1、 1、燒傷創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)+游離皮片移植術(shù)燒傷創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)+游離皮片移植術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 疾病，需要在 麻醉下進(jìn)行燒傷創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)+游離皮片移植術(shù)。手術(shù)目的是為了清除創(chuàng)面壞死組織，取自體皮片進(jìn)行游離皮片移植，以減輕感染及減少滲出。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策醫(yī)生告知我如下燒傷創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)+游離皮片移植術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出。具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1. 我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2. 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等

2、癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性：1）燒傷創(chuàng)面本身為感染創(chuàng)面，存在大量壞死組織、甚至部分肌肉、肌腱、骨質(zhì)壞死，因此感染、污染、出血、基底循環(huán)不良、營養(yǎng)不良、受壓等均可能影響移植皮片成活，小面積皮片成活不良需換藥治療至愈合，大面積皮片不成活需再次手術(shù)植皮封閉創(chuàng)面。2）供皮區(qū)、植皮區(qū)皮片間隙術(shù)后將留有瘢痕，瘢痕增生的程度和個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測。術(shù)后需給予抗瘢痕藥物及彈力繃帶加壓包扎等防治瘢痕增生。3）術(shù)后需注意局部制動(dòng)，避免皮片移位及皮片下出血，以免影響皮片成活。4）術(shù)后需注意避免術(shù)區(qū)受壓，以免影響皮

3、片成活。4. 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會加大，或者在術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5. 我理解術(shù)中如果我體位不當(dāng)或術(shù)后不遵遺囑，可能影響手術(shù)效果。 6.替代醫(yī)療方案：繼續(xù)換藥治療，待創(chuàng)面逐漸愈合，但耗時(shí)長，瘢痕增生明顯，大面積創(chuàng)面難以自行愈合，非手術(shù)治療難以封閉創(chuàng)面。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并

4、且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。l 我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到治療百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對治療涉及的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日2、燒傷創(chuàng)面切削痂+

5、游離皮片移植術(shù)燒傷創(chuàng)面切削痂+游離皮片移植術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 疾病，需要在 麻醉下進(jìn)行燒傷創(chuàng)面切削痂+游離皮片移植術(shù)。大面積深度燒傷創(chuàng)面無法自行愈合，溶痂過程中容易引起膿毒血癥危及患者生命，手術(shù)目的是為了去除燒傷創(chuàng)面大量壞死組織及痂皮，取自體皮片進(jìn)行游離皮片移植，以封閉創(chuàng)面，減輕感染及減少滲出。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策醫(yī)生告知我如下燒傷創(chuàng)面切削痂+游離皮片移植術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出。具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1. 我理解任何手

6、術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2. 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性：1）燒傷創(chuàng)面本身為感染創(chuàng)面，存在大量壞死組織、甚至部分肌肉、肌腱、骨質(zhì)壞死，因此感染、污染、出血、基底循環(huán)不良、營養(yǎng)不良、受壓等均可能影響移植皮片成活，小面積皮片成活不良需換藥治療至愈合，大面積皮片不成活需再次手術(shù)植皮封閉創(chuàng)面。2)由于燒傷面積大，供皮區(qū)有限，考慮手術(shù)耐受性，手術(shù)需分次、分批有計(jì)劃進(jìn)行，此次手術(shù)部分創(chuàng)面切削痂后給予生物敷料覆蓋。3）供皮區(qū)、植皮區(qū)皮片間隙術(shù)后將留有瘢痕，瘢痕增生的程度和個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素密

7、切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測。術(shù)后需給予抗瘢痕藥物及彈力繃帶加壓包扎等防治瘢痕增生。4）術(shù)后需注意局部制動(dòng)，避免皮片移位及皮片下出血，以免影響皮片成活。5）術(shù)后需注意避免術(shù)區(qū)受壓，以免影響皮片成活。4. 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會加大，或者在術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5. 我理解術(shù)中如果我體位不當(dāng)或術(shù)后不遵遺囑，可能影響手術(shù)效果。 6.替代醫(yī)療方案：大面積深度燒傷難以自行愈合，非手術(shù)治療難以封閉創(chuàng)面，常規(guī)換藥治療耗時(shí)長、感染幾率大。溶痂過程中大量毒素吸收可能引起膿毒癥危及生命。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危

8、因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。l 我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到治療百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對治療涉及的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽

9、名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日3、燒傷創(chuàng)面切削痂+微粒皮移植術(shù)燒傷創(chuàng)面切削痂+微粒皮移植術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 疾病，需要在 麻醉下進(jìn)行燒傷創(chuàng)面切削痂+游離皮片移植術(shù)。大面積深度燒傷創(chuàng)面無法自行愈合，溶痂過程中容易引起膿毒血癥危及患者生命，手術(shù)目的是為了去除燒傷創(chuàng)面大量壞死組織及痂皮，因供皮區(qū)有限，取自體皮片進(jìn)行微粒皮移植，以封閉創(chuàng)面，減輕感染及減少滲出。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策

10、醫(yī)生告知我如下燒傷創(chuàng)面切削痂+微粒皮移植術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出。具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1. 我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2. 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性：1）燒傷創(chuàng)面本身為感染創(chuàng)面，存在大量壞死組織、甚至部分肌肉、肌腱、骨質(zhì)壞死，因此感染、污染、出血、基底循環(huán)不良、營養(yǎng)不良、受壓等均可能影響微粒皮成活。2)由于燒傷面積大，供皮區(qū)有限，考慮手術(shù)耐受性，手術(shù)需分

11、次、分批有計(jì)劃進(jìn)行，此次手術(shù)部分創(chuàng)面切削痂后給予生物敷料覆蓋。3）微粒皮移植的目的在于封閉創(chuàng)面，創(chuàng)面愈合后新生皮片菲薄，將留有色素沉著及瘢痕攣縮，可能需后期多次整復(fù)手術(shù)治療。4）術(shù)后需注意局部制動(dòng)，避免皮片移位及皮片下出血，以免影響皮片成活。5）術(shù)后需注意避免術(shù)區(qū)受壓，以免影響皮片成活。4. 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會加大，或者在術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5. 我理解術(shù)中如果我體位不當(dāng)或術(shù)后不遵遺囑，可能影響手術(shù)效果。 6.替代醫(yī)療方案：大面積深度燒傷患者病情危重，如不進(jìn)行手術(shù)，溶痂過程中大量毒素吸收可能

12、引起膿毒癥危及生命。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。l 我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到治療百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對治療涉及的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，

13、請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日4、手背切削痂+大張皮片移植術(shù)手背切削痂+大張皮片移植術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 疾病，需要在 麻醉下進(jìn)行手背切削痂+大張皮片移植術(shù)。由于雙手及腕部深度燒傷，難以自行愈合，嚴(yán)重影響外觀及功能，需進(jìn)行大張皮片移植，以封閉創(chuàng)面，并有利于雙手功能的恢復(fù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策醫(yī)生告知我如下手背切削痂+大張皮片移植術(shù)可能發(fā)

14、生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出。具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1. 我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2. 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性：1）燒傷創(chuàng)面本身為感染創(chuàng)面，存在大量壞死組織、甚至部分肌肉、肌腱、骨質(zhì)壞死，因此感染、污染、出血、基底循環(huán)不良、營養(yǎng)不良、受壓等均可能影響大張植皮的成活。2) 供皮區(qū)、大張植皮皮片接縫處術(shù)后將留有瘢痕，瘢痕增生的程度和個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素密

15、切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測。術(shù)后需給予抗瘢痕藥物及彈力繃帶加壓包扎等防治瘢痕增生。3）術(shù)后需注意局部制動(dòng)，避免皮片移位及皮片下出血，以免影響皮片成活。4）術(shù)后需注意避免術(shù)區(qū)受壓，以免影響皮片成活。5）雙手大張植皮成活后需進(jìn)行功能鍛煉，以利于雙手功能的恢復(fù)。仍有可能因瘢痕增生、攣縮，影響雙手功能，需后期整形手術(shù)治療。4. 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會加大，或者在術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5. 我理解術(shù)中如果我體位不當(dāng)或術(shù)后不遵遺囑，可能影響手術(shù)效果。 6.替代醫(yī)療方案：雙手切削痂后行游離皮片移植，

16、術(shù)后瘢痕增生較大張植皮明顯，對雙手功能恢復(fù)影響大。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。l 我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到治療百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對治療涉及的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月

17、日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日5、瘢痕松解+全厚皮片移植術(shù)瘢痕松解+全厚皮片移植術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 疾病，需要在 麻醉下進(jìn)行瘢痕松解+全厚皮片移植術(shù)。由于關(guān)節(jié)處瘢痕增生、攣縮，影響肢體功能及生長發(fā)育，需進(jìn)行瘢痕松解，以恢復(fù)關(guān)節(jié)處功能，松解后缺損創(chuàng)面需給予大張全厚皮片移植，以減輕術(shù)后瘢痕攣縮，有利于關(guān)節(jié)功

