1、MR擴散加權成像中ADC值對肝臟腫瘤性病變的定性評估 作用。肝臟腫瘤性病變在影像學上表現(xiàn)典型時診斷并不難，但當表現(xiàn)不典型時定性診斷較難。良惡性病變的細胞分化程度不同，引起病變中水分子自由擴散程度亦不同，惡性病變的擴散受限程度較大，DWI 上表現(xiàn)為高信號，而良性病變則為等或略高信號，惡性病變的表觀擴散系數(shù)( ADC) 值較良性病變低，這樣就可以大致判斷病變的性質(zhì)2。 筆者采用 MR DWI 上肝臟腫瘤性病灶隨 b 值改變在 DWI 上的信號強度及 ADC 值的變化，評估DWI 對鑒別肝臟腫瘤性病變、特別是影像學表現(xiàn)不典型腫瘤性病變的診斷價值及其良惡性鑒別診斷價值。 1 資料與方法 1 1 臨床資

2、料搜集我院 2010 年 8 月至 2011 年 5 月的 55 例肝臟腫瘤性病變患者，男 42 例，女 13 例，年齡 25 79 歲，平均( 52 5 13 0) 歲。其中擬診原發(fā)腫瘤肝臟轉移 34 例，CT、B 超等影像學檢查對肝臟占位性病變無法進行定性診斷者 21 例，行 MR 常規(guī)平掃 +增強及 DWI。( 1) 病理結果證實肝細胞肝癌 20 例，其余病例經(jīng)甲胎蛋白( AFP) 、超聲、血管造影、CT 或MRI 及兩種以上檢查方法證實; ( 2) 肝轉移瘤患者中有 23 例為胃腸道腺癌肝轉移，其原發(fā)病灶經(jīng)手術病理結果證實; ( 3) 3 例膽管細胞癌經(jīng)手術病理結果證實; ( 4) 肝

3、硬化結節(jié)、肝臟局灶性結節(jié)增生、肝臟海綿狀血管瘤及肝囊腫經(jīng)超聲、CT、MRI 或兩種及兩種以上檢查證實，并隨訪觀察。共發(fā)現(xiàn) 92 個病灶( 25 個原發(fā)性肝癌，27 個胃腸道腺癌肝轉移瘤，3 個肝膽管細胞癌，2 個肝硬化結節(jié)，2 個肝臟局灶性結節(jié)增生，7 個肝血管瘤，26 個肝囊腫) 。病灶位于肝左葉 25 個，位于肝右葉 52 個，位于尾狀葉 15 個，所有病灶的長徑范圍為 0 5 15 cm，平均 5 6 cm。 1 2 檢查方法 采用 1 5 T 超導型磁共振掃描儀 ( SimensAvanto Erlangen，Germany) ，體部線圈，受檢者取仰臥位，頭先進。先行 MR 常規(guī)序列

4、T1WI、T2WI 及 T2脂肪抑制序列掃描，然后在自由呼吸狀態(tài)下行DWI，參數(shù): TR 5100 ms，TE 65 ms，層厚 4 mm，層距0 mm，視野 400 mm，矩陣 192 192，激勵次數(shù): 4，掃描時間 3 min 20 s，b 值為 50 s/mm2、500 s/mm2、1000 s / mm2。最后靜脈注射對比劑 Gd-DTPA 行增強掃描觀察病灶范圍，并將其與 DWI 顯示病灶進行對比。 1 3 圖像分析 肝內(nèi)病灶的信號強度及 ADC 值在 MR 后處理工作站分別進行觀察、測量，病灶 ADC 值的測量面積為20 mm2。若肝內(nèi)有多個病灶( 多發(fā)轉移瘤) ，將選擇具有意義

