1、嬰幼兒腦損傷0-36個月的康復方法嬰幼兒腦損傷綜合征（以下簡稱腦損傷）是指出生前到生后一個月內，各種因素所致非進行性腦損傷或發育缺陷已有臨床異常，尚不能診斷為腦性癱瘓（cerebral palsy，以下簡稱腦癱）或未明確為其他腦功能障礙者。此綜合征中已有明確中樞性運動障礙及姿勢異常的稱為腦癱。由于近年臨床認識水平的提高，國內外對腦癱的診斷都明顯提前，如2004年國外一大組報告，腦癱4個月內診斷的占77.4%，6個月內占87.0%，1歲后僅6.5% 。同年我國昆明全國小兒腦癱專題討論會強調腦癱應早期診斷，雖然有代表提出生后3個月內診斷有一定難度，但一般到6個月時大多數診斷即可作出。研究表明，腦癱

2、診斷早晚直接影響到對腦癱強化訓練的開始時間，而開始時間不同預后相差甚遠，1歲后開始訓練的腦癱，只能減輕殘疾；6個月前開始應用正確的程序和方法進行功能訓練,可使多數孩子康復到基本正常，重癥也能最大限度減輕殘疾 ,對發生腦癱等嚴重疾病幾率更大的高危新生兒進行早期干預，還可明顯降低腦癱發生率、減輕腦癱程度。本人吸收國內外各家方法精華，通過10余年臨床實踐，總結出一套適合高危兒腦損傷的中西醫結合康復程序，現介紹如下：一.按發育規律進行功能訓練1. 0-3個月（1）視、聽、觸信息刺激:從出生后就開始覺醒時用語言、玩具、圖卡、音樂等進行視、聽刺激。用親切的目光注視、一直伴有語言的交流及用圖卡、實物等提高認

3、知能力也應貫徹在以后。注視紅球不好的，每天多次用紅光手電引導注視（注意需要眼科處理情況的早期發現）。聽反應差的加強聲音刺激（注意需要耳科處理情況的早期發現）。觸覺刺激主要采用撫觸、捏脊、嬰兒體操等。視、聽、觸信息刺激不僅是提高智能、建立良好情緒的重要方法，也是運動功能訓練的基礎。（2）前庭功能訓練:可采懸吊被單內左右側翻、蕩悠，舉高高，搖籃/搖床，轉椅，充氣大球訓練4等。這個月齡充氣大球訓練可進行俯臥及仰臥球上的顛、滾。孩子俯臥球上，操持者扶壓雙大腿，亦可有助手協助扶持雙臂。顛彈大球同時和孩子親切交流，待孩子放松后，上下、左右、順時針、逆時針滾動大球3-5分鐘，再翻成仰臥同法進行。俯臥/仰臥球

4、上的顛、轉，不僅可向前庭系統輸入水平頭正位各方向轉動的信息，也促進頭部控制及軀干抗重力伸展。（3）身體翻轉及頭部控制:扶持雙腿/雙臂由仰臥翻到側臥，用語言、玩具引導孩子翻成俯臥，左右交替；翻成俯臥后引導肘支撐及頭部控制。頭部控制訓練還可采拉坐及抱立位等。（4）手握物:扶持雙手中線相碰，將小物放在手中促手握、放。 我國感覺統合失調小兒比例較高，如有報告1622名學齡兒童感覺統合嚴重失調占12.94%。腦損傷、腦癱感覺統合失調的比例就更高。感覺統合訓練多與游戲相結合，不僅正常孩子愿意接受，更是需要長期訓練腦損傷、腦癱孩子的理想途徑。欣喜游戲可以激發孩子放松地參加反復進行的訓練。近年美國出版的腦癱專

5、著已將感覺統合治療（Sensory integrative therapy）列為腦癱主要治療項目之一。感覺統合失調是多因素促成，嬰兒發育早期各種感覺信息輸入不夠是主要因素之一。在科學育嬰中，目前我國對視、聽、觸及本體覺的信息刺激已比較重視，前庭覺信息的輸入還不夠，因此在育嬰中應加強前庭信息的輸入。前庭系統由內耳的兩個前庭感受器、腦干、小腦、前庭神經核組成，和大腦也密切相關。內耳的兩個前庭感受器是重力感受器和運動感受器。當頭的位置發生變化時，重力感受器中的小碳酸鈣結晶體就離開原來的位置，運動感受器三對半規管中液體就流動，將信息傳至小腦、大腦。如果在嬰兒期頭部各種位置變化的前庭信息輸入充分，腦的統

