1、腎透明細(xì)胞癌一例護(hù)理病例討論腎透明細(xì)胞癌一例護(hù)理病例討論惠民縣人民醫(yī)院外一科惠民縣人民醫(yī)院外一科 馬萍馬萍病歷摘要病歷摘要王xx，女性，68歲，惠民縣姜樓人，2015年4 月21號入院病歷摘要病歷摘要主訴主訴：左腹部腫塊1年。病歷摘要現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者1年前無意間發(fā)現(xiàn)左腹部腫塊。于2015年4月17日在濱州市人民醫(yī)院就診CT檢查示;左側(cè)腹膜后占位，考慮來源于腎上腺，累及左腎，不排除外皮質(zhì)Ca。患者無惡心及嘔吐，無胸痛胸悶，無咳嗽吐痰，無腹脹、腹瀉，無膿血便，無尿急、尿頻、尿痛，無肉眼血尿。今來我院就診，門診以“腎上腺占位”收入我院，病人自發(fā)病以來，飲食正常，睡眠差,大便不發(fā)黑發(fā)干，排便次數(shù)3

2、天/次，小便正常，體重近年來無變化。病歷摘要既往史既往史 ：患者左下肢間斷性疼痛3年,否認(rèn)高血壓，糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等慢性傳染病病史，否認(rèn)食品及藥物過敏史，無重大外傷史，無輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)夭v摘要查體查體體溫36.7，血壓140/76mmHg，左腹部腫塊，質(zhì)地較硬，活動度差，肝脾肋下未及，無壓痛,無反跳痛 ，未捫及包塊， Murphy征（-），肝腎區(qū)無叩痛，無移動性濁音，腸鳴音3次/分。泌尿外科檢查：無陽性體征病歷摘要化驗檢查化驗檢查血，尿常規(guī)、PT、生化檢查、感染篩查正常。病歷摘要輔助檢查輔助檢查胸正側(cè)位X線：支氣管炎2015-04-17濱州市人民醫(yī)院全腹部多排螺旋CT

3、：左側(cè)腹膜后占位，考慮來源于腎上腺，累及左腎，不排除外皮質(zhì)Ca。 ：腹部平坦，無胃腸型及蠕動波，左腹部腫塊，質(zhì)地較硬，活動度差，肝脾肋下未及，無壓痛,無反跳痛 ，未捫及包塊， Murphy征（-），肝腎區(qū)無叩痛，無移動性濁音，腸鳴音3次/分。 診斷診斷右腎癌病歷摘要病歷摘要治療治療聯(lián)合左側(cè)腎臟+胰尾+脾臟的腹膜后腫物切除術(shù)麻醉成功后 ，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取左側(cè)沿肋緣斜形切口長約25cm，逐層依次切開入腹，探查：肝臟、胃、結(jié)腸、小腸、脾、腹壁及盆腔無明顯轉(zhuǎn)移，腫物大小約25X20X15cm,質(zhì)硬，無明顯波動感，活動度可，結(jié)腸脾區(qū)、降結(jié)腸、脾臟、胰腺、左側(cè)腎臟受壓移位明顯，沿腫物表面分離

4、、切開降結(jié)腸左側(cè)后腹膜，并分次鉗夾、切斷、結(jié)扎表面血管，繼續(xù)向內(nèi)側(cè)及后方分離，探查見腫塊與左側(cè)腎臟、胰尾、脾動靜脈分界不清，決定行聯(lián)合左側(cè)腎臟+胰尾+脾臟的腹膜后腫物切除術(shù)，沿腎盂向內(nèi)下方尋找出左側(cè)輸尿管，并給予切斷、縫扎，然后分理出左腎動靜脈、下腔靜脈，將左腎動靜脈分別切斷、縫扎，向上、向內(nèi)側(cè)見腫物與胰尾、脾動靜脈分界不清，然后給予切斷并縫扎斷端胰腺，防止術(shù)后胰瘺發(fā)生，然后將脾動靜脈近端給予分離、切斷并縫扎處理斷端，然后向上分離于胃體大彎側(cè)網(wǎng)膜及血管給予切斷、縫扎，然后向外側(cè)沿腫物邊緣連同脾臟給予完整切除，電凝或結(jié)扎出血點，沖洗腹腔干凈，查腹腔無活動性出血，左上腹放置腹腔引流管一根，清點手術(shù)

