1、 慢性肝病和肝纖維化 肝纖維化細(xì)胞學(xué)發(fā)生機(jī)理診斷進(jìn)展治療的觀點(diǎn) 肝纖維化細(xì)胞學(xué)發(fā)生機(jī)理 診斷進(jìn)展 治療的觀點(diǎn) 肝纖維化細(xì)胞學(xué)發(fā)生機(jī)理診斷進(jìn)展治療的觀點(diǎn)Is liver fibrosis andcirrhosis reversible?Yes !Experimental Literature on the Reversal of Liver FibrosisCCl 4 Bile duct ligation1992SchistosomiasisThioacetamideOkazaki,1936 Zimmermann H, Dunn MA, 1994Okanoue, 1995 Human Alcoh

2、olic Rubin E, 1967Hemochromatosis Powell LW, 1970Wilson disease Falkmer S, 1970PBC Kaplan, 1997AIH Dufour, 1997Schistosomiasis Ravaoalimalala VE, 1998HBV (Lamivudine Lai CL, 1999HCV (IFN-2b Everson GJ,1999 Lamivudine Improves LiverFibrosisPrePostDienstag et al Gastroenterology 2003 Hepatic fibrosis

3、is reversible whereas cirrhosis is not.Friedman S. L. 1999 ( inSchiffs Diseases of the Liver. 8th ed. 371Cirrhosis is Reversible!Friedman SL. 2005 ( in Shanghai“Regression ”is a better termthan “Reversal ”.Friedman SL, BansalMB. Hepatology 2006; 43:(supl 2:SIs liver fibrosis and cirrhosis reversible

4、?Yes !If the underlying disease can be controlled. 慢性乙型肝炎防治指南中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會感染病分會2005年12月10日發(fā)布抗病毒治療的一般適應(yīng)證1. HBV DNA 105 拷貝/ml (HBeAg者為104 拷貝/ml2. ALT >2倍正常值上限；如用干擾素治療，ALT 應(yīng)10 ULN ，血總膽紅素水平(TBIL 應(yīng)<2 ULN；3. 如ALT <2倍ULN ，但組織病理學(xué)Knodell HAI 4，或中度(G23 及以上炎癥壞死4. 應(yīng)注意排除由藥物、酒精和其他因素所致的ALT 升高，也應(yīng)排除因應(yīng)用降酶藥

5、物后ALT 暫時(shí)性正常。5. 在一些特殊病例如肝硬化，其AST 水平可高于ALT ，對此種病人的肝功能評估可參考AST 水平。慢性HBV 攜帶者和非活動性HBsAg 攜帶者1. 對慢性HBV 攜帶者，如肝組織學(xué)G2者，需抗病毒治療。如肝炎病變不明顯或不愿做肝穿，建議暫不治療。2. 對非活動性HBsAg 攜帶者一般不需治療3. 上述兩類攜帶者均應(yīng)每36個月進(jìn)行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎蛋白和影像學(xué)檢查，一旦ALT 2×ULN ，可開始治療HBeAg 陽性慢性乙型肝炎患者1. 對于HBV DNA 定量1×105拷貝/ml，ALT 水平210×ULN 者，或ALT<2&

6、#215;ULN 但肝穿刺檢查顯示G2病變者，應(yīng)開始抗病毒治療。52. 對HBV DNA陽性但低于1×10拷貝/ml者，經(jīng)監(jiān)測病情3個月，HBV DNA仍未陰轉(zhuǎn)，且ALT 異常，則應(yīng)抗病毒治療(III 。HBeAg 陰性慢性乙型肝炎患者HBV DNA 定量1×104拷貝/ml，ALT 水平210×ULN 者，或ALT<2×ULN ，但肝組織學(xué)G2，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。此類患者復(fù)發(fā)率高，療程宜長，至少1年(I 。最好選用干擾素類或阿德福韋酯或恩替卡韋等耐藥發(fā)生率低的核苷(酸 類似物治療。對達(dá)不到上述推薦的治療標(biāo)準(zhǔn)者，則應(yīng)監(jiān)測病情變化，如持續(xù)HBV DN

7、A陽性，且ALT 異常，也應(yīng)考慮抗病毒治療(III 。代償期乙型肝炎肝硬化患者1. 5 HBeAg 陽性者的治療指征為HBV DNA 104HBeAg 陰性者10 拷貝/ml ，ALT 正常或升高。2. 治療目標(biāo)是延緩和降低肝功能失代償和HCC 的發(fā)生。失代償期乙型肝炎肝硬化患者1. 治療指征為HBV DNA陽性，ALT 正常或升高。2. 治療目標(biāo)是通過抑制病毒復(fù)制，改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求，但抗病毒治療本身不能改變終末期肝硬化的最終結(jié)局。3. 干擾素治療可導(dǎo)致肝衰竭，因此，屬禁忌證( 。4. 在其知情同意的基礎(chǔ)上，可給予拉米夫定或恩替卡韋治療，以改善肝功能，但不可隨意停藥。5.