5、的較大幾個病灶進行測量，惡性腫瘤的測量應避開液化壞死區(qū); 如果一個肝臟內(nèi)有多種病變( 肝囊腫與肝血管瘤并存) ，分別對每種病變進行計數(shù)、測量。 1 4 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 13 0 統(tǒng)計軟件，以 = 0 05 為檢驗水準，P 0 05 為差異有統(tǒng)計學意義，分別對良-良性病灶、良性-惡性病灶及惡性-惡性病灶間的 ADC值進行兩樣本間的等級秩和檢驗( Wilcoxons sighedrank test) 。對病理學證實的肝內(nèi)腫瘤計算 DWI 對肝臟腫瘤性病變的良、惡性鑒別診斷的敏感性及特異性。 2 結果 2 1 b 值增加對病灶信號強度的影響隨著 b 值的增加，良性病灶信號強度明顯衰減，b

6、 值為 50 s / mm2時，肝內(nèi)大部分病灶均為高信號; b值為 500 s/mm2時，良性病灶的信號強度明顯減低； b 值為 1000 s / mm 2時，良性病變顯示不清，惡性病變?nèi)猿矢咝盘柣蛏愿咝盘枺虼烁鶕?jù) DWI 上病灶信號強度隨 b 值升高的衰減程度可以大致判斷肝臟腫瘤性病變的良惡性，但部分類型肝臟局灶性結節(jié)增生( 其信號與肝實質(zhì)信號相似) 例外，在 b 值為50 s/mm2時即為等信號，隨 b 值的增加，病變信號強度變化不明顯。 2 2 ADC 值的測量( 圖 1、2) 惡性病變的 ADC 值: 隨著 b 值的升高，病灶在DWI 上信號越高，其 ADC 值越低。本研究中原發(fā)性肝

7、細胞肝癌( 0 844 0 0955) 10 3mm2/ s，n =25、胃腸道腺癌肝臟轉移瘤( 0 826 0 0111) 10 3mm2/ s，n = 23及肝 膽 管 細胞癌 ( 0 925 0 0158 10 3mm2/ s，n = 3的平均 ADC 值明顯低于相應周圍 正 常 肝 實 質(zhì) 的 ADC 值 ( 1 037 0 019) 10 3mm2/ s。較 典 型 肝轉移 瘤的 DWI圖、ADC 值圖以及翻轉黑白、加彩后的圖像( 圖 2) 。 較典型肝臟膽管細胞癌 MRI 表現(xiàn)( 圖 1) ，盡管惡性病變的平均 ADC 值明顯低于周圍正常肝實質(zhì)，但每種病變之間 ADC 值的差異無明

8、顯統(tǒng)計學意義。 良性病變的 ADC 值: 良性病變中，肝囊腫的平均 ADC 值( 2 478 0 368) 10 3mm2/ s，n = 27、 210臨床放射學雜志2012 年第31 卷第2 期于肝細胞肝癌的 ADC 值。肝臟局灶性結節(jié)增生隨b 值的增加，信號衰減程度稍大于肝癌，但兩者的ADC 值差別不大。肝囊腫與肝血管瘤是較常見的兩種肝臟良性病變。本研究中，b 值較低時，兩者均為高信號，隨著 b 值的增加，信號衰減，b 值為1000 s / mm2時，肝囊腫為等或低信號，而肝血管瘤為稍高信號; 其相應的 ADC 值( b 值為 50 s/mm2、1000 s / mm2時計算) ，肝囊腫明

9、顯高于肝血管瘤，兩者差異有統(tǒng)計學意義。DWI 上病變信號強度對肝臟良惡性病變的鑒別診斷起著重要作用8，9。DWI的缺點是信噪比較低，使檢查部位的解剖結構顯示不清，因此對病灶的定位診斷需結合相同層厚、層間距及視野范圍的常規(guī) MRI。 3 3 ADC 值在肝臟腫瘤性病變中的應用及 b 值的選擇DWI 序列中的 ADC 值對肝臟腫瘤性病變的良惡性鑒別亦有幫助10。ADC 值是用來評價水分子擴散程度的指標，它是通過檢測施加擴散敏感梯度場前后的信號，并得知擴散敏感系數(shù)( 即 b 值) 的情況下計算出來的。b 值由梯度脈沖的強度和持續(xù)時間決定。b 值越大，影像的擴散權重越大，T2穿透效應越小，血流灌注的影

