1、攝食攝食-吞咽障礙的評定和治療吞咽障礙的評定和治療江鐘立江鐘立南京醫(yī)科大學(xué)南京醫(yī)科大學(xué)攝食攝食- -吞咽障礙吞咽障礙dysphagiadysphagia）n指疾病或創(chuàng)傷導(dǎo)致的口部、咽喉部或食指疾病或創(chuàng)傷導(dǎo)致的口部、咽喉部或食道功能的不正常，而無法正常進(jìn)食的功道功能的不正常，而無法正常進(jìn)食的功能障礙狀態(tài)。能障礙狀態(tài)。緣由緣由n器質(zhì)性吞咽障礙：口腔、咽、喉部的惡器質(zhì)性吞咽障礙：口腔、咽、喉部的惡性腫瘤術(shù)后，解剖結(jié)構(gòu)的異常性腫瘤術(shù)后，解剖結(jié)構(gòu)的異常n功能性吞咽障礙：中樞神經(jīng)系統(tǒng)和末梢功能性吞咽障礙：中樞神經(jīng)系統(tǒng)和末梢神經(jīng)系統(tǒng)障礙、肌病、運動異常神經(jīng)系統(tǒng)障礙、肌病、運動異常n其它：氣管切開、鼻飼管留置

2、、藥物其它：氣管切開、鼻飼管留置、藥物器質(zhì)性原因器質(zhì)性原因n口腔、咽部病變：腫瘤、術(shù)后、炎癥、口腔、咽部病變：腫瘤、術(shù)后、炎癥、其它缺鐵性吞咽障礙）其它缺鐵性吞咽障礙）n口腔、咽外病變：頸椎骨刺、甲狀腺腫口腔、咽外病變：頸椎骨刺、甲狀腺腫n食管病變：粘膜環(huán)狹窄、反流性食管炎、食管病變：粘膜環(huán)狹窄、反流性食管炎、惡性腫瘤、食管潰瘍、食管裂孔疝惡性腫瘤、食管潰瘍、食管裂孔疝n食管外病變：縱隔內(nèi)病變食管外病變：縱隔內(nèi)病變功能性原因功能性原因n口腔、咽部：中樞神經(jīng)障礙、末梢神經(jīng)口腔、咽部：中樞神經(jīng)障礙、末梢神經(jīng)障礙、神經(jīng)肌肉接頭處疾病、肌病、心障礙、神經(jīng)肌肉接頭處疾病、肌病、心理障礙癔癥）理障礙癔癥）

3、n食管：蠕動運動障礙、食管括約肌功能食管：蠕動運動障礙、食管括約肌功能異常、肌力低下、心理性異常、肌力低下、心理性其它原因其它原因n氣管切開：限制喉部上抬運動、吞咽時喉閉鎖氣管切開：限制喉部上抬運動、吞咽時喉閉鎖減弱、聲門無法閉鎖、呼氣氣流到不了上部無減弱、聲門無法閉鎖、呼氣氣流到不了上部無法咳出唾液和食塊、氣囊壓迫法咳出唾液和食塊、氣囊壓迫n鼻飼管留置：因粘膜干燥咳嗽反射受限、唾液鼻飼管留置：因粘膜干燥咳嗽反射受限、唾液分泌亢進(jìn)、妨礙吞咽運動、限制日常生活活動、分泌亢進(jìn)、妨礙吞咽運動、限制日常生活活動、夜間引起胃食管逆流夜間引起胃食管逆流n藥物：鎮(zhèn)靜藥、抗膽堿藥、抗帕金森藥、健胃藥物：鎮(zhèn)靜藥

4、、抗膽堿藥、抗帕金森藥、健胃藥、感冒藥等藥、感冒藥等攝食攝食- -吞咽過程吞咽過程n先行期認(rèn)知期）先行期認(rèn)知期）n準(zhǔn)備期準(zhǔn)備期n口腔期第口腔期第1 1相）相）n咽部期第咽部期第2 2相）相）n食管期第食管期第3 3相）相）1 1、先行期認(rèn)知期）、先行期認(rèn)知期）n食物認(rèn)知：硬度、一口量、溫度、味道、食物認(rèn)知：硬度、一口量、溫度、味道、氣味；半側(cè)空間忽視有進(jìn)食殘留氣味；半側(cè)空間忽視有進(jìn)食殘留n攝食程序：進(jìn)食速度；狼吞虎咽、異食攝食程序：進(jìn)食速度；狼吞虎咽、異食n納食動作：食具失用、進(jìn)食強(qiáng)迫哭笑、納食動作：食具失用、進(jìn)食強(qiáng)迫哭笑、吞咽開始困難、吞咽開始困難、2 2、準(zhǔn)備期、準(zhǔn)備期n指攝入食物至完成咀

