1、專家筆談干燥綜合征疾病活動性評價汪國生表1SSDAI 制定標準受累部位病變情況活動水平全身癥狀發(fā)熱（除外感染）疲勞影響正常生活疲勞程度的改變新出現或是加重的疲勞感唾液腺腫大改變（除外結石或感染）新出現的廣泛性腺體腫大或腫大加重關節(jié)病變（任一項）關節(jié)炎個關節(jié)的炎癥性疼痛進展性的關節(jié)疼痛新出現或加重的關節(jié)疼痛（非炎癥性）血液學變化白細胞淋巴細胞減少mm 或mm 淋巴結脾臟的腫大可觸及的淋巴結脾臟腫大胸部病變（任一項，除外感染）胸膜炎由放射學診斷的肺炎（節(jié)段或肺間質）CT 呈毛玻璃樣改變，非感染性血管炎表現新出現或加重或復發(fā)的可觸及的紫癜腎臟病變（任一項）新出現或加重的蛋白尿暢g d 血肌酐增高超過

2、正常值新發(fā)或腎炎加重病理診斷的腎小球或間質腎炎外周神經病變個月內出現，經神經傳導研究證實DOI ：暢cma j issn 唱作者單位：合肥，安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院風濕免疫科Email ：gswang com干燥綜合征（Sj 迸gren s syndrome ，SS ）又稱自身免疫性外分泌腺體病，其發(fā)病率為暢暢，為女性患者，成為繼類風濕關節(jié)炎之后發(fā)病率最高的風濕病。SS 是一種慢性炎癥性以及淋巴組織增生性的自身免疫病，以單核細胞侵犯外分泌腺體，尤以淋巴細胞和漿細胞浸潤淚腺和大小唾液腺而引起這些腺體的分泌減少為其特點，形成口干和眼干癥狀，除外分泌腺體病變外，系統受累也很常見，常有疲勞、發(fā)熱、關節(jié)

3、炎、血管炎、雷諾現象、白細胞減少、肺和腎受累、外周神經和中樞神經受累。病程中常有疾病活動，有時可以自發(fā)緩解，但多數情況需要積極治療緩解疾病活動，但目前缺乏判斷疾病活動的臨床或免疫學金標準。隨著對SS 認識的增加以及檢驗技術的更新，診斷SS 已不再是難題。SS 新的治療藥物也不斷出現，如滴眼液、催涎藥、免疫抑制劑和生物制劑。隨著治療SS 新藥的不斷涌現，了解新藥的治療效果就沒那么簡單了，因此對SS 患者病情的系統評估就顯得尤為重要。早前臨床醫(yī)師多根據自己的經驗來判斷患者病情變化，難以進行規(guī)范化分析及指導治療。年Vitali 等制定了SS 的疾病活動指數（SS 唱DAI ），見表。此標準根據意大利

4、的個中心年篩選的例SS 患者外分泌腺體和系統受累表現，由每個中心提供一位有經驗的專家負責觀察。研究者根據觀察把患者分為非活動組、輕中度活動組、活動或非常活動組，并在視覺模擬評分法（VAS）上打分。最后經統計分析、討論制定。SSDAI主要包括個方面，分別為全身癥狀、關節(jié)癥狀、血液學特征、胸部病變、血管炎、腎臟病變和外周神經病變，共個指標組成。SSDAI在鑒別疾病活動或非常活動（SSDAI分）、需要更積極治療的SS，其敏感性和特異性分別為暢和暢。Valita等在制定SSDAI的同時，也關注疾病損害的結果，制定了疾病損害指數（SSDDI），以個變量的多參數模型預測疾病損害，但區(qū)分SSDAI和SSDD

5、I的意義不明。SSDAI是最早制定的關于SS疾病活動的評分標準，簡單方便易于掌握，具有很好的敏感性和特異性。但SSDAI存在一定的缺點：（）只包括了意大利的患者，有一定的地域局限性，不能全面地反映患者特點，如種族、環(huán)境、基因等，有效性有待商榷；（）單個國家的隊列研究可能未完全覆蓋SS的臨床譜，而某些表現可能也是疾病活動表現；（）缺少一些指標如腺體結構病理分級和免疫學指標。年Bowman等基于對英國SS患者的研究制定了SS臨床活動指數（SCAI）。對英國個醫(yī)院篩選出的例SS患者，進行為期個月的觀察，參考英國愛爾蘭狼瘡評估小組狼瘡活動指數制定了方案。SCAI主要包括個領域，分別為疲勞、全身癥狀、關

