1、第五節心律失常的臨床用藥一、概述一、概述心律失常(arrhythmia): 心跳節律和頻率的紊亂，是一心跳節律和頻率的紊亂，是一種嚴重的心臟疾病。種嚴重的心臟疾病。正常心律：正常心律： 起源：竇房結（竇性心律）起源：竇房結（竇性心律） 頻率：頻率：60-9060-90次次/min/min 節律：一般每個心動周期間隔時節律：一般每個心動周期間隔時間均相等。間均相等。正常心肌電生理基礎正常心肌電生理基礎 緩慢型心律失常快速型心律失常心動規律和頻率異常。 竇性心動過緩 房室傳導阻滯心率過快、過慢或心動節律不同步均可導致心臟泵血功能障礙。心律心律失常失常 房性期前收縮 心房顫動 心房撲動 陣發性心動過

2、速 室性心動過速( (一）沖動形成障礙一）沖動形成障礙1 1、自律性異常（異位節律）、自律性異常（異位節律）自律細胞活動改變：竇房結自律性降低，房室結、浦自律細胞活動改變：竇房結自律性降低，房室結、浦肯野纖維自律性提高，竇房結的肯野纖維自律性提高，竇房結的“搶先占領搶先占領”失效。失效。非自律細胞出現自律性非自律細胞出現自律性( 心房、心室肌）心房、心室肌） 交感神經過度興奮、心肌缺血缺氧、心肌代謝障交感神經過度興奮、心肌缺血缺氧、心肌代謝障礙、電解質紊亂、酸堿平衡失調等。礙、電解質紊亂、酸堿平衡失調等。心律失常的電生理學機制心律失常的電生理學機制2、后除極后除極引起引起觸發活動觸發活動后除極

3、：在一個動作電位中繼后除極：在一個動作電位中繼0相除極后所發相除極后所發生的除極。當后除極化達到閾水平能引起觸發生的除極。當后除極化達到閾水平能引起觸發 活動。活動。Ca2+超負荷，在心肌細胞活動電位末期超負荷，在心肌細胞活動電位末期形成新的興奮。形成新的興奮。 如局部兒茶酚胺濃度增高、低血鉀、高血如局部兒茶酚胺濃度增高、低血鉀、高血鈣、強心苷中毒等。鈣、強心苷中毒等。mVt(s)44遲后除極遲后除極觸發活動觸發活動（二）（二） 沖動傳導障礙沖動傳導障礙1、單純性傳導障礙：傳導減慢、傳導阻滯、單純性傳導障礙：傳導減慢、傳導阻滯、單向傳導阻滯。單向傳導阻滯。 可用抗副交感藥物（阿托品）糾正。可用

4、抗副交感藥物（阿托品）糾正。2、折返激動折返激動 指一次沖動經環形通路折回原指一次沖動經環形通路折回原處，引起再次激動而反復運行的現象。處，引起再次激動而反復運行的現象。 對對Na+通道抑制較強的藥物易誘發折返通道抑制較強的藥物易誘發折返激動。激動。折返激動（reentry）發生機制正常心肌單向傳導阻滯折返形成產生折返的必要條件：產生折返的必要條件：存在解剖性或功能性環形通路；環形通路存在單向傳導阻滯；折返回的沖動落在已興奮心肌的有效不應期（ERP)之外；n 折返激動可發生在心臟的任何部位。折返激動可發生在心臟的任何部位。 單個折返單個折返早搏；連續折返早搏；連續折返心動過速、撲動；心動過速、

5、撲動；多個微型折返多個微型折返顫動。顫動。抗心律失常藥物作用機制：抗心律失常藥物作用機制：加快傳導：消除單向傳導阻滯（改善傳加快傳導：消除單向傳導阻滯（改善傳導）；導）；減慢傳導：使單向傳導阻滯變為雙向傳導減慢傳導：使單向傳導阻滯變為雙向傳導阻滯；阻滯；延長延長ERP；二、常用治療藥物二、常用治療藥物抗心律失常藥的分類抗心律失常藥的分類 第第類：鈉通道阻滯藥類：鈉通道阻滯藥 第第IIII類：類： - -腎上腺素受體阻斷藥腎上腺素受體阻斷藥 第第IIIIII類：延長動作電位時程藥（鉀通道類：延長動作電位時程藥（鉀通道阻滯藥）阻滯藥） 第第IVIV類：類：Ca2+Ca2+拮抗藥拮抗藥第類：鈉通道阻