6、合功能就強，孩子就會有好的平衡及其他功能。前庭覺不僅與平衡有關，還參與機體多方面的功能的完善，如前庭功能不好的孩子，眼肌、頸肌運動亦有障礙，眼不能很好的注視和隨物移動，手眼協調功能也差。還有報告，電生理檢測顯示以閱讀、書寫和拼寫顛倒等障礙為特征的綜合征，主要是小腦-前庭系統功能障礙或病變。研究也顯示，前庭-小腦功能也影響情緒及認知能力的完善，情緒不穩、注意力欠佳、學習障礙、語言能力不足、自閉等，前庭-小腦功能缺陷是因素之一。已有不少研究證實，前庭信息的輸入不僅能增強平衡功能，也可促進嬰兒多方面發展。有人用抱嬰兒坐轉椅的方法觀察到，每周4次轉椅刺激4周后，該組比不坐及坐而不轉兩個對照反應、運動都

7、發育好，在坐、爬、站、走方面尤其明顯，有學者證實，接受額外前庭刺激的早產兒體重上升快、不易哭鬧、睡眠好。充氣大球協助的各種運動，可輸入包括頭下位等各種體位及運動的前庭信息，同時也輸入觸覺、本體覺、視覺、聽覺等信息，是提高嬰兒前庭功能、感覺統合能力和運動功能的理想方法。在嬰幼兒期，其他感統項目都不能安全輸入頭下位的前庭信息，這使大球運動更加珍貴。2. 4-6個月（1） 用語言、玩具引導翻身 。（2）用語言、玩具引不出翻身的加穴位刺激促進翻身，側臥后如頭后仰壓推雙風池穴，否則按壓上側肩井或環跳穴。（3） 拉雙臂由仰臥至坐位，訓練控頭及獨坐；扶持坐或獨坐弓背較顯時可按壓雙腰眼穴。（4） 用小玩具在孩

8、子手、眼前引導其伸手抓。（5）抱位髖關節屈伸訓練 五個月時可抱住孩子骨盆直立位面朝前，用玩具、語言引導彎腰及抬起動作。（6）感統訓練中球上運動在先前動作基礎上增加:?側臥上下滾 側臥球上，扶大腿及肩部上下滾，左右交替。側臥球上的滾動，不僅可向前庭系統輸入水平頭側位滾動的信息，也促進軀干的側彎功能。?六個月加俯臥前后滾時用玩具、語言引導雙手交替向前夠物及手掌打開扶地、從地面揀物，不僅可向前庭系統輸入頭下位的信息，也促進保護性降落傘反射形成和手功能的完善。?六個月加扶坐顛彈并向前傾倒，引導坐位傾倒時雙手向前的保護性支撐。六個月加扶持孩子雙腋部呈直立位，在球面蹦蹦跳，訓練下肢持重及膝、髖關節屈伸運動

9、，為走、跳打下基礎。良好習慣和情緒的培養。 翻身與爬相比，是成年以后還有的動作，是此階段的重點項目。超過此年齡段還不會翻身，往往障礙翻身的異常在腦中形成較固定的模式，較難以正確模式取代。必須對抗異常于早期，引導正常運動于該出現時，翻身及其他功能均是如此。穴位刺激促進翻身、俯爬的方法，比常用的腿控、臂控協助翻身及推足俯爬等激發出的主動成分更多，因此效果也更好；比德國Vojta法刺激誘發帶更安全、易行。3. 7-9個月（1） 用語言、玩具引導俯爬。（2）穴位刺激促進俯爬:肘支撐位,一前臂稍向前手背向上,固定該手同時按壓該側肩井穴,引發上肢用力;同時或稍后屈對側下肢,扶足拇趾蹬地同時按壓該側涌泉穴。