6、節(jié)炎、肌炎、皮膚血管、呼吸、神經、唾液腺腫大，具體由個項目組成，見表。每個項目記錄為（無）、（改善）、（無變化）、（惡化）、（新發(fā)）共項，評估者認為SS的這些特征非常重要，反映了患者是否正處于原發(fā)性SS的發(fā)作階段。對每個項目根據治療意向分級，評分A表示需應用潑尼松mgd或用免疫抑制劑，評分B表示可用低劑量激素或抗瘧疾藥物或非甾體抗炎藥，評分C表示疾病穩(wěn)定或輕度活動，評分D表示該器官既往曾出現疾病活動，而當前無活動，評分E表示既往未曾累及的系統。新出現乏力或乏力惡化定義為B分。以上分級評分還可以分配加權數字評分：A，B，C，D，E，因此可以對整體進行的評分。SCAI也是較早的SS活動評分標準。同

7、樣也存在一些缺陷：（）只包括了英國患者，也有一定的地域局限性；（）所篩選的患者病情較輕，沒有肝臟、腎臟、血液等受累；（）主要依據臨床醫(yī)師的判斷，有一定的主觀性；（）敏感性和特異性不明；（）無血清免疫學指標。年歐洲風濕病聯盟（EULAR）制定了對SS病情的評估指數（ESSDAI），見表。ESSDAI由來自個歐洲國家及個北美國家的名專家制定，其中包表2SCAI評分情況（PhGA為醫(yī)師總體評價）受累部位PhGASCAI暢PhGASCAI暢暢PhGASCAI暢疲勞B發(fā)熱A淋巴結病變B體重下降B關節(jié)痛C晨僵C關節(jié)炎B多關節(jié)炎A肌痛C輕度的肌炎B肌炎A雷諾現象C輕微皮膚血管炎B嚴重皮膚血管炎輕微亞急性皮膚

8、紅斑狼瘡B嚴重亞急性皮膚紅斑狼瘡A呼吸急促C胸膜心包疼痛C胸腔積液A肺間質病變A感覺神經病B感覺運動神經病A感覺顱神經中樞病B運動顱神經中樞病其他中樞神經累及A唾液腺腫大B括名風濕病專家，名內科專家及名口腔科醫(yī)師，名有年以上研究SS的經驗。通過對例有系統受累的SS患者的觀察，制定標準。評估方法為以臨床專家對疾病活動度的總體評價和治療意向為金標準，參考了系統性紅斑狼瘡疾病活動指標（SLEDAI，根據醫(yī)師總體評價）和英國愛爾蘭狼瘡評估小組（BI唱LAG，根據醫(yī)師治療意向）研究方法。ESSDAI主要包括個方面，分別為全身癥狀、淋巴結、腺體、關節(jié)、皮膚、肺、腎臟、骨骼肌、周圍神經系統、中樞神經系統、血

9、液系統、血清學變化。疾病活動性分為檔，其中代表無活動，代表輕度活動，代表中度活動，代表高度活動。理論上最高分為分，例SS最高分分，平均（暢±暢）分。患者ESSDAI積分與醫(yī)師總體評價顯著相關（暢，暢）。表3ESSDAI制定標準受累部位疾病活動水平病變具體情況全身癥狀除外感染引起的發(fā)熱和故意減重表示無活動無以下癥狀表示輕度活動低熱、間歇熱（暢暢）或盜汗和（或）非故意的體重減輕表示中度活動高熱（暢）或盜汗和（或）非故意的體重減輕淋巴結除外感染表示無活動無以下癥狀表示輕度活動在任何部位淋巴結cm或在腹股溝淋巴結cm表示中度活動在任何部位淋巴結cm或在腹股溝淋巴結cm，和（或）脾大（臨床上可

