1、1骨科下肢深靜脈血栓的預防和骨科下肢深靜脈血栓的預防和護理護理.2.2345提出背景提出背景技術手段與方法技術手段與方法6社會效益社會效益課課 題題 的的 創創 新新 性性研究目的及內容研究目的及內容1概述概述3.近年來隨著下肢創傷，外傷性截癱患者的增多以及人工髖關節，膝關節置近年來隨著下肢創傷，外傷性截癱患者的增多以及人工髖關節，膝關節置換術后的普遍應用，在靜脈血栓栓塞性疾病發病率較高的骨科，目前的認識換術后的普遍應用，在靜脈血栓栓塞性疾病發病率較高的骨科，目前的認識及受重視的程度遠低于國外，不僅造成深靜脈血栓形成，少數可造成肺栓塞及受重視的程度遠低于國外，不僅造成深靜脈血栓形成，少數可造成

2、肺栓塞（）導致死亡。因此對（）導致死亡。因此對D的認識和掌握了解，各種的認識和掌握了解，各種D預防方預防方法和措施是醫學發展的必然要求。法和措施是醫學發展的必然要求。定義；下肢靜脈血栓是指下肢靜脈血管內形成了血栓病變，往定義；下肢靜脈血栓是指下肢靜脈血管內形成了血栓病變，往往治療效果不佳常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全且往治療效果不佳常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全且急性期隨時可能會由于血栓脫落而發生肺栓塞，嚴重時導致猝急性期隨時可能會由于血栓脫落而發生肺栓塞，嚴重時導致猝死死 概述概述4. 提出背景提出背景 DVT是骨科手術后的常見并發癥之一是骨科手術后的常見并發癥之一國外文獻報

3、道國外文獻報道 ,擇期骨科手術擇期骨科手術DVT的發生率為的發生率為 5 2 % ,人人工全髖關節、全膝關節置換術為工全髖關節、全膝關節置換術為 5 0 % 60 % ,脊髓損脊髓損傷引起癱瘓者為傷引起癱瘓者為 75 % 80 % 。 5.6. 研究目的研究目的v因此因此,探討探討骨科下肢深靜脈血栓的預防和護理骨科下肢深靜脈血栓的預防和護理的方法的方法是降低是降低DVT和肺栓塞和肺栓塞(PE)的發生率提高病的發生率提高病人生活質量和工作能力重要課題人生活質量和工作能力重要課題v探討探討骨科下肢深靜脈血栓預防和護理的方法骨科下肢深靜脈血栓預防和護理的方法及其療效及其療效7.研究的內容研究的內容v

4、方法方法:v比較不同分期壓瘡的治愈率、平均愈合時間、清比較不同分期壓瘡的治愈率、平均愈合時間、清創時間和肉芽組織分級、周圍皮膚分級創時間和肉芽組織分級、周圍皮膚分級v結果結果:56處治愈處治愈43處處,好轉好轉11處處,治愈好轉率治愈好轉率90.4%其中其中度壓瘡治愈率度壓瘡治愈率90%。8.技術手段與方法技術手段與方法v方法方法:DVT風險因素的評估、風險因素的評估、v風險分析：評估：執行風險評估，分層管理風險分析：評估：執行風險評估，分層管理v 護理診斷護理診斷:確定當前潛在的風險因素。確定當前潛在的風險因素。v風險管理風險管理 :制訂護理計劃制訂護理計劃,采取措施、評價效果采取措施、評價

5、效果的程序進行處理。的程序進行處理。9.靜脈血栓和肺栓塞的相關危險因素靜脈血栓和肺栓塞的相關危險因素v 年齡年齡 v 預期臥床超過預期臥床超過72小時小時v DIV./PE病史病史 v 靜脈曲張靜脈曲張 v 肥胖（超過理想體重的肥胖（超過理想體重的20%）v 骨盆手術或髖關節置換骨盆手術或髖關節置換v 既往大手術史既往大手術史 v 中心靜脈穿刺中心靜脈穿刺 v 創傷創傷 v 大手術（大手術（45分鐘）分鐘）v 急性脊髓損傷急性脊髓損傷v 骨盆手術或全款關節置換骨盆手術或全款關節置換 v 惡性腫瘤惡性腫瘤 v 懷孕期或產后（一個月）懷孕期或產后（一個月） 腸腸炎炎v 嚴重感染嚴重感染v 激素治療

