1、    作者：邵陽，施建昌，唐雪鴻，劉剛【摘要】  目的 探討輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結石致輸尿管損傷發生的原因和防治措施。方法 對656例輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結石術中發生的23例輸尿管損傷進行了回顧性研究。結果 本組23例，輸尿管穿孔20例，其中2例改開放手術；輸尿管黏膜下假道1例；輸尿管黏膜撕脫2例，均改開放手術。結論 鈥激光不是絕對安全的，在治療輸尿管結石術中正確使用鈥激光及輸尿管鏡能避免大多數輸尿管損傷。 【關鍵詞】  輸尿管結石；鈥激光；輸尿管鏡術；輸尿管損傷    Cause

2、,treatment and prevention of ureteral injury of holmium:YAG laser ureteroscopic lithotripsy of ureteral calculi （report of 23 cases）     Abstract  Objective  To study the cause of ureteral injuries of holmium:YAG laser ureteroscopic lithotripsy of ureteral cal

3、culus and discuss how to prevent and reduce them.Methods  23 cases of ureteral injuries were retrospectively analyzed.Results  Of all the cases,20 cases of ureteral perforation,1 case of submucous false passage,2 cases of ureteral mucosa avulsion occurred.Conclusion  Th

4、e skilled operation and the strict grasp of indication is the key to reduce ureteral injuries.    Key words  ureteral calculus；ureteroscopy；laser lithotripsy；injury    由于輸尿管鏡下鈥激光碎石術的微創性及操作易學性，該手術已廣泛開展，逐漸取代傳統術式,成為一種常見手術。而手術者缺乏對鈥激光工作機制的理解而錯誤操作，導致輸尿管損傷屢見不鮮。如何預防和減少其發生，已是一個迫

5、切需要解決的問題。2002年5月2007年5月，我院采用Versapulse Select激光機治療輸尿管結石656例，其中23例并發輸尿管損傷，其中改行開放手術4例，本文對這23例患者輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結石致輸尿管損傷原因進行分析，并對其處理方法進行探討。    1  資料與方法    1.1  一般資料  全組23例，男20例，女3例，年齡2367歲,病程3個月15年，平均5年。其中輸尿管上段結石3例，中段9例，下段結石11例。結石大小1.2 cm×1.0 cm2.5 cm

6、×1.4 cm，均為單個結石。結石停留輸尿管同一部位病程小于2年3例，310年18例，10年以上2例。其中11例曾行體外沖擊波碎石術（ESWL）。    1.2  方法  在連續硬膜外麻醉下，患者取截石位。先在膀胱鏡下患側輸尿管中置入直徑0.0875 cm（0.035 in）的斑馬導絲至腎盂。采用WOLF8/9.8硬性輸尿管鏡以導絲引導電視機監視下入鏡，輔以60 ml注射器人工灌注沖洗。窺清結石后經輸尿管鏡操作腔道插入鈥激光傳導光纖，粉碎結石。通常設置能量/頻率為0.81.5J/810Hz。    2&#

7、160; 結果    發生輸尿管穿孔20例。總的穿孔發生率為3.04%，其中20022004年發生率為4.57%，20052007年發生率為1.52%。發生在輸尿管上段結石3例，中段結石8例，下段結石9例，11例曾行ESWL治療，20例穿孔者其結石均有息肉包裹。因穿孔較大，或輸尿管鏡穿出輸尿管而無法找回正常管腔改開放手術2例，取出結石并留置雙豬尾巴輸尿管支架管（DJ管），術后恢復好，術后2個月拔除DJ管，復查靜脈腎盂造影（IVP）無尿外滲等并發癥發生；其余18例患者因穿孔較小，能正常置入DJ管，未作開放手術，術后1個月行ESWL，隨訪2個月，結石均排出體外。輸尿管

8、黏膜下假道1例發生在中段結石，術中及時發現，緩慢后退輸尿管鏡直至見到正常管壁后，沿連續的輸尿管黏膜探查至腎盂并留置DJ管，2個月后拔除。輸尿管黏膜不完全撕脫2例發生在輸尿管下段結石，均行開放手術，取出結石，留置DJ管，2個月后拔除，隨訪，患側腎顯影良好。    3  討論    鈥激光是目前輸尿管鏡碎石術中最安全的方式之一，由于鈥激光對組織切割和消融作用很淺表，只有0.51.0 mm1，所以有正確的操作，大多數輸尿管損傷是可以預防的，一旦出現并發癥要及時處理。    3.1  輸尿管穿孔

9、0; 本組輸尿管穿孔發生率為3.04%，與文獻報道的相似，一方面這種并發癥發生的病理基礎是停留過久的結石周圍組織發生較顯著的炎性反應,甚至在其下方產生息肉樣增生、瘢痕形成、管壁增厚、結石嵌頓及管腔等變化導致輸尿管黏膜脆性增加。另一方面，更重要的原因是術者對鈥激光工作機制不理解，錯誤的操作導致損傷。鈥激光主要靠輻射熱機制氣化結石，而不是靠氣化泡的機械波碎石2，3。Vassar等3證實鈥激光碎石時結石在氣化泡破裂和震波產生前就開始破碎，而且當激光入射角為90°時，結石不會被擊碎。但目前多數手術者沒有認識到這一點。術中通常加大鈥激光能量和頻率，結果容易使結石上移，為了避免結石上移