10、響減少，測得的 ADC 值越準確11; 然而 b 值越大，偽影增多，信噪比較低，影像質(zhì)量下降。因此，在保證信噪比的前提下，b 值越大越能減少 DWI 及 ADC 值受 T2穿透效應和組織灌注因素的影響，由于 b 值為 0 時 DWI 受病灶擴散及灌注兩方面因素的影響，ADC 值的計算欠準確12，b值50 s/mm2，則認為 DWI 上信號衰減只受單一因 212臨床放射學雜志2012 年第31 卷第2 期肝血管瘤的 ADC 值( 1 718 0 178) 10 3mm2/s，n = 7 、肝硬化結節(jié) 的 ADC 值 ( 1 250 10 3mm2/ s，n = 2 ) 和 肝臟 局 灶 性 結節(jié)

11、增 生 的 ADC 值( 1 04 10 3mm2/ s，n = 2) 大部分高于周圍正常肝實質(zhì)的 ADC 值( 1 324 0 256) 10 3mm2/ s，特別是肝血管瘤和肝囊腫。具有代表性的肝血管瘤及肝臟局灶性結節(jié)增生的 DWI 表現(xiàn)及 ADC 值圖見圖3、4。肝囊腫與血管瘤的 ADC 值差異有統(tǒng)計學意義( P 0 05) 。 良惡性病變 ADC 值的比較( 表 1) : 肝臟惡性病變( 肝癌、肝轉移瘤及肝膽管細胞癌) 的 ADC 值明顯低于肝臟良性病變( 肝囊腫、肝血管瘤) 的 ADC值，差異有統(tǒng)計學意義( P 0 01) 。以 ADC 值1 23 10 3mm2/ s 為界區(qū)分良惡

12、性病變的敏感性及特異性分別為 93 36%，83 78% ( 表 2) 。肝臟惡性病變的 ADC 值與肝臟局灶性結節(jié)增生的 ADC 值差異無明顯統(tǒng)計學意義。 表 1 良惡性病變的 ADC 值比較( 10 3mm2/ s，mean SD)良性病變肝血管瘤 肝囊腫結節(jié) 肝硬化 FNH背景肝惡性病變肝細胞肝癌 肝膽管細胞癌 肝轉移瘤背景肝ADC 值 1 718 0 178 2 478 0 368 1 250 1 04 1 324 0 256 0 844 0 0955 0 925 0 0158 0 826 0 0111 1 037 0 019總平均 2 230 0 0497 0 845 0 0110注

13、: 肝臟良性腫瘤的平均 ADC 值明顯高于惡性腫瘤，差異具有統(tǒng)計學意義( Z = 7905，P 0 01)表 2 ADC 值良惡性病變診斷的界值( 10 3mm2/ s)結果ADC 值惡性病變( ADC 值 123) 良性病變( ADC 值 1 23)合計陽性 53 31 84陰性 2 6 8合計 55 37 92注: 以 ADC 值 1 23 10 3mm2/ s 為界作為良惡性診斷的標準，其敏感性為 9636%，特異性為 8378%3 討論3 1 肝臟腫瘤性病變的影像學檢查方法肝臟腫瘤性病變的精確影像學診斷對臨床治療起著重要的指導作用，其檢查方法包括超聲、CT、正電子發(fā)射體層攝影術( PE