10、觸及或影像評估）表示高度活動當前惡性B細胞增生疾病腺體除外結石或感染表示無活動無以下癥狀表示輕度活動小腺體腫大伴腮腺腫大（cm）或有限的頜下腺或淚腺腫大表示中度活動大腺體腫大伴腮腺腫大（cm）或廣泛的頜下腺或淚腺腫大關節(jié)除外骨關節(jié)炎表示無活動當前無活動性關節(jié)累及表示輕度活動手、腕、踝和足關節(jié)疼痛伴晨僵（min）表示中度活動個關節(jié)（個關節(jié)）的滑膜炎表示高度活動個（個關節(jié)）關節(jié)的滑膜炎皮膚除外損害導致持續(xù)穩(wěn)定的表現表示無活動當前無活動性皮損表示輕度活動多形性紅斑表示中度活動有限的皮膚血管炎，包括蕁麻疹性血管炎，或限于雙足或雙踝的紫癜或亞急性皮膚狼瘡表示高度活動彌漫皮膚血管炎，包括蕁麻疹性血管炎，或

11、彌漫紫癜或血管炎性潰瘍肺除外損害導致持續(xù)穩(wěn)定的表現或非本病導致的呼吸累及（如吸煙）表示無活動當前無活動性肺損害表示輕度活動持續(xù)性咳嗽或支氣管受累，無影像學異常；或胸部X線片或HRCT證明有間質性肺病；無氣促和肺功能正常表示中度活動中度活動性肺損害如HRCT證明有間質性肺病伴活動后（NHYA）氣促或肺功能異常：DLCO或FVC表示高度活動高度活動性肺損害如HRCT證明有間質性肺病，休息時氣促（NHYA，）或肺功能異常DLCO或FVC腎除外損害導致持續(xù)穩(wěn)定的表現或非本病導致的腎損害表示無活動當前無活動性腎損害累及：蛋白尿暢gd，無血尿，無白細胞尿，無酸中毒，可有損害導致持續(xù)穩(wěn)定的蛋白尿表示輕度活動

12、輕度活動性腎損害：腎小管酸中毒不伴腎衰竭；腎小球損害表現為蛋白尿（暢暢gd），但無血尿；腎功能衰竭（GFRmlmin）表示中度活動中度活動性腎損害：腎小管酸中毒伴腎功能衰竭（GFRmlmin）；腎小球損害（蛋白尿暢gd，沒有血尿）；腎功能衰竭（GFRmlmin）；膜外腎小球腎炎或間質嚴重淋巴細胞浸潤的組織學證據表示高度活動高度活動性腎損害：腎小球損害，蛋白尿暢gd；血尿；腎功能衰竭（GFRmlmin）；增生性腎小球腎炎的組織學證據；冷球蛋白血癥相關的腎損害肌肉除外激素導致的肌無力表示無活動無活動性肌肉損害表示輕度活動肌電圖或肌活檢提示輕度活動性肌炎，肌酸激酶升高（NCKN），不伴肌無力（N：正

13、常值）表示中度活動肌電圖或肌活檢提示中度活動性肌炎，肌酸激酶升高（NCKN），肌無力（肌力）（N：正常值）表示高度活動肌電圖或肌活檢提示重度活動性肌炎，肌酸激酶升高（N），肌無力（肌力）（N：正常值）續(xù)表受累部位疾病活動水平病變具體情況外周神經（PNS）除外損害導致持續(xù)穩(wěn)定的表現或非本病導致PNS累及表示無活動無活動性PNS損害表示輕度活動輕度活動性的PNS的累及，如神經傳導（NCS）證實的純感覺軸突多發(fā)性神經病；三叉神經痛表示中度活動NCS示中度活動性PNS累及：軸突感覺唱運動神經病伴運動功能以上；純感覺神經病伴有冷球蛋白血癥性血管炎；神經節(jié)病變導致輕度或中度的共濟失調；炎癥性脫髓鞘性多神經

