1、附件2互聯網醫療保健信息服務管理文書格式按照互聯網醫療保健信息服務管理辦法的有關規定，結合實際工作需要，現將互聯網醫療保健信息服務管理工作中使用的文書格式提供如下，供各地工作中參考：格式1-1互聯網醫療保健信息服務審核同意書格式1-2互聯網醫療保健信息服務審核批準表格式1-3互聯網醫療保健信息服務申請書格式1-4互聯網醫療保健信息服務申請表格式1-5互聯網醫療保健信息服務審核意見表格式2-1互聯網醫療保健信息服務復核同意書格式2-2互聯網醫療保健信息服務復核批準表格式2-3互聯網醫療保健信息服務復核申請表格式2-4互聯網醫療保健信息服務復核意見表格式3-1互聯網醫療保健信息服務變更審核同意書格

2、式3-2互聯網醫療保健信息服務變更批準表格式3-3互聯網醫療保健信息服務變更申請表格式3-4互聯網醫療保健信息服務變更意見表格式1-4互聯網醫療保健信息服務審核同意書（審核文號）（單位名稱）：根據衛生部互聯網醫療保健信息服務管理辦法，你單位申報的網站（頻道）已通過審核，同意提供互聯網醫療保健信息服務。網站（頻道）名稱：服務類別：（普通、性知識、性科研）服務性質：（經營性、非經營性）網址：網站IP地址：網站服務器設置地址：開辦網站單位名稱：單位地址：通過審核日期：年有效期：年月月日日至年月日（審核機構名稱）（蓋章）年月日互聯網醫療保健信息服務審核批準表審核文號：領導審簽：年月日主管部門審核意見：

3、負責人年月日受理編號：受理日期：年月日網站（頻道）名稱：網址：網站設置地址：開辦網站單位名稱：開辦網站單位地址：附件：1、互聯網醫療保健信息服務申請書2、互聯網醫療保健信息服務申請表3、互聯網醫療保健信息服務審核意見表互聯網醫療保健信息服務申請書（主管審核單位）：我單位擬開辦網站或頻道,提供互聯網醫療保健信息服務。根據衛生部互聯網醫療保健信息服務管理辦法，現提出申請，請予審核同意。申請材料附錄：申請單位：（蓋章）申請日期：年月日互聯網醫療保健信息服務申請表申辦日期：編號:網站（頻道）名稱:網站設置地點：網址:網站服務器設置地點：口境內：口境外:是否與其它網站鏈接：是鏈接網站名稱（不得與未通過審

4、核的網站鏈接）否開始提供服務日期：年月日網站主辦單位名稱：單位性質：口醫療衛生機構口事業單位社會團體企業：。國企。私企。外企其他說業服務性質：經營性（提供收費標準及經營欄目附件）口非經營性內容分類：普通口性知識口性科研網站法人姓名：性別：身份證號碼：通信地址：聯系人：電話：傳真：郵編：電子郵箱：注冊資金（單位：萬元）注冊地點:格式1-6互聯網醫療保健信息服務審核意見表申辦編號:審核網站（頻道）名稱:審核項目：1、基本申請信息齊全：口是口否基本申請材料齊全：口是口否2、網站欄目性質：普通口性知識口性科研3、網站內容審核：普通欄目審核（審核通過欄目清單）：性知識（性科研）欄目審核（審核通過欄目清單

5、）：是否具備2名以上專業技術人員：口是（提供附件）口否是否具備1名以上副高衛生專業人員：口是（提供附件）口否,是否具備僅向從事相關臨床和科研工作的專業人員開放的相關網絡技術措施：是（提供附件）口否4、附件審核:主辦單位基本情況，包括機構法人證書或者企業法人營業執照口有口無 從事互聯網醫療保健信息服務專業人員名單（含：姓名、性別、年齡、職務、職稱、專業等）口有口無 醫療衛生專業人員學歷證明、資格證書、執業證書復印件，網站負責人身份證復印件及簡歷有口無 健全的網絡與信息安全保障措施，包括網站安全保障措施、信息安全保密管理制度、用戶信息安全管理制度口有口無網站域名注冊的相關證書證明文件口有口無網站對

6、歷史發布信息進行備份和查閱的相關管理制度及執行情況說明有口無衛生行政部門、中醫藥管理部門在線瀏覽網站上所有欄目、內容的方法及操作說明口有口無保證醫療保健信息來源科學、準確的管理措施、情況說明及相關證明有口無備注說明:審核人:月 日格式2-22、互聯網醫療保健信息服務復核意見表互聯網醫療保健信息服務復核同意書（審核文號）（單位名稱）：根據衛生部互聯網醫療保健信息服務管理辦法，你單位申報的網站（頻道）已通過復核，同意繼續提供互聯網醫療保健信息服務。網站（頻道）名稱：服務類別：（普通、性知識、性科研）服務性質：（經營性、非經營性）網址：網站IP地址：網站服務器設置地址：開辦網站單位名稱：單位地址：月

