1、發(fā)作性左側(cè)肢體無力 2 d案例簡介患者，老年男性， 66 歲，主因“發(fā)作性左側(cè)肢體無力 2 d”入院。現(xiàn)病史患者于入院 2 d 前凌晨 2： 00 左右起床時發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體 無力，當時可勉強行走。無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無 飲水嗆咳及吞咽困難，發(fā)病 4 h起床后仍有左側(cè)肢體無力， 刷牙困難， 5.5h 后上述癥狀好轉(zhuǎn)，可自主活動，自覺基本恢 復(fù)正常水平。既往史有類似發(fā)病 2 次，未診治，其他病史無特殊。 個人史無家族遺傳病史。入院查體血壓： 左側(cè) 148/78 mmHg ，右側(cè) 138/73 mnaHg 。 內(nèi)科查體無異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清語利，查體合作，高級皮層功能正 常。雙側(cè)瞳孔等大正

2、圓， 直徑約 2mm ，眼球各方向運動充分， 無眼震及復(fù)視。額紋對稱，閉目有力，鼻唇溝對稱，伸舌不 偏，無舌肌萎縮及舌肌纖顫。聳肩、轉(zhuǎn)頸有力。四肢肌力 V 級，肌張力正常， 四肢腱反射對稱引出， 左側(cè)偏身痛覺減退， 四肢腱反射降低。 雙側(cè)病理征陰性， 頸軟，腦膜刺激征陰性。 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分： 1 分。輔助檢查頭顱 CT：多發(fā)腔隙性腦梗死。頸部血管彩超：雙側(cè)頸內(nèi)動脈多發(fā)斑塊形成，雙側(cè)頸內(nèi)動脈估測狹窄>90%，糖化血紅蛋白 6.2%。第 1 次查房記錄（入院第 1 天） 住院醫(yī)師匯報患者病史如上。主治醫(yī)師該患者老年男性，急性病程，發(fā)作性左側(cè)肢體 無力，首先應(yīng)明確診斷。定位診斷

3、：左側(cè)偏身麻木定位于右側(cè)脊髓丘腦束；四肢 腱反射降低定位于周圍神經(jīng)，考慮與血糖異常相關(guān)。定性診斷：老年男性，急性病程，發(fā)作性肢體無力，持 續(xù)時間可達數(shù)小時，自行緩解，神經(jīng)系統(tǒng)查體可見神經(jīng)功能 缺損定位體征，頭顱 CT 可見多發(fā)腔隙性腦梗死，首先考慮 急性缺血性腦血管病。但仍需與其他發(fā)作性疾病鑒別，神經(jīng) 科發(fā)作性起病的疾病還需考慮癲癇，一般有既往癇性發(fā)作病 史，部分運動性發(fā)作時可突然出現(xiàn)發(fā)作性肢體無力，并不伴 有意識障礙，該患者既往無類似發(fā)作病史，需進一步完善動 態(tài)腦電圖。其次，低血糖發(fā)作也可表現(xiàn)為發(fā)作性肢體無力，發(fā)病一 般在下一餐進餐前或應(yīng)用降糖藥后，一般進食或靜脈補充糖 分后可自行緩解。該患

4、者既往無糖尿病病史，但門診糖化血 紅蛋白高于正常，不能除外 2 型糖尿病，需完善口服葡萄糖 耐量（ OGTT）試驗以明確診斷。該患者發(fā)病在睡眠中，是低 血糖常見時間，但未進食癥狀自行緩解，可暫除外。還有一種癔癥樣發(fā)作，多見于中青年女性，精神緊張或 情緒波動時可發(fā)病，發(fā)病形式多樣，可伴有過度通氣，無器 質(zhì)性病變。該患者老年男性，無相關(guān)誘因，可除外。短暫性腦缺血發(fā)作 1/3 不再發(fā)作， 1/3 進展為急性腦梗 死， 1/3 反復(fù)出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作，治療應(yīng)積極應(yīng)對。入 院后予阿司匹林 100 mg，每晚 1次+氯吡格雷 75 mg，1次/d ， 雙聯(lián)抗血小板聚集； 瑞舒伐他汀 20 mg，每晚 1

5、次強化降脂； 丹紅注射液 40 mL，靜脈滴注， 1 次/d ，馬來酸桂哌齊特 320 mg，靜脈滴注， 1次/d 改善循環(huán)；依達拉奉 30 mg，靜脈滴 注，2次/d，清除氧自由基；羥乙基淀粉酶 500 mL，靜脈滴 注， 1次， d擴容治療。第 2次查房記錄（入院第 3 天） 患者病情平穩(wěn)，未再次出現(xiàn)肢體無力，行OGTT試驗提示糖耐量異常，不能確診糖尿病。入院后監(jiān)測血壓良好，飲 食睡眠可，二便正常。主治醫(yī)師患者入院后完善頭顱磁共振（ MRI）未見新發(fā) 腦梗死，可見顱內(nèi)多發(fā)陳舊腔隙性梗死灶，見圖1。動態(tài)腦電圖正常，未見癲癇波。目前診斷短暫性腦缺血發(fā)作明確。門診頸部血管超聲可見雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始