14、病（CIDP）伴輕度功能不全（運動功能以上或輕度共濟失調）；顱神經的外周性損害（除外三叉神經）表示高度活動NCS示高度活動性PNS累及：運動功能的軸突感覺運動神經病；由于血管炎所致的周圍神經的累及（復合性單神經炎等）；由于神經節(jié)病變所致的嚴重共濟失調；CIDP伴嚴重的功能不全（運動功能或嚴重共濟失調）中樞神經（CNS）除外損害導致持續(xù)穩(wěn)定的表現或非本病導致PNS累及表示無活動無活動性CNS損害表示輕度活動中度活動CNS損害：顱神經中樞性損害；視神經炎；多發(fā)性硬化樣綜合征，癥狀局限于純感覺損害；已證實的認知障礙表示高度活動高度活動CNS損害：腦血管炎所致腦血管意外或短暫性腦缺血發(fā)作；癲癇發(fā)作；橫

15、慣性脊髓炎；淋巴細胞性腦膜炎；多發(fā)性硬化樣綜合征伴運動功能缺陷血液系統變化只考慮自身免疫性血細胞減少，除外維生素或鐵缺乏及藥物導致血細胞減少表示無活動無自身免疫性血細胞減少表示輕度活動自身免疫性血細胞減少：中性粒細胞減少（mmNmm）；貧血（gL HbgL）；血小板減少（mmPLTmm）；淋巴細胞減少（mmLmm）表示中度活動自身免疫性血細胞減少：中性粒細胞減少（mmNmm）；貧血（gL HbgL）；血小板減少（mmPLTmm）；淋巴細胞減少（L mm）表示高度活動自身免疫性血細胞減少：中性粒細胞減少（Nmm）；貧血（HbgL）；血小板減少（PLTmm）血清學變化表示無活動無任何以下血清學變化

16、表示輕度活動單克隆成分；低補體血癥；高球蛋白血癥；高IgG（gLIgGgL）表示中度活動冷球蛋白血癥；高球蛋白血癥；高IgG（IgGgL）；近期發(fā)生的低球蛋白血癥；近期IgG減少（IgGgL）ESSDAI是由多中心、多專家較為系統而全面地對SS活動指數的評估，具有較為肯定的有效性。但其所選樣本量較少，不包括病理分級以及血清學自身抗體。所列條款較多，運用較為復雜。一個驗證ESSDAI的國際多中心大樣本研究正在進行。Seror等對篩選的例SS患者進行為期個月的觀察。初次診斷為訪視，個月后為訪視，個月后為訪視。由專家根據SSDAI、SCAI、ESSDAI對每位患者進行活動度評分，記錄訪視和時疾病活動

17、指數的改變。結果顯示ESSDAI評分與SCAI相關性明顯高于ESSDAI與SSDAI的相關性。對于疾病性改善的患者，SSDAI、SCAI、ESSDAI對疾病活動性改變都很敏感，敏感性類似。但對于疾病活動性穩(wěn)定或惡化的患者，ESSDAI對疾病活動性變化的判斷較SSDAI和SCAI 更精確。特別對于疾病活動性穩(wěn)定患者，ESSDAI沒有錯誤地評估為疾病活動性改善。Campar等對三種指數的研究顯示ESSDAI對疾病活動性變化的評估更為準確，而SSDAI及SCAI有效性有限。作者認為需要更大規(guī)模的研究來評估三種疾病活動指數的可靠性，并運用在臨床試驗中進行驗證。這三種指數的共同缺點均為患者病情較輕，缺乏

18、完成表格時間。我國有大量的SS患者，其治療仍然根據醫(yī)師的主觀判斷，目前發(fā)表的論文缺乏對三種疾病活動指數的運用。三種疾病活動指數對中國SS的敏感性和特異性不明，有必要開展相關研究，在此基礎上提出適合中國SS的疾病活動指數。參考文獻Vitali C，Palombi G，Baldini C，et alSjogrens syndrome disease dam唱age index and disease activity index：scoring systems for the assess唱ment of disease damage and disease activity in Sjogrens syndrome，derived from an analysis of a cohort of Italian patientsArthritisRheum，：唱Bowman SJ，Sutcliffe N，Isenberg DA，et alSjogrens systemic clinical activity index（SCAI）唱唱a systemic disease activity measure for use inclinica