6、滯藥 根據阻滯鈉通道程度的不同，又分為三個亞類 IAIA類：奎尼丁、普魯卡因胺類：奎尼丁、普魯卡因胺 適度阻滯Na+通道，廣譜，用于治療室上性及室性心律失常。IBIB類：利多卡因、苯妥因鈉、美西律類：利多卡因、苯妥因鈉、美西律 輕度阻滯Na+通道， 適用于治療室性心律失常。ICIC類：普羅帕酮、氟尼卡類：普羅帕酮、氟尼卡 重度阻滯Na+通道，明顯減慢傳導，對復極影響小。適用于治療室上性及室性心律失常。IAIA類：類：奎尼丁、普魯卡因胺 適度阻滯Na+通道，可減慢傳導，延長復極；屬廣譜抗心律失常藥，用于治療室上性及室性心律失常。 安全性差，增加死亡率，現已少用。IBIB類：類：利多卡因、苯妥英鈉

7、、利多卡因、苯妥英鈉、美西律美西律藥理作用與機制藥理作用與機制1 1、能縮短、能縮短浦肯野纖維和心室肌浦肯野纖維和心室肌的的APDAPD和和ERPERP ，且以縮短，且以縮短APDAPD更為更為顯著顯著, ,故故ERPERP相對延長。相對延長。2 2、能減少、能減少浦肯野纖維浦肯野纖維的自律性的自律性。 臨床應用與評價臨床應用與評價 窄譜，用于窄譜，用于室性心律失常，可作為室性心律失常，可作為首選藥。首選藥。如急性心梗患者或強心苷中毒如急性心梗患者或強心苷中毒引起的室性心動過速引起的室性心動過速。IcIc類：類： 普羅帕酮普羅帕酮(propafenone(propafenone，商品名為心律平

8、商品名為心律平) ) 重度阻滯重度阻滯Na+通道，阻滯通道，阻滯心房、心室和浦心房、心室和浦肯野纖維肯野纖維鈉通道，減慢傳導速度。鈉通道，減慢傳導速度。 廣譜，對室上性和室性心律失常均有效。廣譜，對室上性和室性心律失常均有效。 有致心律失常作用，增加病死率，近有致心律失常作用，增加病死率，近年主張作為二線抗心律失常藥使用。年主張作為二線抗心律失常藥使用。IIII類藥類藥 腎上腺素受體阻斷藥：腎上腺素受體阻斷藥：普奈洛爾普奈洛爾( (propranolol,propranolol,心得安心得安) )藥理作用與機制藥理作用與機制降低交感興奮性，降低竇房結自律性；降低交感興奮性，降低竇房結自律性；減

9、慢房室結傳導。減慢房室結傳導。臨床應用與評價臨床應用與評價 適用于室性及室上性心律失常適用于室性及室上性心律失常交感過度興奮（嗜鉻細胞瘤、甲亢）引發的竇交感過度興奮（嗜鉻細胞瘤、甲亢）引發的竇速（首選）。速（首選）。室上性心律失常：包括房顫、房撲及陣發性室室上性心律失常：包括房顫、房撲及陣發性室上速（此時常與強心苷合用）；上速（此時常與強心苷合用）；室性心律失常：對運動或情緒激動引發的效果室性心律失常：對運動或情緒激動引發的效果良好；預防心梗所致室性心律失常，死亡率良好；預防心梗所致室性心律失常，死亡率25%IIIIII類類延長延長APDAPD的藥物的藥物胺碘酮胺碘酮(amiodarone,(

10、amiodarone,乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮) )藥理作用與機制藥理作用與機制通過通過阻滯鉀通道阻滯鉀通道，延長心房、心室和傳導系，延長心房、心室和傳導系統的統的APD和和ERP。臨床應用與評價臨床應用與評價 廣譜、可用于室上性及室性心律失常。廣譜、可用于室上性及室性心律失常。 促心律失常反應少，還可降低心梗伴心促心律失常反應少，還可降低心梗伴心律失常患者的死亡率。律失常患者的死亡率。胺碘酮胺碘酮的不良反應的不良反應 短期使用：短期使用： 心動過緩、房室傳導阻滯、心動過緩、房室傳導阻滯、Q-T間期延間期延長及低血壓。長及低血壓。 長期使用：長期使用：1、惡心、嘔吐、便秘、肝功能異常；、惡心、嘔吐