6、激素治療 v 高凝狀態高凝狀態 v 血型血型 v 系統性紅斑狼瘡系統性紅斑狼瘡 v 長途旅行長途旅行10.技術手段與方法技術手段與方法 DVT風險因素的評估：風險因素的評估：對可疑對可疑DVT 快速的評分判斷工具表快速的評分判斷工具表 WellL臨床臨床DVT評分表評分表 臨床特征臨床特征分值分值腫瘤腫瘤1癱瘓、輕癱、或近期下肢石膏固定癱瘓、輕癱、或近期下肢石膏固定1臥床臥床3天火過去天火過去4周內接受過大型手術周內接受過大型手術1沿著深靜脈走形的局部壓痛沿著深靜脈走形的局部壓痛1整腿腫脹整腿腫脹1單側腿腫單側腿腫3CM1單側凹陷性水腫單側凹陷性水腫1既往既往DVT病史病史1伴行淺表靜脈（非靜

7、脈曲張性）伴行淺表靜脈（非靜脈曲張性）1其他診斷（可能性大于或等于其他診斷（可能性大于或等于DVT）1臨床可能性：臨床可能性：3，高度可能，高度可能12，中度可能：，中度可能：1低度可能低度可能-211.床號：床號：- 姓名：姓名：- - 科室：科室：- 診斷：診斷：-每個風險代表下列分值1分2分3分5分肥胖年齡60-70年齡71-80年齡80年齡41-60外科大手術2h心腦血管及糖尿病、高凝狀態 髖、骨盆或腿骨折大手術史預計臥床時間72h高凝狀態下肢感覺運動障礙靜脈曲張下肢石膏固定淤滯血管損傷外科小手術（3h外科大手術4h病人及家屬主動合作下肢制動病人不合作，家屬合作病人及家屬不合作病人合作

8、，家屬不合作有DVT/PE病史擇期下肢大手術極高危人群極高危人群8分；高危人群分；高危人群6分；分；中危人群中危人群4分；分；低危人群低危人群1分；分； 12.骨科血栓預防骨科血栓預防v機械預防：及利用肢體活動或被動裝置改善肢體機械預防：及利用肢體活動或被動裝置改善肢體血流淤滯促使下肢靜脈血流加速血流淤滯促使下肢靜脈血流加速v早期康復活動（主動早期康復活動（主動+被動被動CPM）v逐級加壓彈性襪（逐級加壓彈性襪（GSC）v間歇充氣加壓裝置（間歇充氣加壓裝置（IPC）v足底靜脈泵（足底靜脈泵（VFP）v藥物預防藥物預防v聯合預防聯合預防13. 藥物預防藥物預防v阿斯匹林阿斯匹林v低分子右旋糖酐低

9、分子右旋糖酐v華法林華法林v小劑量肝素小劑量肝素v低分子肝素（速碧凝）低分子肝素（速碧凝） 14.機械預防機械預防15.16.早期康復活動（主動早期康復活動（主動+被動被動CPM）17. 基本預防措施基本預防措施v操作應輕巧、精細，避免靜脈內膜損傷操作應輕巧、精細，避免靜脈內膜損傷v規范止血帶的應用，最好使用電動止血帶規范止血帶的應用，最好使用電動止血帶v術后抬高患肢術后抬高患肢v鼓勵病人早期足踝主動活動，深呼吸咳嗽動作鼓勵病人早期足踝主動活動，深呼吸咳嗽動作v盡可能早期下床活動，下肢穿抗血栓壓力帶盡可能早期下床活動，下肢穿抗血栓壓力帶v術中和術后的補液，避免脫水而增加血液粘度術中和術后的補液

10、，避免脫水而增加血液粘度18.19.20.風險因素分層推薦預防方法風險因素分層推薦預防方法低危低危1分分中危中危4分分高危高危6-8分分超高危超高危8分以上分以上無需特別措施無需特別措施盡早活動梯度盡早活動梯度壓力襪壓力襪盡早活動盡早活動充氣壓力泵或充氣壓力泵或梯度壓力襪或梯度壓力襪或低劑量肝素（低劑量肝素（bid）或低分子）或低分子肝素肝素及早活動梯度及早活動梯度壓力襪或低劑壓力襪或低劑量肝素（量肝素（bid）或低分子肝素或低分子肝素及早活動梯度及早活動梯度壓力襪和充氣壓力襪和充氣壓力泵壓力泵+（低劑（低劑量肝素或低分量肝素或低分子肝素）或調子肝素）或調整劑量肝素或整劑量肝素或低分子肝素口低

