1、吸煙對心血管的影響吸煙與心臟病 多年來，吸煙與肺癌及慢性肺部疾病的關系已成為眾所周知的事情，因此，大多數人只有把吸煙與呼吸疾病聯系在一起。但近年來的證據說明吸煙是產生心臟病的主要元兇，根據美國統計，冠心病的死亡原因1/3來自吸煙，也就是每年約有20萬人死于吸煙引起的冠心病、心肌梗塞。 吸煙與循環的關系 煙被點燃吸入后對心臟產生幾種暫時效應，煙中的尼古丁使血壓升高，心率加快，心臟的搏出量增加，心臟血管的血流增加，同時也使四肢的血管痙攣變窄。煙中的一氧化碳進入血液后，減少心臟及機體其他部位需用的氧含量。吸煙也可引起血液中血小板的粘附、聚集，減少血小板的壽命，減少血液凝固時間，增加血液粘稠度，所有這

2、些反應均造成心血管系統的損害。 吸煙與周圍血管 周圍血管的作用是把血液帶到四肢及肌肉。如果血凝塊阻塞其動脈，造成栓塞性肢體病，患者有時可能要失去一條腿或一只胳膊。 吸煙是周圍血管病的主要危險因素，吸煙者比不吸煙者更易患周圍血管病，并且患病后病情更嚴重，而戒煙者可減輕這種嚴重性，患有周圍血管栓塞而需手術時，戒煙者的手術成功率比未戒煙者高。 糖尿病是周圍血管疾病的另一主要危險因素，而糖尿病再加上吸煙就更增加了周圍血管病的危險性。 吸煙與動脈粥樣硬化 動脈粥樣硬化的發生是脂質在動脈內壁的沉積，使血管腔狹窄，彈性減弱，這種情況出現后，心臟必須更用力才能把血液搏入狹窄的血管內。動脈硬化是心臟疾病及中風的

3、主要原因，吸煙者患冠狀動脈及動脈硬化多于非吸煙者，發生后情況也更嚴重。 吸煙與心肌梗塞 吸煙、高血壓、高血脂是心肌梗塞的三個危險因素，因此患有高血壓、高血脂再吸煙，就增加了心肌梗塞的危險性。吸煙量越大，心肌梗塞危險性越大，每天吸一包煙者發生心肌梗塞的時機比不吸煙者多兩倍，吸三包者時機多三倍。吸煙者發生心肌梗塞后存活率比不吸煙者低，心肌梗塞繼續吸煙增加再次發生心肌梗塞的危險性。 吸煙與心絞痛 心絞痛是心肌得不到足夠氧氣供給出現的胸痛。吸煙可減少心肌的供氧，同時使心跳加快，因此有心絞痛的吸煙者，吸煙時比不吸煙時更易出現心絞痛，所以為防止心絞痛，必須限制吸煙。手足口病診療指南2010版 手足口病是由

4、腸道病毒以柯薩奇A組16型CoxA16、腸道病毒71型(EV71)多見引起的急性傳染病，多發生于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數病例可出現腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經源性肺水腫。山東大學第二醫院兒內科王振先一、臨床表現潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。一普通病例表現。急性起病，發熱，口腔粘膜出現散在皰疹，手、足和臀部出現斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內液體較少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不

5、振等癥狀。部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內痊愈，預后良好。部分病例皮疹表現不典型，如：單一部位或僅表現為斑丘疹。二重癥病例表現。少數病例尤其是小于3歲者病情進展迅速，在發病1-5天左右出現腦膜炎、腦炎以腦干腦炎最為兇險、腦脊髓炎、肺水腫、循環障礙等，極少數病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。1.神經系統表現：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性緩和性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。2.呼吸系統表現：呼吸淺促、呼吸困難或節律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血