8、一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時(shí)加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷(酸 類藥物(II -2 。 抗纖維化治療1. 抗病毒治療是抗纖維化治療的基礎(chǔ)。2. 根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，肝纖維化和肝硬化屬正虛血瘀證范疇，因此，對慢性乙型肝炎肝纖維化及早期肝硬化的治療，多以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主，兼以養(yǎng)血柔肝或滋補(bǔ)肝腎。3. 據(jù)報(bào)道，國內(nèi)多家單位所擬定的多個抗肝纖維化中藥方劑均有一定療效。4. 今后應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，按照新藥臨床研究規(guī)范(GCP 進(jìn)行大樣本、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)，并重視肝組織學(xué)檢查結(jié)果，以進(jìn)一步確認(rèn)各種中藥方劑的抗肝纖維化療效。Lok A S F, McMahon B J. Hepatology 200

9、7; 45(2: 507-5392007年AASLD慢性乙型肝炎臨床指南指南共包括41條推薦意見防止HBV 感染慢性感染人群疾病的控制慢性HBV 感染患者評價(jià)慢性乙肝的治療慢乙肝患者評價(jià)初始評價(jià)HBV DNA檢測難以單用血清HBV DNA水平確定治療的適應(yīng)癥和應(yīng)答系統(tǒng)監(jiān)測HBV DNA水平來預(yù)測預(yù)后和決定是否需要治療比設(shè)定一個單一閾值更為重要。肝活檢最新研究建議ALT 正常值上限男性為30 IU/mL,女性為19 IU/mL是否需要肝活檢要考慮年齡、新建議的ALT 上限、HBeAg 情況、HBV DNA水平、和其他提示慢性肝病的臨床特征，或門脈高壓。不治療患者的隨訪免疫抑制劑或細(xì)胞毒性治療人群

10、建議者需要進(jìn)行HBsAg 檢測。(II-3對于HBV 攜帶者在腫瘤化療或固定療程的免疫抑制治療開始前推薦預(yù)防性的抗病毒治療。 在化療或免疫抑制治療開始前，對于HBV 感染高危患a. 患者基線HBV DNA<2,000 IU/ml水平需要在化療或免疫抑制治療結(jié)束后繼續(xù)治療6個月。(IIIb. 患者基線HBV DNA水平高(>2,000 IU/ml需要繼續(xù)治療至和免疫正常人群一樣的終點(diǎn)。(IIIc. 如果患者治療時(shí)間較短(12月, 可用拉米夫定或替比夫定治療。(I-拉米夫定，III -替比夫定d. 如果患者需要更長的治療時(shí)間，可用阿德福韋或恩替卡韋。由于恩替卡韋比阿德福韋作用更快，也許

11、更適合這一人群。(II-3e. 考慮到IFN-有骨髓抑制作用，所以應(yīng)避免使用。(II-3治療過程中的決策對于之前的IFN-(標(biāo)準(zhǔn)或長效 治療沒有應(yīng)答者, 如果患者符合所列治療的標(biāo)準(zhǔn)可以用核苷類似物(NA 。(I在核苷類似物治療至少6個月后血清HBV DNA水平下降<2log，沒有達(dá)到初始應(yīng)答，應(yīng)該考慮轉(zhuǎn)換到一種可選擇的治療。(III患者在接受NA 治療過程中發(fā)生感染突破：需要確認(rèn)患者的依從性，而如果有長時(shí)間治療中斷，則治療可以再繼續(xù)；(III如有可能應(yīng)進(jìn)行抗病毒耐藥突變的確認(rèn)測試以區(qū)分初始無應(yīng)答和感染突破，同時(shí)明確是否有多藥物耐藥的證據(jù)(在有接受超過一種NA 治療的患者中 。(III所有

12、病毒學(xué)突破的患者都需要考慮挽救治療。(II-2對于無明確的乙肝治療指征、而且處于代償性肝病者，可以考慮停止治療，但應(yīng)密切隨訪，而且如果他們一旦經(jīng)歷嚴(yán)重的肝炎復(fù)燃，則需要重新開始治療。 核苷類似物療程的建議HBeAg 陽性慢乙肝-治療需要持續(xù)到患者達(dá)到HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換，并且在抗HBe 出現(xiàn)后繼續(xù)鞏固6個月。(I在停止治療后需要密切隨訪是否復(fù)發(fā)。(IHBeAg 陰性慢乙肝-治療需要持續(xù)到患者達(dá)到HBsAg 消失。(I 代償性肝硬化-需要長期治療。但HBeAg 陽性者如果確認(rèn)HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換并完成了6個月的鞏固治療，或在HBeAg 陰性者中如果確認(rèn)達(dá)到HBsAg 消失，則可以停止。(II-3如果治療停止，對于病毒復(fù)發(fā)和肝炎復(fù)燃密切隨訪。(II-3失代償肝硬化和肝移植后乙肝再發(fā)-推薦終身治療。(II-3聯(lián)合治療潛在優(yōu)勢：增加或協(xié)同增效抗病毒作用，同時(shí)減少或延