5、嚼的過程，為吞咽指攝入食物至完成咀嚼的過程，為吞咽食物做準(zhǔn)備食物做準(zhǔn)備n咀嚼運動：舌、齒、唇的協(xié)調(diào)運動咀嚼運動：舌、齒、唇的協(xié)調(diào)運動n食團(tuán)形成：食物和唾液的混合形成易于食團(tuán)形成：食物和唾液的混合形成易于吞咽的食團(tuán)吞咽的食團(tuán)n味覺障礙者咀嚼和食團(tuán)形成障礙味覺障礙者咀嚼和食團(tuán)形成障礙3 3、口腔期、口腔期n指咀嚼形成的食團(tuán)送入咽部這一吞咽過指咀嚼形成的食團(tuán)送入咽部這一吞咽過程程n咀嚼完成后舌尖抵住上顎將食團(tuán)從舌尖咀嚼完成后舌尖抵住上顎將食團(tuán)從舌尖部送往口峽部部送往口峽部n舌肌運動障礙者舌肌運動障礙者4 4、咽部期、咽部期n食團(tuán)通過反射運動由咽部向食管移動的食團(tuán)通過反射運動由咽部向食管移動的過程吞咽

6、反射）過程吞咽反射）n舌根擠壓咽后壁，喉部抬高，喉腔封閉，舌根擠壓咽后壁，喉部抬高，喉腔封閉，會厭下傾，食道入口括約肌松弛，咽部會厭下傾，食道入口括約肌松弛，咽部收縮將食團(tuán)送入食道收縮將食團(tuán)送入食道n假性球麻痹者易發(fā)生誤咽和食物咽喉殘假性球麻痹者易發(fā)生誤咽和食物咽喉殘留留吞咽反射過程吞咽反射過程外周感受器外周感受器（舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃體、軟腭等）（舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃體、軟腭等）孤束核孤束核（外周感受器信息匯總）（外周感受器信息匯總）延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)吞咽中樞延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)吞咽中樞（吞咽運動程序）（吞咽運動程序）運動神經(jīng)元運動神經(jīng)元（疑核、舌下神經(jīng)核、面神經(jīng)核、三叉神經(jīng)運動核）（疑核、舌

7、下神經(jīng)核、面神經(jīng)核、三叉神經(jīng)運動核）吞咽相關(guān)肌肉吞咽相關(guān)肌肉上位中樞上位中樞（大腦皮層）（大腦皮層）5 5、食管期、食管期n以蠕動運動把食團(tuán)由食管向胃部移送的以蠕動運動把食團(tuán)由食管向胃部移送的階段階段n三處生理性狹窄：食管入口處的下咽三處生理性狹窄：食管入口處的下咽環(huán)狀咽肌）、大動脈和支氣管相交處、環(huán)狀咽肌）、大動脈和支氣管相交處、賁門處食管胃括約肌）賁門處食管胃括約肌）n各種原因?qū)е碌氖彻苋鋭诱系K各種原因?qū)е碌氖彻苋鋭诱系K吞咽與呼吸的關(guān)系吞咽與呼吸的關(guān)系nSwallow/Inspiratory/ExpiratorySwallow/Inspiratory/Expiratoryn正常類型：正常類

8、型：E-S-EE-S-En飲茶類型：飲茶類型：I-S-EI-S-En誤咽類型：誤咽類型：E-S-I/I-S-IE-S-I/I-S-I吞咽有關(guān)的神經(jīng)支配吞咽有關(guān)的神經(jīng)支配攝食前評估攝食前評估n基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病n全身狀態(tài)全身狀態(tài)n意識水平意識水平n腦高級功能腦高級功能n攝食吞咽功能攝食吞咽功能攝食過程評價攝食過程評價n先行期先行期n準(zhǔn)備期準(zhǔn)備期n口腔期口腔期n咽部期咽部期n食管期食管期我我科科吞吞咽咽訓(xùn)訓(xùn)練練評評估估程程序序介介紹紹輔助性檢查輔助性檢查n錄像吞咽造影檢查法錄像吞咽造影檢查法n內(nèi)窺鏡檢查內(nèi)窺鏡檢查n超聲波檢查超聲波檢查n吞咽壓檢查吞咽壓檢查康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)的確立康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)的確立n重癥：

9、不適合吞咽訓(xùn)練，無法經(jīng)口腔攝重癥：不適合吞咽訓(xùn)練，無法經(jīng)口腔攝取，采取單純替代性營養(yǎng)法取，采取單純替代性營養(yǎng)法n中度：經(jīng)口腔攝取和替代性營養(yǎng)法并用中度：經(jīng)口腔攝取和替代性營養(yǎng)法并用n輕度：單純經(jīng)口腔攝取輕度：單純經(jīng)口腔攝取n正常：攝食吞咽功能正常正常：攝食吞咽功能正常間接訓(xùn)練法間接訓(xùn)練法n目的：預(yù)防廢用性功能低下，改善攝食目的：預(yù)防廢用性功能低下，改善攝食- -吞咽相關(guān)氣器官的運動及協(xié)調(diào)動作，為吞咽相關(guān)氣器官的運動及協(xié)調(diào)動作，為經(jīng)口腔攝取做必要的功能性準(zhǔn)備經(jīng)口腔攝取做必要的功能性準(zhǔn)備n適應(yīng)證：中度以上的患者適應(yīng)證：中度以上的患者n特點：不使用食物，誤咽、窒息等危險特點：不使用食物，誤咽、窒息等