14、T) /CT 和 MRI。超聲是肝臟腫瘤性病變篩查的常用方法，但其對病變檢出的敏感性及特異性較低，且對小病灶不敏感3，對肝臟局灶性病變的定性需結合其他影像學檢查。多層螺旋 CT 特別是增強掃描對肝臟腫瘤性病變的定性診斷具有重要意義，但需要注射碘對比劑4 7，對碘過敏及腎功能不全者有其一定的局限性。近年來，PET / CT 作為腫瘤性病變?nèi)硖讲榈氖侄闻R床應用比較成熟，對腫瘤患者轉移性病變的檢查具有較高的敏感性和特異性，但 PET/CT 輻射量較大、價格昂貴其普遍應用受到一定的限制。 隨著 MRI 技術的不斷更新，其在肝臟腫瘤性病變的應用逐漸普及。MRI 以其獨特的多參數(shù)成像對肝臟病變的發(fā)現(xiàn)及定

15、性診斷具有幫助，如: T1WI、T2WI、DWI 和增強掃描。腎功能不全患者不宜使用對比劑，因此非增強 MRI 技術，即 DWI 技術對于此類患者比較適用。DWI 不但對肝臟中小病灶的顯示較其他影像學檢查更敏感，且對其他影像學表現(xiàn)不典型的病變亦能鑒別其良惡性。如肝硬化患者，肝實質(zhì)內(nèi)多發(fā)結節(jié)，CT、MR 平掃及增強掃描極易漏診初具惡變的肝硬化結節(jié)，DWI 可以在其形態(tài)學改變之前發(fā)現(xiàn)病灶的惡變傾向，為臨床治療方案的選擇提供更大的幫助。 3 2 DWI 顯示肝臟病灶的特點 肝臟大部分占位性病變在 DWI 上較普通 MRI顯示清楚，且顯示范圍較大，特別是在常規(guī)MRI 上容易遺漏的小病灶在 DWI 序列

16、上可以清晰顯示。Parikh 等8認為 DWI 可以發(fā)現(xiàn)普通屏氣狀態(tài)下增強 MRI 所不能發(fā)現(xiàn)的小病灶。這是因為肝臟病變在 DWI 上顯示的范圍較普通 MRI 顯示的范圍大，且 DWI 上背景信號被抑制，病灶進一步凸顯。特別是在普通MRI 上難以鑒別肝細胞癌與肝硬化結節(jié)，在 DWI 上對比明顯。本研究采用的 b 值為 50 s/mm2、500 s/mm2、1000 s/mm2，因為對水分子擴散受限程度不同的病變在 DWI 上信號強度表現(xiàn)不同，b 值越高，背景信號抑制越明顯，信噪比降低，擴散受限程度低的病變信號逐漸被抑制，而擴散受限程度高的病變顯示更清晰; 同時 b 值越高，惡性病變/正常肝實質(zhì)

17、的信號強度比與良性病變/正常肝實質(zhì)信號強度比的差別越大。肝硬化結節(jié)與肝細胞癌在 b 值為 50 s/mm2、500 s/mm2時均為高或稍高信號，但在 b 值為1000 s / mm2時肝硬化結節(jié)顯示不清，肝細胞肝癌為高信號，對比明顯; 且相應肝硬化結節(jié)的 ADC 值( b值為50s /mm2、500s /mm2、1000s /mm2時計算) 高臨床放射學雜志2012 年第31 卷第2 期211作者單位: 518036 深圳，北京大學深圳醫(yī)院放射科( 聶偉霞、劉鵬程、鄒立秋、申東蘭、劉漢橋、馮 飛) ; * 碩士研究生; 通訊作者腹部放射學MR 擴散加權成像中 ADC 值對肝臟腫瘤性病變的定性

18、評估聶偉霞*，劉鵬程，鄒立秋，申東蘭，劉漢橋，馮 飛【摘要】 目的 評估 MR 擴散加權成像( DWI) 對肝臟腫瘤性病變、特別是影像學表現(xiàn)不典型腫瘤性病變的診斷價值及其良惡性鑒別診斷價值。 資料與方法 對 2010 年 8 月至 2011 年 5 月的 55 例患者( 34 例為腫瘤患者懷疑有肝臟轉移，21 例 CT、B 超等影像學檢查擬診肝臟占位性病變無法進行定性診斷) 行 MR 常規(guī)序列及 DWI，共發(fā)現(xiàn) 92個病灶( 25 個原發(fā)性肝癌，27 個肝轉移瘤，3 個肝膽管細胞癌，2 個肝硬化結節(jié)，2 個肝臟局灶性結節(jié)增生，7 個肝血管瘤，26 個肝囊腫) 。通過分析肝臟病灶信號強度隨 b

