1、.1.2身體狀況評估定義：指評估者運用自己的感官或借助輔助 工具如聽診器、血壓計、體溫表、手 電筒、叩診錘等，對被評估者身體狀 況進行面系統的評估的方法。注意：評估過程要按一定的順序進行，避免 重復和遺漏方法：視診、觸診、叩診、聽診.3CONTENTS01一般狀況評估目錄02皮膚黏膜及淺表淋巴結03頭面部及頸部評估04胸部評估05腹部評估06脊柱及四肢評估08神經系統評估07肛門、直腸及外生殖器評估.4第一節 一般狀態評估.5 學習目的掌握身體評估的方法及正常表現熟悉一般狀態評估的內容、異常改變及臨床意義了解一般狀態評估的注意事項.6 一般狀態評估定義：是對個體全身狀態的概括性檢查是對個體全身

2、狀態的概括性檢查 以視診為主，以視診為主， 輔以其他的身體評估的方法。輔以其他的身體評估的方法。.7一般狀態一般狀態評估評估l生命體征生命體征 l意識狀態意識狀態 l面容與表情面容與表情 l營養營養狀態異常狀態異常l 發育與體型發育與體型l體位體位 l步態步態 .8一、生命體征評估生命活動存在與質量的重要征象，為體格檢查必須檢查的項目之一。包括：體溫體溫( T ) ( T ) 脈搏脈搏( P ) ( P ) 呼吸呼吸( R ) ( R ) 血壓血壓( BP )( BP ).9體溫體溫( T )( T )測量方法：腋測法、口測法、肛測法、耳 測法、額測法正常范圍異常體溫及臨床意義：u 體溫升高-

3、發熱u 體溫降低-常見于休克、慢性消耗性疾病、甲減、低溫環境下 .10.11.12脈搏脈搏( P )( P )測量方法：可選擇橈動脈、肱動脈、股動脈，注意脈搏的脈率、脈率、強弱、緊張度和動脈壁彈性。正常范圍：60100次/分異常脈搏及臨床意義： .13水沖脈（water hammer pulse) 脈搏驟起驟落。見于周圍血管擴張或主動脈瓣關閉不全動脈導管未閉，引起脈壓增大交替脈(pulsus alternans) 脈律規則而強弱交替。見于左室心力衰竭奇脈(paradoxical pulse)（庫斯毛爾脈、吸停脈） 吸氣時脈搏明顯減弱或消失。見于心臟壓塞或心包縮 窄。收縮壓吸氣時較呼氣時低10m

4、mHg以上短絀脈：脈率少于心率，常見于心房顫動無脈（pulseless) 多發性大動脈炎引起血管閉塞，嚴重休克.14測水沖脈測短絀脈.15呼吸呼吸( R )( R )測量方法：正常范圍：1220次/分異常體溫及臨床意義： 呼吸頻率變化 呼吸深度變化 呼吸節律變化.16呼吸頻率變化：1呼吸過速 (tachypnea) 20次/分 發熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰 2呼吸過緩 (bradypnea) 12次/分 麻醉劑、鎮靜劑過量、顱高壓 呼吸深度的變化1.呼吸淺快 呼吸肌麻痹，肺部疾病（肺炎、胸膜炎、胸腔積液、氣胸） 2.呼吸深快 劇烈運動、情緒激動或過度緊張 3.呼吸深長：代謝性酸中毒.171潮式

5、呼吸：陳施(CheyneStokes)呼吸淺慢深快淺慢 一段呼吸暫停，暫停期可持續 530s，潮式呼吸周期可長達30s至2min2間停呼吸：畢奧(Biots)呼吸有規律呼吸突然停止一段時間呼吸，周而復始的間停呼吸 呼吸節律的變化.18 嘆氣樣呼吸 在一段正常呼吸節律中插入一次深大呼吸，常伴有嘆息聲 多為功能性改變,神經衰弱、精神緊張、抑郁癥.19血壓血壓( BP )( BP )1 1、檢查方法、檢查方法2 2、正常范圍、正常范圍3 3、異常血壓就及其臨床意義、異常血壓就及其臨床意義 高血壓：高血壓：非同日非同日 三次三次 低血壓：低血壓： 脈壓差改變脈壓差改變 ：大于：大于4040，小于，小于

6、3030.20二、意識狀態 (consciousness)l正常人正常人 意識清晰，反應敏捷精確，思維活動意識清晰，反應敏捷精確，思維活動正常，語言流暢、準確，詞能達意。正常，語言流暢、準確，詞能達意。 l意識障礙的類型意識障礙的類型 嗜睡嗜睡 意識模糊意識模糊 昏睡昏睡 昏迷（淺昏迷、深昏迷）昏迷（淺昏迷、深昏迷） 譫妄譫妄.21三三、面容與表情、面容與表情(facial features and expression)(facial features and expression) l急性病容急性病容 l慢性病容慢性病容 l貧血面容貧血面容l腎病面容腎病面容l肝病面容肝病面容l二尖瓣面容二