10、左右交替, 刺激俯爬。（3）推足/推拉/俯爬模式促進俯爬。（4） 會俯爬后可用爬過媽媽大腿等方法向膝手爬過渡。（5）用扶持蹦蹦跳、扶站、靠站等鍛練下肢持重。不能持重的用立板捆站協助站立8;經過一段捆站訓練后,用玩具引導彎腰取物, 訓練髖關節屈伸運動。（6） 坐起訓練鍛練髖、膝關節屈伸,下肢持重,坐立位轉換。完成不好可用坐起椅協助8 。（7） 蹲起訓練 蹲起姿勢異常或完成不好，應予扶持,1人扶雙臂協助做蹲下、起來動作,另兩人坐于墊上用雙足、雙手扶持固定踝、膝關節在正確位置上運動。扶邁步足跟不著地加扶蹲足前后重心轉換。（8）引導/扶持由臥/坐位向半跪位-立位轉換。（9）引導/扶持拇它/食指捏小物。

11、（10） 口腔運動:面對面示范發音及咀嚼,用手邦助下頜活動,按揉咀嚼肌及相關穴位或用手指做口腔內按摩,利用“磨牙餅干“等促進咀嚼、吞咽、發音等。（11）感統訓練中球上運動增加：?扶坐顛彈并左右傾倒，引導坐位傾倒時雙手向側面的保護性支撐。?側臥顛彈大球時，一手扶骨盆，一手扶肩，交替做肩、骨盆向相反方向的牽拉，左右側臥交替，鍛煉體軸回轉。?扶持孩子蹲于球面，顛彈大球同時做從足跟到足掌的重心轉換，促進正確的邁步時足跟先著地的正確動作。爬行不僅是更協調的移動，是以后立位移動和其他協調動作的基礎，也有助于認知能力的提高和情緒改善。美國哈佛地區調查，較晚會走的多沒有經過爬。臨床總結出，會爬后爬行量不宜過多

12、，一方面由于此階段也是開始立位訓練的月齡，時間有限;另方面膝手爬過多可致手腕關節變形。一般每日爬行總量50-100米較為適宜。1歲后不會爬、走的孩子，主要應進行立位訓練 。 咀嚼等口腔運動是易被忽視的第三方面運動，咀嚼訓練不僅有助于牙齒及齒槽骨發育、有助營養改善，也給正確發音打下基礎。引導/扶持由臥/坐位向立位轉換過程中，過渡的半跪位/跪立是必要的，但作為訓練項目跪立、跪走常弊多利少。跪立膝關節非正常持重、踝關節不持重，此體位還可促進尖足。跪立、跪走可在腦中形成錯誤模式，干擾正常立位移動模式建立或鞏固 。腦癱的孩子，是否也可按照正常發育規律進行立位持重及行走訓練，不同學者意見不一。有的學者提出

13、3歲腦癱患兒主要進行低、中難度訓練，即頭控、翻身、俯爬、坐、膝立、跪行、輔助站立等；還有學者強調不論年齡，不會爬、走的孩子,必需先要通過大量爬行訓練，才能練習行走。通過實踐我們體會，1歲內腦癱只有按正常發育規律適時進行立位持重及行走訓練，才能使大運動的康復效果更好，才能避免只能爬行或跪行，甚至不能立位移動的重癥殘疾發生。1歲以上的腦癱兒，必須根據具體情況、按照生物力學原理進行大運動訓練。適時按照正常發育規律進行立位持重及行走訓練,是我們推出蕾波康復法的關鍵措施。2001年我們報告蕾波法治療的92例腦癱中21例6個月前開始并堅持強化訓練9后16例基本正常，1年后20例基本正常，2年后另一例亦能獨

14、走，但緊張時仍有尖足、剪刀步，繼續訓練逐不明顯。近10 年來我們用蕾波法治療1000多例腦癱，結果仍然是6個月前開始強化訓練的多數可康復到基本正常，1歲前開始強化訓練的都能達到獨立行走的結果，其中重癥行走時姿勢異常或獨走距離較短仍須繼續治療。已到應站、該走年齡,不能站、走或姿勢異常的，關鍵是如何采用有效的方法，在扶持、固定、矯正下,適時通過立位持重助力運動，向正確立位主動運動過度；如何通過正確的按摩、牽拉等有效方法及時阻抑肌張力、姿勢異常，減輕反射異常。站、走姿勢異常除反射、肌張力異常等因素外，還常因關節廢用性松弛等，只有矯正和立位持重訓練同時進行，才能及早阻抑異常立姿，促進正常立位移動模式建