10、危險性小性小間接訓(xùn)練技術(shù)間接訓(xùn)練技術(shù)1 1）n口周肌群訓(xùn)練技術(shù)口周肌群訓(xùn)練技術(shù)n頸部放松技術(shù)頸部放松技術(shù)n寒冷刺激技術(shù)寒冷刺激技術(shù)n構(gòu)音訓(xùn)練技術(shù)構(gòu)音訓(xùn)練技術(shù)n呼吸訓(xùn)練技術(shù)呼吸訓(xùn)練技術(shù)n發(fā)聲障礙訓(xùn)練技術(shù)發(fā)聲障礙訓(xùn)練技術(shù)間接訓(xùn)練技術(shù)間接訓(xùn)練技術(shù)2 2）n咳嗽訓(xùn)練技術(shù)咳嗽訓(xùn)練技術(shù)n門德爾松手法門德爾松手法n屏氣吞咽訓(xùn)練技術(shù)屏氣吞咽訓(xùn)練技術(shù)n吞咽反射促通技術(shù)吞咽反射促通技術(shù)n低中頻電療技術(shù)低中頻電療技術(shù)n肌電生物反饋技術(shù)肌電生物反饋技術(shù)直接訓(xùn)練法直接訓(xùn)練法n目的：以安全管理和口腔衛(wèi)生為基礎(chǔ)，目的：以安全管理和口腔衛(wèi)生為基礎(chǔ)，階梯性攝食訓(xùn)練過渡到普通食物階梯性攝食訓(xùn)練過渡到普通食物n適應(yīng)證：意識清醒、全

11、身狀態(tài)穩(wěn)定、輕適應(yīng)證：意識清醒、全身狀態(tài)穩(wěn)定、輕中度患者中度患者n特點：使用食物同時并用體位、實物形特點：使用食物同時并用體位、實物形態(tài)等補(bǔ)償手段態(tài)等補(bǔ)償手段直接訓(xùn)練技術(shù)直接訓(xùn)練技術(shù)n食物形態(tài)食物形態(tài)n攝食姿勢攝食姿勢n餐具的選擇餐具的選擇n一口量一口量n定速定速n吞咽意識化吞咽意識化n咽部殘留食物的去除技術(shù)咽部殘留食物的去除技術(shù)輔助吞咽治療技術(shù)輔助吞咽治療技術(shù)n低中頻電療：維持或增強(qiáng)吞咽相關(guān)肌肉低中頻電療：維持或增強(qiáng)吞咽相關(guān)肌肉的肌力。的肌力。n肌電圖生物反饋：在口唇和頸肌貼上電肌電圖生物反饋：在口唇和頸肌貼上電極進(jìn)行吞咽運動，使吞咽相關(guān)肌肉的運極進(jìn)行吞咽運動，使吞咽相關(guān)肌肉的運動反饋到患者

12、自身。改善喉部上抬力，動反饋到患者自身。改善喉部上抬力，咬肌和口輪匝肌肌力。咬肌和口輪匝肌肌力。n傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方法：針灸傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方法：針灸防止攝食訓(xùn)練中的誤咽防止攝食訓(xùn)練中的誤咽n危害：誤咽性肺炎和窒息危害：誤咽性肺炎和窒息n預(yù)防：預(yù)防：n（1 1摸索最佳吞咽方法，選擇安全食品摸索最佳吞咽方法，選擇安全食品n（2 2減少細(xì)菌性誤咽和胃液反流減少細(xì)菌性誤咽和胃液反流n（3 3防止肺炎防止肺炎胃腸道營養(yǎng)問題胃腸道營養(yǎng)問題n持續(xù)性經(jīng)鼻胃法：持續(xù)性經(jīng)鼻胃法：n（1 1優(yōu)點：長期管理、每次注入患者無痛苦優(yōu)點：長期管理、每次注入患者無痛苦n（2 2缺陷：導(dǎo)管不適而自拔、導(dǎo)管壓迫致皮缺陷：導(dǎo)管不適而自拔、導(dǎo)管壓迫致皮膚粘膜潰瘍、妨礙吞咽運動、限制膚粘膜潰瘍、妨礙吞咽運動、限制ADLADLn間歇性經(jīng)口食管法：間歇性經(jīng)口食管法：n（1 1優(yōu)點：無插入不適感、每次插入可作吞優(yōu)點：無插入不適感、每次插入可作吞咽練習(xí)咽練習(xí)n（2 2缺陷：每次插入費事，患者有痛苦缺陷：每次插入費事，患者有痛苦我我科科吞