10、而用導絲將石塊抵于輸尿管黏膜，這樣光纖往往離黏膜很近。術者操作時集中精力碎石忽略周圍黏膜，容易直接穿透輸尿管壁。安全的操作方法是整個碎石過程中必須保證光纖頭端在視野內且離開輸尿管壁0.51.0 mm4。Segura5推薦的動作是仿佛用光纖在結石表面“圖刷”，以此氣化而不是粉碎結石，并且避免在結石上鉆孔，這樣不僅會折斷光纖頭，還會無意中穿透結石擊穿輸尿管壁。鈥激光應盡可能低能量、低頻率，否則容易引起結石后退以及損壞光纖，推薦能量/頻率為0.61.2J/515Hz1,6。一旦發現出現并發癥應立即停止操作，避免使穿孔擴大，插入支架管應超過穿孔處才能起引流作用。如果支架管無法超越或穿孔處較大時，應立即

11、手術探查，避免術后出現尿外滲、腎周或腹膜后感染。從本組資料來看，隨著操作技術的不斷熟練,技巧的改進，穿孔的發生率逐年下降。    3.2  輸尿管黏膜下假道  輸尿管黏膜下假道可發生在最初的膀胱鏡下置輸尿管導絲時，也可發生于鈥激光碎石過程中。前者發生的解剖學基礎是正常輸尿管下段斜行穿入膀胱,致使輸尿管膀胱壁間段與下段輸尿管間形成一定角度。術前應通過造影仔細了解輸尿管行走方向，術中利用頭部可彎的導絲加上輕柔操作，可避免這一點。后者發生的機制與上文提到的輸尿管穿孔類似。本組討論的1例輸尿管黏膜下假道恰恰是發生在結石嵌頓處，黏膜水腫而脆弱，

12、部分碎石由于鈥激光沖擊力陷入黏膜內，再用鈥激光粉碎時，這顆碎石就像陷入沼澤一樣，越擊越深，加上灌洗水流壓力，假道幾乎在瞬間就形成了。處理上述情況需及時發現并回抽導絲，在輸尿管鏡直視下放回到正確的輸尿管腔內，將不會造成任何危害，否則，繼續沿導絲進入輸尿管鏡將使原來輕微的損傷不斷擴大，最終導致嚴重的并發癥。黏附于黏膜的碎石塊可以較低能量（0.6J），使其與黏膜分開后再處理；已陷入黏膜的碎石塊建議用三爪鉗取出或固定后擊碎。    3.3  輸尿管黏膜撕脫  輸尿管黏膜撕脫是一種不常見的并發癥，鈥激光代替其他碎石術的應用和手術技巧的提高已極大

13、地降低了該并發癥的發生7，但依舊是最嚴重的并發癥之一，一旦發生必須開放手術。黏膜撕脫常發生在入鏡與退鏡過程中。輸尿管開口是一個難以通過的地方，除此處的解剖特點外，因為輸尿管的工作腔道是偏心的，導絲和鏡頭傳輸的圖像不在一直線上。入鏡時反轉輸尿管鏡常能克服這一點，將鏡體旋轉180°，看清管口沿導絲進入。如果輸尿管開口小，可用F8/10的輸尿管擴張器或擴張氣囊，擴張后進入，不能強行進鏡。退鏡時一旦發現阻力大或類似鏡體被抱緊的感覺，我們的經驗是立即停止動作,不要嘗試轉動或搖擺鏡體，而應等待充分麻醉和鎮痛，待嵌頓完全松解再拔出鏡體。突然而至的落空感，常提示輸尿管黏膜撕脫，立即在監視器下觀察黏膜

14、，如果隨鏡體而動，應保留并固定輸尿管鏡，轉開放手術。在減少創傷、保留腎臟及其功能的基礎上，盡快恢復腎臟、輸尿管與膀胱的通路。必要時切除腎臟。    輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結石是安全有效的微創手術。減少手術對輸尿管損傷并妥善處理并發癥至關重要。在臨床工作中熟練掌握輸尿管鏡操作技巧,及時總結經驗,可以避免并發癥的發生,使該項技術更好地為患者服務。【參考文獻】  1 Wollin TA,Denstedt JD.The holmium laser in urology.Clin Laser Med Surg,1998,16:13-20.2 Dushinski

15、 JW,Lingeman JE.High-speed photographic evaluation of holmium laser.Endourol,1998,12:177-181.3 Vassar GJ,Chan KF,Teichman JM,et al.Holmium:YAG lithotripsy: Photothermal mechanism.Endourol,1999,13:181-190.4 Santa-Cruz RW,Leveillee RJ,Krongrad A.Ex vivo comparison of four lithotripters commonly used in the ureter: What does it take to perforate?Endourol,1998,12:417-422.5 Segura JW.Intracorporeal lithotripsy.AUA Update Series,1999，18:66-71.6 Spore SS,Teichman