6、部狹窄>90%，入院后進一步完善頭頸部 CT 血管造影（ CTA）：雙側(cè)頸內(nèi) 動脈起始段重度狹窄，右側(cè)頸內(nèi)動脈、大腦前動脈、大腦中 動脈纖細。右側(cè)大腦后動脈 P2 段局限性中一重度狹窄。 患者頸動脈重度狹窄，為此次發(fā)病的明確危險因素，狹窄嚴重，需請介入放射科協(xié)助診治。見圖 2主任醫(yī)師 該患者現(xiàn)診斷明確，治療上經(jīng)過積極抗血小 板聚集、強化降脂、改善循環(huán)、清除氧自由基治療后病情平 穩(wěn)，未再次出現(xiàn)肢體無力，說明治療有效，繼續(xù)目前治療方 案。入院后頭頸部 CTA可見雙側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄， 根據(jù)中 國頸動脈狹窄介入診療指導(dǎo)規(guī)范 （2015 版），符合頸動脈血 管內(nèi)成型及支架植入術(shù)第 1 條：“有癥

7、狀患者， 6 個月內(nèi)有過 非致殘性缺血性卒中或一過性腦缺血表現(xiàn)的低中危手術(shù)風 險患者。通過無創(chuàng)性成像或血管造影發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸內(nèi)動脈直徑 狹窄50%”，需進一步外科干預(yù)，否則 1 年半內(nèi)再出現(xiàn)短暫 性腦缺血發(fā)作或急性腦梗死率為 33%。但雙側(cè)頸內(nèi)動脈情況 不一，右側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄，局部纖細，迂曲，考慮為閉 塞后再通，此類血管因側(cè)支循環(huán)建立，對側(cè)代償已不需要處 理。現(xiàn)亟需處理的為左側(cè)頸內(nèi)動脈，該血管狹窄較短，目前 不僅供應(yīng)左側(cè)頸內(nèi)動脈供血區(qū)，通過前交通動脈幫助右側(cè)頸 內(nèi)動脈供血區(qū)，若其發(fā)生閉塞會造成嚴重的致命性腦梗死。 但該處斑塊為易損斑塊，極易術(shù)中出現(xiàn)斑塊脫落致動脈一動 脈栓塞，向家屬交代風險。若

8、家屬同意，可行血管支架術(shù)。患者于入院第 10 天行全腦血管造影及頸內(nèi)動脈支架植 入術(shù)。術(shù)中所見，見圖 3、 4。第 3 次查房記錄（入院第 14 天）患者行支架植入術(shù)后病情平穩(wěn)，未訴不適，血壓控制良 好，飲食睡眠可，二便正常。主任查房 患者此次入院為短暫性腦缺血發(fā)作，門診發(fā) 現(xiàn)雙側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄，入院后完善頭頸部CTA可見雙側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄，請介入放射科會診，完善頸內(nèi)動脈支架 植入術(shù)，術(shù)后復(fù)查造影可見顱內(nèi)供血明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)中、術(shù)后 病情平穩(wěn)，現(xiàn)無不適主訴，可于今日出院。出院后仍需積極二級預(yù)防，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián) 抗血小板至少 1 個月，之后可改為阿司匹林或氯吡格雷抗血 小板聚集。瑞舒伐

9、他汀 20 mg，每晚 1 次，阿托伐他汀鈣 40mg， 每晚 1次，強化降脂。每 3個月、 6個月、 1年復(fù)查頸部血 管彩超 / 頭顱磁共振血管造影（ MRA），頭頸部 CTA，之后每 年復(fù)查頭顱 MRA/ 頭頸部 CTA。隨訪患者術(shù)后 1 個月復(fù)查頸部血管彩超可見右側(cè)頸內(nèi)動脈仍 重度狹窄。左側(cè)頸內(nèi)動脈支架植入術(shù)后表現(xiàn)無局部狹窄。學(xué) 術(shù)信息手足口病的預(yù)防對兒童來說，手足口病是夏季最常見的疾病之一。手足 口病是由腸道病毒感染引起的，主要是通過人和人的密切接 觸和進食了一些不衛(wèi)生的食物，以及喝了一些不衛(wèi)生的水、 密切生活接觸等導(dǎo)致發(fā)病。甚至有的孩子發(fā)病以后沒有及時 隔離，通過呼吸道飛沫也可以傳播給其他人。 腸道病毒引起的手足口病 3 d 的高熱，以及嘔吐、精神 差、手足抽搐這四個典型癥狀的時候， 往往提示出現(xiàn)了重癥， 這時候要及時帶孩子去有救治