1、案例 7 醫(yī)院會(huì)診管理一、案例描述在進(jìn)行個(gè)案病例追蹤檢查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院臨床實(shí)際工作中部分會(huì)診由主治醫(yī)師以 下人員完成，其資質(zhì)與醫(yī)院會(huì)診制度規(guī)定的專(zhuān)科會(huì)診由主治醫(yī)師以上人員完成不符；而 且對(duì)部分重癥與疑難患者沒(méi)有實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。二、檢查方法（一）采樣地點(diǎn) :醫(yī)務(wù)科、人事科、相關(guān)臨床科室（如 ICU 、急診科、內(nèi)科病區(qū)與外 科病區(qū)）。（二）采樣內(nèi)容1、醫(yī)務(wù)科提供的會(huì)診制度、監(jiān)管記錄以及醫(yī)師外出會(huì)診檔案。2、人事科提供的相關(guān)醫(yī)師職稱(chēng)一覽表。3、重癥與疑難患者病歷中的會(huì)診記錄單。（三）具體方法1、查醫(yī)院會(huì)診制度，看其中會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診流程等管理要求是否 符合衛(wèi)生部的規(guī)定。2、查是否建

2、立有醫(yī)師外出會(huì)診檔案及管理情況。3、查病歷中的會(huì)診記錄單，追蹤對(duì)重癥與疑難患者是否實(shí)施了多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診、 會(huì)診時(shí)限是否符合要求（查會(huì)診申請(qǐng)與完成時(shí)間） ，根據(jù)人事科提供的醫(yī)師職稱(chēng)一覽表 核實(shí)會(huì)診的醫(yī)師是否具有資質(zhì)。4、查醫(yī)務(wù)科的監(jiān)管記錄，看其是否履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)會(huì)診相關(guān)科室間溝通、會(huì)診 及時(shí)性和有效性定期評(píng)價(jià)，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行反饋并整改。5、訪談相關(guān)科室會(huì)診醫(yī)師對(duì)醫(yī)院相關(guān)會(huì)診制度知曉情況。、對(duì)應(yīng)評(píng)審條款【C】1. 醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度，有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。2. 有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者 70%以上可在 30 分鐘內(nèi)獲得（內(nèi) 科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）專(zhuān)科

3、 會(huì)診（抽查住院病歷證實(shí)）。3. 相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。【B】符合“ C”，并1. 有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者 80%以上可在 30 分鐘內(nèi)獲得（內(nèi) 科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）專(zhuān)科 會(huì)診（抽查住院病歷證實(shí)）。2. 職能部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。【A】符合“ B”，并1. 有會(huì)診實(shí)施記錄， 會(huì)診人員具備相應(yīng)資質(zhì)， 會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定， 會(huì) 診記錄完整，持續(xù)改進(jìn)會(huì)診質(zhì)量。2. 有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者 95%以上可在 30 分鐘內(nèi)獲得（內(nèi) 科、外科、骨科、神外科、心內(nèi)科、神內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）專(zhuān)科會(huì)診（抽查住院

4、病歷證實(shí)）。3. 有病歷可證實(shí)，嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在 30 分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率70%。【C】1. 落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。2. 有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。3. 有主管職能部門(mén)監(jiān)管。有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。有院內(nèi)會(huì)診管理 制度與流程；有 醫(yī)師外出會(huì)診管 理制度與流程。（會(huì)診時(shí)限與標(biāo)準(zhǔn)條款的要求相同）【B】符合“ C”，并院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。【A】符合“ B”，

5、并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來(lái)表達(dá)改進(jìn)的成效。【C】1.有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì) 診時(shí)限、會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)要求，并落實(shí)。2.對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多科聯(lián)合會(huì)診。【B】符合“ C”，并1.有會(huì)診制度落實(shí)情況的追蹤和評(píng)價(jià)，保證會(huì)診質(zhì)量。2.有醫(yī)師外出會(huì)診管理的制度與流程。【A】符合“ B”，并1.主管職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)。2.對(duì)會(huì)診相關(guān)科室間溝通、會(huì)診及時(shí)性和有效性定期評(píng)價(jià)，對(duì)問(wèn)題與 缺陷進(jìn)行反饋，并提出整改建議。四、檢查流程資料準(zhǔn)備：醫(yī)院急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度臨 床科 室【查閱資料】有急診搶救和會(huì)診相關(guān)制度的培訓(xùn)記錄（）；檢查會(huì)診實(shí)施記錄，根據(jù)人事部門(mén)提供的醫(yī)師職稱(chēng)一覽表核實(shí)會(huì)診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定，會(huì)診記錄完整，持續(xù)改進(jìn)會(huì)診質(zhì)量（）；科室對(duì)醫(yī)務(wù)人員