11、、便秘、肝功能異常；2、甲狀腺功能亢進或低下、甲狀腺功能亢進或低下3、角膜黃色微粒沉淀、角膜黃色微粒沉淀4、肺間質纖維化：肺間質纖維化：0.5-1.5%, 預后嚴重，胸片預后嚴重，胸片或肺功能檢查異常者禁用或肺功能檢查異常者禁用。5、皮膚藍灰色改變、光過敏。、皮膚藍灰色改變、光過敏。6、中樞神經包括震顫、眩暈、共濟失調、中樞神經包括震顫、眩暈、共濟失調IVIV類藥類藥CaCa2+2+拮抗藥拮抗藥維拉帕米維拉帕米 verapamilverapamil藥理作用與機制藥理作用與機制 通過抑制通過抑制Ca2+內流，減慢房室結傳導，阻斷房室內流，減慢房室結傳導，阻斷房室結折返。結折返。 臨床應用與評價臨

12、床應用與評價 陣發性室上速（首選藥）陣發性室上速（首選藥） 對大部分室性心律失常無效（血壓下降、心臟停搏）對大部分室性心律失常無效（血壓下降、心臟停搏）三、藥物治療原則減少不良反應明確診斷合理選藥消除誘因 先單藥后聯用 小劑量好效果 先“保命”再“享受” 注意心電監護 電解質紊亂 心肌缺氧、缺血 藥物誘發（一）消除各種心律失常的誘發因素：（一）消除各種心律失常的誘發因素： 電解質紊亂（低鉀、低鎂）、心肌缺血缺氧、各種藥物（強心苷、抗心律失常藥、茶堿、抗組胺藥、紅霉素等）和各種病理狀態（如甲亢）。（二）根據心律失常的類型選藥（二）根據心律失常的類型選藥1、竇性心動過速：、竇性心動過速：-受體阻斷

13、劑或維拉帕米。受體阻斷劑或維拉帕米。2、心房顫動或撲動：轉律用胺碘酮。控制心、心房顫動或撲動：轉律用胺碘酮。控制心室率可用強心苷或加用普萘洛爾、維拉帕室率可用強心苷或加用普萘洛爾、維拉帕米。米。3、房性期前收縮：一般不需藥物，若頻繁發、房性期前收縮：一般不需藥物，若頻繁發作并引起陣發性房性心動過速，可用作并引起陣發性房性心動過速，可用-受體受體阻斷劑、維拉帕米。阻斷劑、維拉帕米。4、陣發性室上速、陣發性室上速:維拉帕米、維拉帕米、-受體阻斷劑、受體阻斷劑、強心苷強心苷 。 5、室性期前收縮室性期前收縮：普魯卡因胺、利多卡因、：普魯卡因胺、利多卡因、苯妥英鈉（強心苷心律失常）苯妥英鈉（強心苷心律

14、失常）6、陣發性室性心動過速陣發性室性心動過速：利多卡因、普魯卡：利多卡因、普魯卡因胺因胺7、心室顫動心室顫動：利多卡因、胺碘酮：利多卡因、胺碘酮（三）減少不良反應（三）減少不良反應房室傳導阻滯者禁用：強心苷類、鈣通道阻滯劑、 -受體阻斷藥。Q-T延長者禁用：奎尼丁、索他洛爾延長APD作用明顯。慢性肺部疾病禁用：胺碘酮，減少藥物所致的肺纖維化改變。基石、小劑量啟用（基石、小劑量啟用（1/4）心衰心衰正常劑量使用，根據血壓調整，不影響糖脂代謝，正常劑量使用，根據血壓調整，不影響糖脂代謝，合并腎功能不全者慎用。合并腎功能不全者慎用。高血壓高血壓基礎用藥，無禁忌癥者均應使用，根據血壓調基礎用藥，無禁忌癥者均應使用，根據血壓調整至目標劑量。整至目標劑量。冠心病冠心病基礎用藥，癥狀穩定后小劑量啟基礎用藥，癥狀穩定后小劑量啟用用心衰心衰常規用量，根據血壓調整，妊娠高血壓可常規用量，根據血壓調整，妊娠高血壓可選用拉貝洛爾。選用拉貝洛爾。高血壓高血壓基礎用藥，無禁忌癥者均應使用，根據基礎用藥，無禁忌癥者均應使用，根據血壓、心率調整至目標劑量。血壓、心率調整至目標