19、值不同的變化及病灶表觀擴散系數(shù)( ADC) 值的大小 ( 平均數(shù) 標準差) 等對肝臟腫瘤性病變、特別是不典型腫瘤性病變的良惡性進行診斷及鑒別診斷，以病理結果或隨訪結果為標準計算其敏感性及特異性。 結果 MR DWI 上，b = 50 s/mm2、500s/mm2及 b = 50 s/mm2、1000 s/mm2時，良性病變的信號衰減程度高于惡性病變，即 b 為50 s/mm2、1000 s/mm2時，惡性病變?yōu)楦咝盘枺夹圆∽兂氏鄬Φ刃盘柣虻托盘枺紣盒圆≡钚盘枏姸炔町惷黠@。惡性病變的 ADC 值( b 值為 50 s/mm2、1000 s/mm2時計算)( 0 845 0 0110) 10

20、 3mm2/ s，n = 55明顯低于良性病變的 ADC 值 ( b 值為 50 s / mm2、1000 s/mm2時計算)( 2 230 0 0497) 10 3mm2/ s，n = 37，經(jīng)秩和檢驗差異具有統(tǒng)計學意義( Z = 7 905，P 0 01) ，敏感性及特異性分別為 96 36%和 83 78%。 結論 DWI 對肝臟腫瘤性病變、特別是影像學表現(xiàn)不典型腫瘤性病變具有較大診斷價值，對肝臟腫瘤性病變的良惡性鑒別診斷是一種簡單、實用的影像學檢查方法。 【關鍵詞】 肝臟腫瘤性病變 磁共振成像 擴散加權成像 表觀擴散系數(shù) b 值Value of ADC in Diffusion-Wei

21、ghted Magnetic Resonance Imaging in theDiagnosis of Hepatic NeoplasmNIE Weixia，LIU Pengcheng，ZOU Liqiu，et alImaging Center，Peking University-Shenzhen Hospital，Shenzhen，Guangdong Province 518036，P R China【Abstract】 Objective To evaluate the feasibility of diffusion-weighted imaging ( DWI) in screenin

22、g and differential di-agnosis of benign and malignant hepatic neoplasm Materials and Methods Fifty five patients underwent liver MRI con-ventional sequences and DWI examinations using the 1 5T Siemens Magnetom Symphony ( Erlangen，German) Amongthem，97 lesions were detected，including 25 hepatocellular

23、 carcinomas ( HCC) ，3 cholangiocarcinomas，27 metastatic liv-er cancers，2 cirrhosis nodule，2 liver focal nodules hyperplasia，7 hemangiomas，and 26 cysts Signal intensity and appar-ent diffusion coefficient ( ADC) were compared between benign and malignant lesions The sensitivity and specificity wereca

24、lculated Results ADCs ( mean SD， 10 3mm2/ s) were significantly lower ( P 0 05) in malignant lesions( 0 845 0 0110 10) 3mm2/ s，n = 55than that in benign lesions( 2 230 0 0497) 10 3mm2/ s，n = 37 Thesensitivity and specificity were 96 36% ，83 78% ，respectively Conclusion DWI is a simple and sensitive

25、method forscreening hepatic neoplasm and is useful for differential diagnosis【Key words】 Neoplastic lesions of live Magnetic resonance imaging Diffusion-weighted imaging Apparent diffusioncoefficient B value擴散加權成像( diffusion weighted imaging，DWI) 是 MR 功能性成像技術，其最早應用于腦梗死的早期診斷1。隨著 MR 軟硬件的發(fā)展及圖像信噪比的提高，DW

