1、心內介入科醫療安全目標責任書 進一步貫徹落實“加強醫療安全，提高醫療質量”和“院科兩級負責制”的醫療安全工作制度，明確醫院科室主任及員工對醫療安全工作應負的職責和目標，有效強化質量意識，防范杜絕醫療糾紛、差錯、事故的發生，保障醫療安全，根據醫院的部署，結合我院實際情況，特簽定醫療安全工作目標責任書：一、醫療安全目標（1）“三基三嚴”考核合格率95%；（2）入出院診斷符合率95%；（3）門、急診病歷書寫合格率90%；（4）處方書寫合格率90%；（5）住院病歷甲級率95%；（6）醫療器械消毒滅菌合格率100%；（7）醫療事故發生率0，重大醫療過失行為和不良事件報告率100%；（8）醫療廢物集中處置

2、合格率100%;（9）特殊藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100。（10）住院患者抗菌藥物使用率60。（11）危急值登記率100。（12）治療性抗菌藥物使用微生物標本送檢率30%。限制性使用抗菌藥物微生物標本送檢率50%，特殊使用抗菌藥物微生物標本送檢率80%.（13） 手衛生洗手正確率80，手衛生依從性60。（14）法定傳染病報告率100。二、醫療安全責任1、科主任、護士長為科室醫療質量管理第一責任人，科室醫療質量管理組織體系完善，各項規章制度齊全，有全面醫療質量、醫療安全管理及持續改進的實施方案和落實措施，建立醫療服務質量可追溯制度，實行質量責任追究制。

3、2、科室醫務人員要注重醫德修養，認真履行崗位職責，堅守工作崗位，在崗時間不干私活，不從事醫療活動以外的任何事情。凡因違反而致事故、差錯、糾紛發生者，當事人承擔全部責任。3、醫療質量和醫療安全核心制度健全，落實到位，有核心制度落實保證措施，有質量持續改進措施及記錄。醫療質量關鍵流程（主要指危重病人管理、有創診療操作等）管理制度落實好。嚴格執行診療規范和臨床操作規范，無違規操作現象。4、科室制定醫務人員“三基三嚴”培訓計劃、考核計劃及實施方案，相關檔案完備、真實，記錄規范、詳細。參加院三基理論和基本技能操作考核合格率95。定期開展科室全員醫療服務質量和安全教育培訓，原始資料齊全，培訓率達到95%。

4、5、嚴格執行醫療機構病歷管理規定、江蘇省醫療護理文書書寫基本規范等有關規定，醫療護理文書書寫及時、準確、規范。科主任要嚴格把關，對病歷質量實行全程監控、評價和反饋，有病歷質量持續改進措施及記錄。甲級病案率95%，有科室病歷保管制度和責任追究制度，無丟失、損壞病歷現象發生，不允許有重要缺陷的病歷歸檔。6、嚴格執行醫患溝通制度，患者知情同意書簽署率及合格率達到100%；落實醫療糾紛三級預警機制，積極防范并妥善處理醫療糾紛；醫療過失行為及醫療缺陷報告、分析、整改制度執行有力；有醫療糾紛投訴和處理登記本，內容真實、完整、規范。7、施行醫療技術審批、準入制度，做好新技術、新業務準入與管理，檔案完備率及制

5、度執行率達到100%。開展臨床路徑質量控制病種不少于2個，嚴格執行醫療技術操作規程，科室或個人不得隨意簡化或更改。對危重病員或在重要器官更改治療方案或進行復雜創傷性的診療技術操作前，應對患者或家屬說明必要性、復雜性和危險性，同意診療簽字為憑。對違反操作規程而又未向病員或家屬講時上述情況引發的事故、差錯、糾紛，應追究當事人的全部責任。 8、臨床用藥合理、規范，科室有臨床用藥控制的管理制度和落實措施；抗生素應用符合指導原則，用藥記錄能在病程記錄中體現。門診工作安排合理，人員配備充足，準時出診，服務規范，無投訴。嚴格執行傳染病上報制度，傳染病漏報率為零。9、科室成立感染管理監控小組，成員職責明確，能

6、切實有效開展工作；嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度和手衛生規范及其它醫院感染相關法律法規技術規范；落實醫院感染監測、診斷、報告制度；醫療廢物管理規范。10、護理人員嚴格執行護理規章制度和操作規程，為病人提供優質、規范、溫馨、安全的護理服務；基礎護理和專科護理落實到位，及時準確執行醫囑。護士長每周檢查護理質量不少于1次。11、對危重病人的搶救必須及時，救治措施得力，其交接班實施“三清”制，須床前口頭交接。危、急、重病人的會診、疑難與死亡病案討論，必須在院方規定的時間內完成并出具書面記錄。對危重病人的病情變化或可能出現的并發癥要做到心中有數，要及時向病人家屬說明和記錄，病人家屬在病程記錄中簽

7、字。科主任應定期檢查，組織實施。否則，因此而致事故、差錯、糾紛的發生，除追究當事人的直接責任外，還要追究科室負責人的領導責任。12、對一些特種檢查（包括CT、核磁）、特殊治療（包括應用貴重自費藥品等）醫療費用花費較高時，應有病人或家屬簽字，取得家屬配合，減少醫療糾紛的發生。13、科室必須加強對進修實習人員的管理，進修實習生書寫的各種醫療文件，帶教老師必須認真審查修改簽名認可或作補充記錄，其參加手術或進行各項診療操作，必須經帶教老師同意并進行現場指導；帶教老師不得隨意讓進修實習人員代替值班，若有違反引發差錯、事故、糾紛，帶教老師或值班醫生作為直接責任人首先予以追究。14、科室工作人員要互相支持，

8、團結協助，相互拆臺引起醫療糾紛者視情節和后果，給予檢查、停職、行政處分等處理。15、認真落實二線值班制度。值班人員應堅守工作崗位，隨叫隨到，積極參加或協調對病員的搶救、治療，對重大災害、意外事件批量傷員和突發事件，必須及時逐級上報，否則引起事故、糾紛應追究當班人員的責任。16、醫、護、技人員要認真執行各種查對制度，醫囑、處方、藥品、手術、輸血、收集標本以及簽發的各類報告等均按要求認真查對，以達到準確無誤，確保病人安全。護理人員要作好三查七對，嚴格執行醫囑，經常巡視病房，認真觀察病情，書寫護理記錄。及時、準確地向醫師反映病員的病情變化，對病員認真負責，否則引起事故、差錯、糾紛，當事人應負相應責任。17、糾紛一經發生嚴格執行醫療糾紛預警方案，當事科室要妥善保留一份原始資料，以及輸液器、注射器、針管、殘存液體、血液制品等，病歷妥善保管任何人不得涂改、調換、銷毀、丟失。三、考核與獎懲1、考核將由醫院統一組織相關科室和部門分別考核，采用季度抽查和年終綜合考核結果得分為評價依據。2、凡考核不合格或科室出現醫療事故或出現醫療糾紛造成不良后果的實行一票否決，視為年度考核不合格，科室主任不能參加