5、器械無誤，逐層縫合關(guān)閉腹壁切口，術(shù)畢。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約1700ml，輸濃紅6u，麻醉滿意，術(shù)后病人轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。術(shù)中和術(shù)后風(fēng)險1、腫塊位于腹膜后，且可能侵潤下腔靜脈及腸道，手術(shù)如果能切除則切除腫瘤同時可能切除右腎、部分下腔靜脈或腸道；如果與周圍臟器組織浸潤較重則無法切除。2、麻醉意外、心腦血管意外，術(shù)中術(shù)后可能會出現(xiàn)大出血、呼吸心跳停止、死亡。3、肝、腎功能不全、衰竭；粘連性腸梗阻。4、術(shù)后腸壞死吻合口瘺、狹窄、5、術(shù)后腹腔感染、術(shù)后腹腔內(nèi)大出血，發(fā)熱、腹痛、腹瀉（發(fā)生率約25）。6、術(shù)中腸管粘連、損傷（回腸、結(jié)腸等，需手術(shù)修補）。7、切口感染、切口裂開、切口疝。8、肺部感染，心肺功

6、能衰竭，肝腎功能衰竭，呼吸循環(huán)功能衰竭，死亡。9、其它手術(shù)并發(fā)癥：腸系膜血管血栓、腦血栓、下肢血栓形成等。10、手術(shù)中腫瘤不能完整切除或者僅行腹腔探查。11、術(shù)后病理檢查確定腫瘤性質(zhì)。12、腎上腺腫瘤嗜鉻細(xì)胞瘤可能，術(shù)中血壓波動大，有生命危險。病歷摘要術(shù)后病理術(shù)后病理腎臟：腎透明細(xì)胞癌。病歷摘要術(shù)后輔助治療術(shù)后輔助治療Ns250ml美洛西林3.0bidNs100ml奧美拉唑40mg bid5gs250ml薄芝糖肽6mlqd霧化等對癥治療病歷摘要術(shù)后復(fù)查術(shù)后復(fù)查每3個月復(fù)查一次，一年每6個月復(fù)查一次，四年復(fù)查包括生化全項，血尿常規(guī)，血沉，血壓 ，胸片，骨掃描，超聲檢查病歷摘要出院診斷：1、腎透明

7、細(xì)胞腺癌 2、支氣管炎病歷摘要出院醫(yī)囑：1、加強營養(yǎng)，注意休息。 2、改善體質(zhì)，擇期行化療或放療治療。 3、如有不適，及時隨診。轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的手術(shù)治療：應(yīng)采用以內(nèi)科為主的綜合治療。應(yīng)采用以內(nèi)科為主的綜合治療。外科手術(shù)主要為轉(zhuǎn)移性腎癌輔助性治療手段外科手術(shù)主要為轉(zhuǎn)移性腎癌輔助性治療手段 手術(shù)治療：手術(shù)治療：對體能狀態(tài)良好，低危險因素的患者首選外科手術(shù)，切除腎臟原發(fā)灶可提高IFN-或(和)IL-2治療轉(zhuǎn)移性腎癌的療效。對腎腫瘤引起嚴(yán)重血尿、疼痛等癥狀的患者可選擇姑息性腎切除術(shù)、腎動脈栓塞以緩解癥狀，提高生存質(zhì)量。2.轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療：轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療：對根治性腎切除術(shù)后出現(xiàn)的孤立性轉(zhuǎn)移瘤以及腎癌