7、尖瓣面容l甲亢面容甲亢面容 l黏黏液性水腫面容液性水腫面容l傷寒面容傷寒面容 l肢端肥大癥面容肢端肥大癥面容 l滿月面容滿月面容 l面具面容面具面容 l苦笑面容苦笑面容.22慢性面容慢性面容: : 面容蒼白或面容蒼白或灰暗。多見灰暗。多見于消耗性疾于消耗性疾病、如嚴重病、如嚴重肺結核、肝肺結核、肝硬變等硬變等 三、面容與表情(facial features and expression)(facial features and expression).23二尖瓣面容二尖瓣面容 兩頰紫紅，兩頰紫紅，口唇紫紺，口唇紫紺， 見于風濕見于風濕性心臟病性心臟病二尖瓣狹二尖瓣狹窄病人。窄病人。三、面容與表

8、情(facial features and expression)(facial features and expression).24甲狀腺機能亢進甲狀腺機能亢進面容面容: :眼裂增大，眼裂增大，眼球突出、炯眼球突出、炯炯有光、驚愕炯有光、驚愕興奮興奮 、煩燥易、煩燥易怒，見于甲狀怒，見于甲狀腺能亢進癥。腺能亢進癥。三、面容與表情(facial features and expression)(facial features and expression).25粘液水腫面容粘液水腫面容: : 面色蒼白、顏面面色蒼白、顏面腫脹，表情淡漠，腫脹，表情淡漠， 眉、發脫落，反眉、發脫落，反應遲鈍、動

9、作緩應遲鈍、動作緩慢。常見于甲狀慢。常見于甲狀腺機能減退癥。腺機能減退癥。 三、面容與表情(facial features and expression)(facial features and expression).26肢端肥大癥面容：肢端肥大癥面容： 頭顱增大，面部變長，頭顱增大，面部變長，下頜增大向前伸，眉及兩顴隆起，鼻及下頜增大向前伸，眉及兩顴隆起，鼻及頦部肥大，口唇肥厚，牙縫增寬。頦部肥大，口唇肥厚，牙縫增寬。三、面容與表情(facial features and expression)(facial features and expression).27滿月面容滿月面容: :面如

10、滿月，皮膚發紅，常伴有痤瘡和面如滿月，皮膚發紅，常伴有痤瘡和毛發增多，見于柯興綜合征及長期應用腎上毛發增多，見于柯興綜合征及長期應用腎上腺皮質激素者。腺皮質激素者。三、面容與表情(facial features and expression)(facial features and expression).28貧血面容貧血面容: : 面色面色蒼白、唇舌色淡、蒼白、唇舌色淡、表情疲憊、見于表情疲憊、見于各種貧血。各種貧血。三、面容與表情(facial features and expression)(facial features and expression).29 苦笑面容： 牙關緊閉、面肌

11、痙攣 口微張開、呈苦笑狀 見于破傷風三、面容與表情(facial features and expression)(facial features and expression).30四四、 營養營養(alimentation)(alimentation)狀態狀態營養中等營養不良肥胖 評估方法：交談，觀察，測量皮脂厚評估方法：交談，觀察，測量皮脂厚度，測量體重度，測量體重，體重指數（，體重指數（BMI）.31測量體重 理想體重=身高（cm）-105正常標準體重.32皮脂厚度測量 （ 1）上臂部：肩峰頂至鷹嘴突連線的中點，肱三頭肌的肌腹上。 （ 2）背部：在肩胛下角的下方。 （ 3）腹部：鎖骨中

12、線平臍的部位。 判斷標準 拇指示指捏起時，兩指間的距離為3厘米，用皮脂卡測量，重復2次取平均值。 標準厚度男性為1。25cm，女性為1.65cm。 .33.34體重指數（體重指數（BMI） BMI=體重/身高 范圍：21.32.8.35 營養狀態分級：根據皮膚、毛發、皮下脂肪、肌肉 1.營養良好 精神飽滿，皮膚有光澤，皮下脂肪豐滿而有彈性，粘膜紅潤，肌肉結實有力，毛發指甲有光澤，肋間隙及鎖骨上窩平坦。 2.營養不良 精神萎糜，皮膚干燥無光澤，皮下脂肪菲薄無彈性，粘膜蒼白，肌肉松馳無力毛發稀少、指甲粗糙而光澤，肋間隙及鎖骨上窩凹陷。 3營養中等 介于上述兩者之間四四、 營養營養(alimenta

13、tion)(alimentation)狀態狀態.36常見營養狀態異常及常見營養狀態異常及臨床意義：臨床意義：1.1.營養不良：營養不良：體重減輕至正常的10%時稱為消瘦。極度消瘦稱惡病質。攝食障礙攝食障礙-食管癌、肝食管癌、肝病、神經性厭食。病、神經性厭食。消化障礙消化障礙-胃、腸、胰胃、腸、胰疾病疾病 。 消耗增多消耗增多-甲亢、甲亢、惡病質.37臨床意義：臨床意義：2.2.營養過度：營養過度：體重超過正常的體重超過正常的20%20%1)1)外源性肥胖（飲外源性肥胖（飲食、生活方式、精食、生活方式、精神因素）神因素）2)2)內源性肥胖（內內源性肥胖（內分泌疾病）分泌疾病）向心性肥胖.38l成