15、立，阻抑中樞錯誤模式固定及外周二級損傷發生。臨床觀察到，7-8個月是立為訓練開始的適宜年齡。在充足物質營養基礎上，特別是適宜維生素 a+d、鈣的補充，不僅沒有因為較早立位持重下肢變形，反而原有的“o“形腿/“X“形腿等異常減輕。我們2000-2002年統計結果為，此月齡開始立位持重訓練的中度痙攣型雙下肢癱比1997-1998年10-12個月開始立位基礎訓練的對照獨走早1個月,且下肢發育良好；5例訓練前x片顯示髖關節發育不良/髖關節半脫位的，1.5-2歲時復查已發育正常。腦癱兒合并髖關節異常的比例較高，有學者報告，3-12個月、13-24個月、25-36個月三組腦癱兒合并髖臼發育不良、髖關節半脫

16、位等異常的分別占40%、53%、46%。我們分析除先天性髖關節發育不良等原因外，傳統訓練方法適時的立位訓練不夠是又一因素。研究證實，骨、關節的發育除營養外，運動和持重缺一不可。宇航員營養全面，但在失重條件下大量丟鈣、骨密度下降；臥床1周后，尿鈣明顯增加，骨礦物質含量平均每周減少0.9%；264名芬蘭少年隨訪11年觀察到，每周運動2次或以上、每次超過30分鐘的較不足者股骨頸密度高7.6-10.5%。臨床已證實腦癱患兒均有不同程度的骨密度減低，肌肉活動較少的痙攣型比肌肉活動相對較多的徐動型反映骨異常的生化改變更著。4. 10-12個月（1） 扶站、靠站、保護下獨站；牽手走、扶平行桿走、保護下獨走。

17、（2） 不能獨站、扶走或扶走姿勢異常的，繼續上述訓練，并加捆站跨步站、捆站踢物等。進行上述訓練時，有足內/外翻的用適宜楔形板矯正，有尖足的楔形板墊于前腳掌；有膝反張的捆站時膝后加墊；坐起椅訓練起立時膝內弓的膝間加墊。立位訓練必須在矯正異常姿勢的基礎上，立位訓練與矯正同時進行不僅可增強肌力和骨關節穩定性，也有助于姿勢異常的糾正。（3）感統訓練中球上運動增加：?背靠球枕頸貼球站立，緩慢撤動球并用語言引導頭前傾立直。?面朝球站立/扶立，雙手扶球，向前滾球引導手前伸扶球的保護性反射。5. 1個月1歲前,特別是6個月前，以力爭孩子能基本正為目標，康復訓練宜融物理治療（physical therapy,P

18、T）、作業療法（occupational therapy,OT）、言語障礙的矯治（speech therapy,ST）、感覺統合治療（Sensory integrative therapy，SIT）為一體；1歲后可根據孩子具體情況有所側重： （1）物理治療（PT）：目前國內外常用的是Bobath的神經發育學療法（neurodevelopmental treatment,NDT）、Vojta反射性翻身（R-U）和反射性腹爬（R-K）的方法、引導式教育（conductive education）、Doman的交叉模式等療法。前面介紹的方法就是在上述療法基礎上，綜合精華，不斷改進形成。以大運動障礙為主的應側重PT,特別是立位持重及行走訓練。對扶走邁步意識差的加行走模式，即孩子面朝前站于操持者足面，帶動其邁步，逐過渡到踢動其足底邁步。 （2）作業療法（OT）：以手功能障礙為主的應側重OT,促進上肢功能及日常生活基動作，上面介紹的上肢牽拉、大球手扶地、手背及前臂叩擊等均屬此。日常生活中要注意正確的協助，姿勢、動作異常的及時糾正，生活能力的培養等。 （3）言語障礙的矯治（ST）：主要針對語言發育遲緩、構音障礙的矯治。 （4）感覺統合治療（SIT）：腦癱失調型應加強此訓練。 腦癱運動康復應