8、伴發(fā)孤立性轉(zhuǎn)移、行為狀態(tài)良好的患者可選擇外科手術(shù)治療。對伴發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，可視患者的身體狀況與腎臟手術(shù)同時進(jìn)行或分期進(jìn)行。文獻(xiàn)綜述2009年中國腎細(xì)胞癌治療指南年中國腎細(xì)胞癌治療指南文獻(xiàn)綜述轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的手術(shù)治療腎臟本身能夠完整切除腎臟及腫瘤必須聯(lián)合輔助治療聯(lián)合應(yīng)用IFN-alpha的患者預(yù)后更好對于能夠耐受手術(shù)的MRCC 患者推薦切除腎臟腫瘤同時應(yīng)用IFN-alphaJocham D, Richter A, Hoffmann L, et al. Adjuvant autologous renal tumour cell vaccine and riskof tumour progressio

9、n in patients with renal-cell carcinoma after radical nephrectomy: phase III,randomised controlled trial. Lancet 2004 Feb;363(9409):594-9.Flanigan RC, Mickisch G, Sylvester R, et al. Cytoreductive nephrectomy in patients with metastaticrenal cancer: a combined analysis. J Urol 2004 Mar;171(3):1071-6

10、.文獻(xiàn)綜述轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的手術(shù)治療轉(zhuǎn)移腫瘤的治療Complete removal of metastatic lesions contributes to an improvement of clinical prognosis. 2010年歐洲腎細(xì)胞癌治療指南年歐洲腎細(xì)胞癌治療指南文獻(xiàn)綜述 轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的手術(shù)治療 轉(zhuǎn)移腫瘤的治療 對于可以徹底切除的轉(zhuǎn)移腫瘤，需要手術(shù)治療Flanigan RC, Mickisch G, Sylvester R, et al. Cytoreductive nephrectomy in patients with metastatic renal cancer:

11、 a combined analysis. J Urol 2004 Mar;171(3):1071-6.Ljungberg B, Landberg G, Alamdari FI. Factors of importance for prediction of survival in patients with metastatic renal cell carcinoma, treated with or without nephrectomy. Scand J Urol Nephrol 2000 Aug;34(4):246-51.Pongracz N, Zimmerman R, Kotz R

12、. Orthopaedic management of bony metastases of renal cancer. Semin Surg Oncol 1988;4(2):139-42.Tongaonkar HB, Kulkarni JN, Kamat MR. Solitary metastases from renal cell carcinoma: a review. J Surg Oncol 1992 Jan;49(1):45-8.van der Poel HG, Roukema JA, Horenblas S, et al. Metastasectomy in renal cell

13、 carcinoma: A multicenter retrospective analysis. Eur Urol 1999;35(3):197-203干擾素免疫治療機制抗微血管形成（ Antiangiogenic）免疫調(diào)節(jié)（Immunomuodulatory）抗增殖/凋亡（antiproliferative/apoptosis）文獻(xiàn)綜述靶向靶向+免疫治療免疫治療(尚需進(jìn)一步證據(jù)尚需進(jìn)一步證據(jù))索拉菲尼索拉菲尼+干擾素干擾素聯(lián)合應(yīng)用耐受性好5% 完全反應(yīng)率，32%部分反應(yīng)率，47%病情穩(wěn)定率索拉菲尼聯(lián)合應(yīng)用白介素索拉菲尼聯(lián)合應(yīng)用白介素-2聯(lián)合應(yīng)用索拉菲尼和IL-2并不能夠比單用索拉菲尼改善治療效果但是 聯(lián)合應(yīng)用高劑量的IL-2可以改善患者的PFS貝伐單抗貝伐單抗+干擾素干擾素聯(lián)合治療效果良好總體反應(yīng)率31% Escudier B, Pluzanska A, Koralewski P, et al; AVOREN Trial investigators. Bevacizumab plus interferon alfa-2a for treatment of metastatic renal cell carcinoma: a randomised, double-blind phase III trial. Lance