能障礙引起的疾病中，如肺心 病、肺源性高血壓（ PPH）， NTproBNP也能提供類似的預(yù)后信息。進(jìn) 一步研究表明， 無論患者是否表現(xiàn)出心血管疾病相關(guān)癥狀， 死亡率的 上升和 NTproBNP水平升高正相關(guān)。 這表明 NTproBNP檢測(cè)在普通人群 心血管危險(xiǎn)因素的分級(jí)中也可發(fā)揮作用。4NTproBNP的其他臨床應(yīng)用 （1）NTproBNP

13、和急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（ ACS）的危險(xiǎn)分級(jí) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是心肌梗死（ MI）的主要病理機(jī)制之一。 在 ST 段沒有抬高的 ACS患者中，建議使用 NTproBNP來進(jìn)行危險(xiǎn)分級(jí)。 在 ACS患者中，心肌細(xì)胞會(huì)受到缺氧、心肌缺血、左心室透壁壓升高 和血管擴(kuò)張等因素刺激，誘導(dǎo) NTproBNP大量合成分泌，血漿中 NTproBNP水平明顯升高，一般認(rèn)為這是由以下兩種機(jī)制引起的： NTproBNP水平升高是急性或者陳舊性心肌壞死所致左心室功能障 礙的結(jié)果。 BNP/NTproBNP水平和 ACS的危險(xiǎn)系數(shù)正相關(guān)，可以預(yù)測(cè) 左心室損傷所致的死亡率和發(fā)生心力衰竭的可能性。 NTproBNP水平升高是

14、心肌細(xì)胞局部缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞牽拉的結(jié)果。 NTproBNP水平和心肌缺血的范圍正相關(guān)。而且， NTproBNP水平升高程度與繼發(fā) MI 和心律不齊的可能性密切 相關(guān)。MI 時(shí)，血漿中 NTproBNP水平迅速升高，甚至可超過正常水平 的 60 倍。心肌壞死和局部張力的變化可能是促進(jìn) NTproBNP合成和釋 放增加的主要原因。一般在梗死后 20h，血漿中的 NTproBNP水平達(dá) 到高峰。此后，血漿中的 NTproBNP以兩種方式發(fā)生變化：單時(shí)相 方式，升高的 NTproBNP逐漸恢復(fù)至正常水平；雙時(shí)相方式。梗死 后 5d，血漿中的 NTproBNP水平形成第 2 次高峰。左心室功能異常可 能

15、是形成第 2 次峰值的原因。因此，通過改善心功能，如減少前后負(fù) 荷和舒張冠脈血管以及增加冠脈血流量就有可能縮小梗死面積， 降低 心肌的損傷程度。越來越多的文獻(xiàn)支持在心肌梗死（ MI）后，測(cè)定血 漿中 NTproBNP水平。這不僅可識(shí)別有無左心室收縮功能不全，而且 在判斷左室重構(gòu)和死亡危險(xiǎn)方面可能優(yōu)于心動(dòng)超聲（ ECG）診斷。因 此，檢測(cè) NTproBNP水平可做為早期 MI 和心肌缺血損傷后心功能障礙 的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)。（2）評(píng)價(jià)心功能的客觀指標(biāo)： 評(píng)價(jià)慢性心力衰竭（ CHF）患者的心功能狀態(tài)具有重要的臨床意義， 因?yàn)樾墓δ軤顟B(tài)直接影響患者的生活質(zhì)量； 而改善心功能則是心力衰 竭治療的重要

16、目標(biāo)之一。歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ ESC）推薦使用 NTproBNP 檢測(cè)，結(jié)合心電圖、負(fù)荷實(shí)驗(yàn)、 X線檢查、 ECG和放射性核素顯像等 檢查結(jié)果，能提高根據(jù)紐約心臟病學(xué)會(huì)（ NYHA）標(biāo)準(zhǔn)判定心功能分級(jí) 的客觀性。（3）評(píng)價(jià)心舒張功能損傷： 和心舒張功能損傷相關(guān)的疾病中 NTproBNP水平會(huì)持續(xù)上升，例如大 動(dòng)脈狹窄、肥厚性心肌炎、限制性心肌病等。排除心收縮功能對(duì) NTproBNP水平的影響，建立合適的模型發(fā)現(xiàn)：在左心室功能受保護(hù) 的患者中， NTproBNP水平變化和心舒張功能障礙多普勒指數(shù)相關(guān)， 在心舒張功能損傷的人群中， NTproBNP會(huì)上升，尤其是在形成限制 性充盈模式的病例中 NTp

17、roBNP水平最高。4)NTproBNP和健康篩查：由于 NTproBNP的水平存在明顯個(gè)體差異， 而且受到多種因素的影響， 所以難以確立單一的參考范圍， 限制了它在健康篩查中的應(yīng)用。 但是 通過調(diào)整篩查目的和篩查高危人群， 選擇特定閾值， 仍可達(dá)到預(yù)期效 果。例如，盡管在健康年輕人群中通過檢測(cè) NTproBNP篩查心衰病人 不具備足夠的陽性預(yù)期值， 但是也有文獻(xiàn)報(bào)道在心血管因素高危人群 中檢測(cè) NTproBNP篩查心衰仍有一定價(jià)值。在對(duì)高年齡組的危險(xiǎn)人群篩查中，當(dāng)BNP閾值設(shè)為 50ng/L 時(shí)，診斷心衰的靈敏度達(dá)到 96%正常參考值： * 單位： pg/ml< 50Pack inse

18、rt50 - 65 歲138188845825452.9均值57.669.928.5中位值20.041.435.570.497.5% 百分點(diǎn)88 153227 334cTnI ，Myo和 mCK-MB的單獨(dú)評(píng)價(jià)項(xiàng)目 增高時(shí)間 恢復(fù)正常時(shí)間 臨床關(guān)聯(lián)性 缺點(diǎn)Myo 1-2h 24h1、 AMI 早期診斷指標(biāo)1 、心梗發(fā)生較慢時(shí)。 可有陰性結(jié)果2 、可監(jiān)測(cè)再梗，3 、可評(píng)價(jià)溶栓是否再灌注。 2 、 缺乏特異性。 mCK-MB 3-8h 48-72h 對(duì)診斷心梗有較強(qiáng)特異性。 特異性仍嫌不足。cTnT 2-8h 14day1 、是目前診斷 AMI 最特異的指標(biāo)早期 AMI,沒有 Myo敏感2 、可用于心梗發(fā)生較慢患者的診斷。Myo，CK-MB 和 cTnT 三項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果的臨床分析別Myo mCK-MB推薦的臨床意義類 cTnI1增高 增高增高診斷急性心梗（ AMI）2增高正常 增高診斷急性心梗（ AMI）3增高正常正常早期AMI可能，骨骼肌損傷4增高增高 正常過去12 小時(shí)內(nèi)心肌細(xì)胞有壞死5增高增高 過去 12 小時(shí)內(nèi)正常心肌細(xì)胞有壞死6正常正常增高 過去12-26 小時(shí)可能有 AMI7正常增高 正常心肌或骨骼肌損傷，可能有 AMI8正常正常 正常排除急性心梗（ AMI）幾點(diǎn)說明：1 Mb 在胸痛發(fā)生后 1-2 小時(shí)內(nèi)，即可升高到有診斷意義的水平， 并于 24 小時(shí)內(nèi)可恢復(fù)正