18、能的回復(fù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策醫(yī)生告知我如下瘢痕松解+全厚皮片移植術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出。具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1. 我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2. 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性：1）瘢痕潰瘍經(jīng)久不愈合，本身為慢性感染創(chuàng)面，因此感染、污染、出血、基底循環(huán)不良、營養(yǎng)不良、受壓等均可能影響植皮的成活。2) 供皮區(qū)及植皮區(qū)刀口術(shù)后將留有瘢痕，瘢痕增生的程度和個(gè)人體質(zhì)

19、、手術(shù)部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測。術(shù)后需給予抗瘢痕藥物及彈力繃帶加壓包扎等防治瘢痕增生。3）術(shù)后需注意局部制動(dòng)，避免皮片移位及皮片下出血，以免影響皮片成活。4）術(shù)后需注意避免術(shù)區(qū)受壓，以免影響皮片成活。5）全厚皮片移植成活后需進(jìn)行功能鍛煉，以利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。仍有可能因患者生長發(fā)育及瘢痕增生、攣縮，影響關(guān)節(jié)功能，需后期整形手術(shù)治療。4. 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會加大，或者在術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5. 我理解術(shù)中如果我體位不當(dāng)或術(shù)后不遵遺囑，可能影響手術(shù)效果。 6.

20、替代醫(yī)療方案：瘢痕松解后進(jìn)行VSD敷料覆蓋，待創(chuàng)面基底新鮮后，二期手術(shù)植皮封閉創(chuàng)面。此種方式植皮成活率更高，但需兩次手術(shù)，花費(fèi)較大。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。l 我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到治療百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對治療涉及的病變器官、組織或標(biāo)本

21、進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日6、擴(kuò)張器埋置術(shù)擴(kuò)張器埋置術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 疾病，需要在 麻醉下進(jìn)行擴(kuò)張器埋置術(shù)。因瘢痕性禿發(fā)、局部皮膚病損或瘢痕增生，切除后難以直接縫合，需行擴(kuò)張器埋置術(shù)，術(shù)后按時(shí)注水?dāng)U張，利用擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)

22、移修復(fù)病灶。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策醫(yī)生告知我如下擴(kuò)張器埋置術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出。具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1. 我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2. 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性：1）手術(shù)可能因污染、感染、出血、血腫、血清腫等原因，導(dǎo)致切口愈合不良，或需手術(shù)清理血腫、血清腫。2) 擴(kuò)張器埋置術(shù)后擴(kuò)張過程中，可能出現(xiàn)術(shù)區(qū)感染、排斥反應(yīng)、不擴(kuò)張、擴(kuò)張皮瓣缺血壞死、擴(kuò)張器外漏

23、、外力導(dǎo)致破損等，需將擴(kuò)張器取出。3）手術(shù)需分兩期進(jìn)行，此次手術(shù)埋置擴(kuò)張器，術(shù)后按時(shí)注水?dāng)U張，待擴(kuò)張器注水量達(dá)到預(yù)期后，二期手術(shù)取出擴(kuò)張器，利用擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)病損切除后創(chuàng)面。4）二期手術(shù)后刀口處將留有瘢痕，瘢痕增生的程度和個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測。術(shù)后需給予抗瘢痕藥物及彈力繃帶加壓包扎等防治瘢痕增生。5）如病損面積過大，一次擴(kuò)張手術(shù)可能難以去除全部病損，需再次或多次行擴(kuò)張器手術(shù)治療。4. 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會加大，或者在術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5

24、. 我理解術(shù)中如果我體位不當(dāng)或術(shù)后不遵遺囑，可能影響手術(shù)效果。 6.替代醫(yī)療方案：1、單純?nèi)コ：邸⒓y身、局部皮損可行皮片移植術(shù)封閉病損切除后創(chuàng)面，但移植皮片與周圍皮膚外觀差異較擴(kuò)張皮瓣大。2、用于治療頭部瘢痕性禿發(fā)時(shí)，可行局部毛發(fā)移植手術(shù)，外觀改善效果不如擴(kuò)張器手術(shù)方式。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的

25、治療方式做出調(diào)整。l 我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到治療百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對治療涉及的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日7、皮瓣成形術(shù)皮瓣成形術(shù)術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 疾病，需要在 麻醉下進(jìn)行皮瓣成形術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策醫(yī)生告知我如下皮瓣成形術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出。具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1. 我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2. 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性：1）皮瓣血運(yùn)障礙