11、分子肝素口服抗凝劑服抗凝劑21.u 建立深靜脈血栓觀察表 定時記錄下肢皮膚溫度、色澤、足背動脈搏動、腫脹程度、局部的張力、有無水泡及破潰情況u觀察下肢周徑每日測量雙下肢膝上10cm處、膝下10cm處周徑準確記錄數值與術前及健側周徑比較u觀察患肢感覺及運動情況詢問病人有無患肢疼痛、麻木、受冷、感覺等異常情況出現異常及時通報醫生22.責任護士責任護士 ： 監督完成評估表，確保評估表在病歷里為患者提供DVT預防教育指南，教育結果歸檔測量患者下肢，選取壓力襪尺寸每四小時檢查一次壓力襪是否在合適的位置每八小時脫下壓力襪檢查皮膚情況后立即將壓力襪穿上（30分鐘以內）每小時讓患者活動踝關節12次如果使用間歇

12、壓力裝置，需使用30分鐘以上23.12分層管理分層管理 3 專業化護理專業化護理 課課 題題 的的 創創 新新 性性風險評估風險評估24.社會效益社會效益 可以減輕病人疼痛可以減輕病人疼痛,同時緩解了病人的焦慮、恐同時緩解了病人的焦慮、恐懼心理懼心理,依從性好。依從性好。 做到做到事前預防、事后控制事前預防、事后控制,降低降低 dvt發生率發生率,提高提高臨床護理質量，從而保證病人的生活質量臨床護理質量，從而保證病人的生活質量,25.參考文獻參考文獻v 蔣琪霞蔣琪霞,劉云劉云,徐薇徐薇,等等.負壓傷口治療關鍵技術的研究進展負壓傷口治療關鍵技術的研究進展J.醫學醫學研究生學報研究生學報,2007

13、,20(6):6562659.v 蔣琪霞蔣琪霞,申萍申萍,周國琴周國琴,等等.濕性療法在治療皮膚放射性損傷中的作用濕性療法在治療皮膚放射性損傷中的作用J.醫學研究報醫學研究報,2005,18(9):8022804.v 蔣琪霞蔣琪霞.傷口護理臨床實踐指南傷口護理臨床實踐指南M.南京南京:東南大學出版社東南大學出版社,2004:1250.v 禹冬梅禹冬梅, 薛旗山薛旗山.壓瘡預警監控機制預防無創呼吸機所致壓瘡的護理體壓瘡預警監控機制預防無創呼吸機所致壓瘡的護理體會會J.護理與康復，護理與康復，2008，11（7）：）：11801181.v 操靜操靜,石蘭萍石蘭萍,潘莉，等潘莉，等.預警干預預防普外

14、科住院患者壓瘡的研究預警干預預防普外科住院患者壓瘡的研究J.護理學雜志，護理學雜志，2005，20（4）：）：15.v 張萍張萍,陳海燕陳海燕.壓瘡監控網絡的建立和應用壓瘡監控網絡的建立和應用J.護理研究，護理研究，2008，22（8）：）：2126 26.27.v度和度和度壓瘡壞死組織干硬度壓瘡壞死組織干硬,與正常組織界限不與正常組織界限不清、黏著緊密。為加速清創和減少組織受損清、黏著緊密。為加速清創和減少組織受損,我們我們采用采用“聯合清創聯合清創”。在清創膠的水化和自溶作用。在清創膠的水化和自溶作用基礎上基礎上,分次剪除軟化的壞死組織分次剪除軟化的壞死組織,直至暴露健康直至暴露健康組織。不同分期壓瘡清創時間表明組織。不同分期壓瘡清創時間表明,深度越深、受深度越深、受累組織越多、干痂越厚、壞死組織黏著越緊密累組織越多、干痂越厚、壞死組織黏著越緊密,越越需要聯合清創。本組使用聯合清創后需要聯合清創。本組使用聯合清創后,清創期比我清創期比我們既往單用自溶清創時間縮短了們既往單用自溶清創時間縮短了12周周,度壓瘡度壓瘡治愈時間也短于有關治愈時