7、 日日至 年 月 日通過復核日期：年有效期：年月互聯網醫療保健信息服務復核批準表審核文號:領導審簽:年月日主管部門審核意見:負責人年月日受理編號：受理日期：年月日網站（頻道）名稱：網址：網站設置地址：開辦網站單位名稱：開辦網站單位地址：附件：1、互聯網醫療保健信息服務復核申請表格式2-3互聯網醫療保健信息服務復核申請表原通過審核編號：中辦復核日期：是否超期：是口否網站（頻道）名稱：網站類別:網站設置地點：網址:主辦單位名稱:繼續提供服務年限：自年月日至年月日服務性質：口經營性口非經營性內容分類：普通口性知識口性科研網站法人姓名：性別：身份證號碼:通信地址:聯系人：電話：傳真：郵編:注冊資金（單

8、位：萬元）注冊地點:欄目內容是否有變化：是（附說明）否復核材料目錄：1、主辦單位基本情況，包括機構法人證書或者企業法人營業執照；2、從事互聯網醫療保健信息服務專業人員名單（含：姓名、性別、年齡、職務、職稱、專業等）；3、醫療衛生專業人員學歷證明、資格證書、執業證書復印件，網站負責人身份證復印件及簡歷；4、健全的網絡與信息安全保障措施，包括網站安全保障措施、信息安全保密管理制度、用戶信息安全管理制度；5、網站域名注冊的相關證書證明文件；6、網站對歷史發布信息進行備份和查閱的相關管理制度及執行情況說明；7、衛生行政部門、中醫藥管理部門在線瀏覽網站上所有欄目、內容的方法及操作說明；8、保證醫療保健信

9、息來源科學、準確的管理措施、情況說明及相關證明。格式2-5互聯網醫療保健信息服務復核意見表復核網站（頻道）名稱：復核申辦編號復核項目：基本申請信息齊全：口是口否基本申請材料齊全：口是口否網站欄目性質：普通口性知識口性科研網站內容復核：普通欄目復核（復核通過欄目清單）：性知識（性科研）欄目復核（復核通過欄目清單）：是否具備2名以上專業技術人員：口是（提供附件）否是否具備1名以上副高衛生專業人員：口是（提供附件）否,是e'具備僅向從事相關臨床和科研工作的專業人員開放的相關網絡技術措施：口是（提供附件）否附件復核:1、主辦單位基本情況，包括機構法人證書或者企業法人營業執照口有口無2、從事互聯

10、網醫療保健信息服務專業人員名單（含：姓名、性別、年齡、職務、職稱、專業等）口有口無3、醫療衛生專業人員學歷證明、資格證書、執業證書復印件，網站負責人身份證復印件及簡歷有口無4、健全的網絡與信息安全保障措施，包括網站安全保障措施、信息安全保密管理制度、用戶信息安全管理制度口有口無5、網站域名注冊的相關證書證明文件口有口無6、網站對歷史發布信息進行備份和查閱的相關管理制度及執行情況說明有口無7、衛生行政部門、中醫藥管理部門在線瀏覽網站上所有欄目、內容的方法及操作說明口有口無8、保證醫療保健信息來源科學、準確的管理措施、情況說明及相關證明有口無備注說明：復核人：年 月 日格式3-2互聯網醫療保健信息

11、服務變更審核同意書（審核文號）（單位名稱）：根據衛生部互聯網醫療保健信息服務管理辦法，你單位申請的網站（頻道）變更已通過審核，同意繼續提供互聯網醫療保健信息服務。網站（頻道）名稱：服務類別：（普通、性知識、性科研）服務性質：（經營性、非經營性）網址：網站IP地址：網站服務器設置地址：開辦網站單位名稱：單位地址：通過變更審核日期：年月日有效期：年月日至年月日互聯網醫療保健信息服務變更批準表審核文號：領導審簽：年月日主管部門審核意見：主管部門負責人年月日受理編號：受理日期：年月日網站（頻道）名稱:網址:網站設置地址:開辦網站單位名稱:開辦網站單位地址：附件：1、互聯網醫療保健信息服務變更申請表2、互聯網醫療保健信息服務變更審核意見表格式3-3互聯網醫療保健信息服務變更申請表原通過審核編號：申辦變更日期：網站（頻道）名稱：網站類別：網站設置地點：網址：主辦單位名稱：繼續提供服務年限：自年月日至年月日服務性質：口經營性口非經營性內容分