26、I 逐漸應用于身體其他部位的腫瘤性病變，如肝臟腫瘤性病變、特別是表現(xiàn)不典型的腫瘤性病變的早期定性診斷，對臨床治療起著至關重要的臨床放射學雜志2012 年第31 卷第2 期209素影響。不同 b 值測得的 ADC 值不同，b 值越大相對于測得的 ADC 值越小。本研究采用的 b 值為50、500、1000 s / mm2，該 b 值在保證圖像質(zhì)量的前提下可以清楚顯示肝臟內(nèi)腫瘤性病變，b 值為 50 s/mm2時，肝內(nèi)所有良惡性病變均可顯示為不同程度的高或稍高信號，隨著 b 值的升高為500 s/mm2時，肝臟較常見的囊腫高信號被抑制，b 值為 1000 s/mm2時良性病變的信號衰減為等或稍高信

27、號，而惡性病變?nèi)詾楦咝盘枺藭r肝臟背景信號也隨之較前衰減但仍可分清肝臟的大致結構及其與周圍組織的關系。 3 4 ADC 值對肝臟腫瘤性病變的診斷價值ADC 值是 DWI 對病變進行定性診斷的重要參數(shù)。有研究表明，在不用對比劑的情況下，ADC 圖與 ADC 值對肝臟病變的良惡性鑒別診斷有所幫助，同時還可以將病變與壞死組織區(qū)分開12 16。本研究結果也證實了上述觀點。肝臟惡性病變的 ADC值( b 值為 50 s/mm2、500 s/mm2、1000 s/mm2時計算) 明顯低于周圍正常肝實質(zhì)，而良性病變的 ADC值明顯高于周圍正常肝實質(zhì)的 ADC 值。盡管在 b值較低時，血管瘤在 DWI 上表現(xiàn)

28、為稍高信號，但血管瘤的 ADC 值較高。以 ADC 值為 1 23 10 3臨床放射學雜志2012 年第31 卷第2 期213mm2/ s 作為良惡性病變的鑒別界限，其敏感性及特異性分別為 96 36% 和 83 78% ( 表 2) 。與文獻報道的以 ADC 值( b 為0 s/mm2，50 s/mm2，500 s/mm2時計算) 為 1 6 10 3mm2/ s 為界的敏感性及特異性分別為 74% 和 77% 有所不同16，這可能與所采用 b 值不同有關。DWI 上病灶的信號強度是由擴散受限、T2穿透效應、組織灌注情況等因素決定。 不同研究采用的 b 值不同所得到的病變的 ADC 值也不同

29、，b 值越高，其 ADC 值越低。采用的 MR 設備不同所得到的 ADC 值也有區(qū)別。因此，ADC 值在界定良惡性病變的應用中應特別謹慎，不同部位、不同性質(zhì)的病變其 ADC 值也不同。 DWI 對肝臟腫瘤性病變、特別是其他影像學表現(xiàn)不典型的腫瘤病變的診斷是一種簡單、實用且敏感性較高的影像學檢查方法。DWI 較常規(guī) T2WI 和增強 T1WI 更能發(fā)現(xiàn)肝臟的小病灶，并可對其作出定性診斷。ADC 值的測量對肝臟腫瘤性病變的良惡性鑒別診斷具有重要意義。DWI 與臨床相結合，擴大了在臨床中的應用。此外，對不宜使用對比劑者，DWI 是一個較好的選擇。DWI 結合常規(guī) MRI 及臨床資料可以提高 DWI

30、準確率。同時，在腫瘤患者隨訪復查中通過 ADC 值的變化可以對腫瘤患者的化療效果進行評估。 參考文獻 1 Walker RE，Eustace SJ Whole-Body magnetic resonance imaging:techniques，clinical indications，and future applications Semin Mus-culoskelet Radiol，2001，5: 52 Naoto K，Akihiro C，Katsuhiro N，et al Role of diffusion-weightedmagnetic resonance imaging in t

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