1、真誠為您提供優質參考資料，若有不當之處，請指正。子午鎮醫護質量管理方案一、目的通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫療服務水平不斷發展。二、目標把醫療護理質量放在首位，把醫護質量管理納入醫院的各項工作中，逐步推行質量管理，建立任務明確、職責權限相互制約、協調與促進的質量保證體系，建立健全院、科二級質量管理組織，成立醫護質量管理委員會、院醫務科。三、成立醫護質量管理委員會及職責醫院設立醫護質量管理委員會：由分管副院長（彭剛）負責，護理組長趙美玲、藥劑科長杞文翠組成，在院長領導下進行工作。科室質量控制小組在科主任領導下進行工作。主要工作職責：（

2、1）研究提高質量的方法和控制手段。（2）每季度開展一次對各科室醫護質量進行監督考核。（3）隨時對各種質量進行分析，定期向院長匯報。四、具體措施1、嚴格執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，各類人員認真履行崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術常規操作規程。2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：三級醫師查房制度、首診負責制度、手術審批制度、會診制度、病歷書寫制度、危重病人醫療意外逐級報告制度、突發事件逐級報告制度、差錯事故登記報告制度、病例討論制度、病案管理制度、分級護理制度、值班及交接制度、查對制度3、加強對特殊時間（節假日、街天）和特殊人群（老人、孕婦、兒童）診療環節的監管。4、醫技科

3、室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度，逐步建立影像、檢驗、藥劑與臨床聯合討論制度。5、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離和無菌操作規程。6、重視教育、增強法律意識、質量意識，嚴格執行執業資格準入制度，開展“三基、三嚴”崗位練兵活動。五、各環節質量中的考核指標:（1）診療環節：、急診搶救病人院后開始處置時間5分鐘。、院內急會診到位時間10分鐘。、急診檢查一般項目報告結果時間2小時，平診檢查一般項目報告時間24小時。、新入院病人，2小時內醫師應完成檢診、開醫囑、寫首次病程記錄，疑難、危重病人立即檢診，并報告上級醫師。、住院危重病人搶救

4、必須爭分奪秒。、落實查房制度，主管醫師每日查房最少1次，值班醫師每班查房最少1次，特殊情況隨時查房，專家或科主任每周查房最少1次，對診斷、治療方案要逐一審查把關。、落實會診、疑難病例討論、術前討論制度。、落實疑難病人、搶救病人逐級上報制度。、落實知情告知制度。、重視醫院感染控制和抗生素的合理使用。、實行病歷書寫實時控制。、處方書寫規范完整。、調劑不出差錯。、三基考試要合格。、三查十對制度；無菌技術操作；執行醫囑制度。（2）終末質量統計分析指標: 、出入院診斷符合率90% 、無菌甲級愈合率97%，無菌切口感染率0.5%d、病床使用率85% 、院內感染率7%，漏報率為0、傳染病漏報率為0、合理使用

5、抗生素、平均住院天數。 、平均門診人次醫療費用。、單病種人均住院費用。、病歷質量甲級率90%，不能出現丙級病歷。、臨床與放射診斷符合率90% 、臨床診斷與病理診斷符合率90%、三日確認率95%、X片甲級率30%,不能出現丙級 、門診病歷合格率90%六、檢查考核辦法：1、各科室組長每周對制度落實執行進行自檢自查，做好日常監督工作。2、醫護質量管理委員會、醫務科每季度對全院各科室進行例行檢查。 附表：質量考核評分表內外科醫療質量考核評分表科別：臨床            

6、0;           檢查日期：      年     月     日質量項目指標分值得分扣分理由1病床使用率>50。5 2平均住院日7天。5 3病房三日確診率90。5 4出入院診斷符合率90。10 5危重患者搶救成功率>84。10 6院內感染率8。5 7處方書寫合格率達>95%5

7、60;8科學合理應用抗生素、激素類藥物5 9住院病歷甲級率90(無丙級病歷)。5 10死亡病歷100討論(死后1周內)。5 11各種申請單合格率90。5 12三級醫師查房制度健全并堅持執行。5 13三基及技術操作考核合格率100(80分以上為合格)。5 14醫療差錯和事故登記、上報率為100。5 15無責任事故。5 16科內病歷質控。5 17傳染病登記漏報率0。5 18無菌手術切口感染率05。5 19無菌手術切口甲級愈合率97。520無拖延檢查或推諉患者。5檢查人藥劑科醫療質量考核評分

8、表科別：藥劑科                  檢查日期：     年     月     日質量項目指標分值得分扣分理由1無過期失效藥品。8 2無發霉、變質藥品。8 3無假、劣藥品。8 4中西藥進藥合格率100。8 5中西藥存藥合格率100。8 6藥品購進、調出登記

9、賬目清楚。8 7藥品標簽整潔、清楚、規范化。8 8，貴重、毒、麻類藥品有專人管理、專鎖專賬、專統計。8 9藥品庫存量不超過上月使用量的總和。8 10藥品報廢率03。8 11考試合格率100（80分以上為合格)。5 12醫療差錯和事故登記、上報率為100。5 13無責任事故。5 14做好新藥介紹。5 15近效期藥品及時通知臨床各科室 5 檢查人：護理組質量考核評分表科別：護理組          &

10、#160;       檢查日期：     年     月     日質量項目指標分值得分扣分理由1急救物品完好率5 2急診危重搶救5 3病房危重患者搶救成功率5 4開展整體護理病房數5 5基礎護理合格率5 6特護、一級護理合格率5 7危重病人護理合格率5 8衛生技術人員“三基”考核合格率5 9護理技術操作合格率5 11醫療設備、儀器完好率5 12護理文書合格率5 13病區管理合格率5&