14、年人體格發育正常的判斷標準成年人體格發育正常的判斷標準 兩上肢展開的長度兩上肢展開的長度身高身高 胸圍胸圍1/21/2身高身高 坐高坐高= =下肢長下肢長五、發育與體型（development and habitus development and habitus ） .39發育是否正常？l年齡l智力身高體重第二性征l體格l年齡影響因素遺傳 內分泌 營養代謝 體育鍛煉.40l異常發育及其臨床意義異常發育及其臨床意義 巨人癥巨人癥（gigantismgigantism）發育成熟前發育成熟前垂體前葉功能亢進垂體前葉功能亢進 侏儒癥侏儒癥（pituitary dwarfismpituitary dw

15、arfism）發育成熟前垂體前葉功能減退發育成熟前垂體前葉功能減退 呆小癥呆小癥（cretinismcretinism）發育成熟前發育成熟前甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退五、發育與體型（development and habitus development and habitus ） .41巨人癥.42侏儒癥.43體型類型1.1.瘦長型瘦長型2.2.矮胖型矮胖型3.3.均稱型均稱型身體各部發育的外觀表現.441 1自動體位自動體位: :身體活動身體活動自如自如, ,不受限制不受限制. . 2 2被動體位被動體位: :不能隨意不能隨意調整體位及移動調整體位及移動 肢體肢體位置，見于極度衰弱位置，見

16、于極度衰弱或意識喪失或意識喪失. . 3 3強迫體位強迫體位: :為減輕痛為減輕痛苦，被迫采取的體位。苦，被迫采取的體位。八、體位八、體位.45（1 1）強迫仰臥位）強迫仰臥位: : 仰臥，雙腿蜷仰臥，雙腿蜷曲以曲以 減輕腹肌減輕腹肌 緊張，見于急性緊張，見于急性闌尾炎、腹膜炎。闌尾炎、腹膜炎。.46( (2 2) )強迫俯臥位強迫俯臥位: : 為減輕脊背為減輕脊背肌肉的緊張程肌肉的緊張程 度而采取的體度而采取的體位位. .見于脊柱見于脊柱疾病。疾病。.47（4 4）強迫坐位（端）強迫坐位（端坐呼吸）坐呼吸） 患者坐于床沿，患者坐于床沿，兩手置于膝關節兩手置于膝關節上或扶持閑邊，上或扶持閑邊，

17、此種坐位可使橫此種坐位可使橫膈下降，肺換氣膈下降，肺換氣量增加，下肢回量增加，下肢回心血量減少，減心血量減少，減輕心臟負荷。見輕心臟負荷。見于心力衰竭、支于心力衰竭、支氣管哮喘等。氣管哮喘等。 .48（3 3）強迫側臥位）強迫側臥位 : : 患側向下以減輕患側向下以減輕疼痛和有利于健側疼痛和有利于健側呼吸、如胸腔積液、呼吸、如胸腔積液、肺膿腫等。肺膿腫等。 健側健側向下，見于大葉肺向下，見于大葉肺炎、氣胸等。炎、氣胸等。.49（5 5）強迫蹲位：）強迫蹲位： 在活動過程中，由于呼吸困難或在活動過程中，由于呼吸困難或心悸而采取蹲踞體或胸膝以緩解癥狀，心悸而采取蹲踞體或胸膝以緩解癥狀，見于紫紺型先

18、天性心臟病。見于紫紺型先天性心臟病。（4 4）輾轉體位：）輾轉體位： 腹痛發作時，患者輾轉反惻，坐腹痛發作時，患者輾轉反惻，坐臥不安。見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腎臥不安。見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腎絞痛。絞痛。.50（6 6）強迫停立）強迫停立位位 ： 步行時步行時心前區疼痛突然心前區疼痛突然發作，常被迫立發作，常被迫立刻戰立，并以右刻戰立，并以右手按撫心前區。手按撫心前區。見于心絞痛。見于心絞痛。.51（8 8）角弓反張位）角弓反張位: : 頭向后仰，胸頭向后仰，胸腹前凸，背過伸，腹前凸，背過伸，軀干呈弓形。見軀干呈弓形。見于破傷風及小兒于破傷風及小兒腦膜炎。腦膜炎。.521. 1. 醉酒步態醉酒步態 ：小腦疾患、小腦疾患、酒精中毒酒精中毒 步態紊亂步態紊亂 。2.2.共濟失調步共濟失調步態態: :見于脊髓見于脊髓疾病。疾病。3. 3. 偏癱步態：偏癱步態：見于偏癱患見于偏癱患者。者。九、步態九、步態 （gaitgait）.534.4.跨閾步態跨閾步態: :行走時將足高抬，驟然落下