6、性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。3.循環系統表現：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發涼，指趾發紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。二、實驗室檢查一血常規。白細胞計數正常或降低，病情危重者白細胞計數可明顯升高。二血生化檢查。部分病例可有輕度谷丙轉氨酶ALT、谷草轉氨酶AST、肌酸激酶同工酶CK-MB升高，病情危重者可有肌鈣蛋白cTnI、血糖升高。C反應蛋白CRP一般不升高。乳酸水平升高。三血氣分析。呼吸系統受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。四腦脊液檢查。神經系統受累時可表現為：外觀清亮，壓力增高，白細胞計

7、數增多，多以單核細胞為主，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。五病原學檢查。CoxA16 、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或別離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。六血清學檢查。急性期與恢復期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。三、物理學檢查一胸X線檢查。可表現為雙肺紋理增多，網格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側為著。二磁共振。神經系統受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質損害為主。三腦電圖。可表現為彌漫性慢波，少數可出現棘尖慢波。四心電圖。無特異性改變。少數病例可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。四、診斷標準一臨床診斷病例。1.在流行

8、季節發病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。32. 2.發熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發熱。極少數重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結合病原學或血清學檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。二確診病例。臨床診斷病例具有以下之一者即可確診。1腸道病毒CoxA16 、EV71等特異性核酸檢測陽性。2.別離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3.急性期與恢復期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。(三) 臨床分類。1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發熱。2.重癥病例：1重型：出現神經系統受

9、累表現。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性緩和性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。2危重型：出現以下情況之一者頻繁抽搐、昏迷、腦疝。呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。休克等循環功能不全表現。五、鑒別診斷一其他兒童發疹性疾病。手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風疹等鑒別。可根據流行病學特點、皮疹形態、部位、出疹時間、有無淋巴結腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態及部位最為重要。最終可依據病原學和血清學檢測進行鑒別。二其他病毒所致腦炎或腦膜炎。由其他病毒引起的腦炎

10、或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細胞病毒CMV、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現與手足口病合并中樞神經系統損害的重癥病例表現相似，對皮疹不典型者，應根據流行病學史盡快留取標本進行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學檢查，結合病原學或血清學檢查做出診斷。三脊髓灰質炎。重癥手足口病合并急性緩和性癱瘓AFP時需與脊髓灰質炎鑒別。后者主要表現為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現緩和性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。四肺炎。重癥手足口病可發生神經源性肺水腫，應與肺炎鑒別。肺炎主要表現為發熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張

11、及胸腔積液等。五爆發性心肌炎。以循環障礙為主要表現的重癥手足口病病例需與爆發性心肌炎鑒別。爆發性心肌炎無皮疹，有嚴重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發作表現；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴大，心功能異常恢復較慢。最終可依據病原學和血清學檢測進行鑒別。六、重癥病例早期識別具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內發展為危重病例，應密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。一持續高熱不退。二精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。三呼吸、心率增快。四出冷汗、末梢循環不良。五高血壓。六外周血白細胞計數明顯增高。七高血糖。七、處置流程門診醫師在接診中要仔細詢問病史

12、，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經系統及肺部體征。一臨床診斷病例和確診病例按照傳染病防治法中丙類傳染病要求進行報告。二普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。3歲以下患兒，持續發熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內應密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據病情給予針對性的治療。三重癥病例應住院治療。危重病例及時收入重癥醫學科ICU救治。八、治療一普通病例。1.一般治療：注意隔離，防止交叉感染。適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。2.對癥治療：發熱等癥狀采用中西醫結合治療。二重癥病例。1.神經系統受累治療。1控制顱內高壓：限

13、制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據病情調整給藥間隔時間及劑量。必要時加用呋噻米。2酌情應用糖皮質激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1mg-2mg/kg·d；氫化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情穩定后，盡早減量或停用。個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在2-3天內給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kg·d單次最大劑量不超過1g或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。3酌情應用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分

14、2-5天給予。4其他對癥治療：降溫、鎮靜、止驚。5嚴密觀察病情變化，密切監護。2呼吸、循環衰竭治療。1保持呼吸道通暢，吸氧。2確保兩條靜脈通道通暢，監測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。3呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議呼吸機初調參數：吸入氧濃度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。根據血氣、X線胸片結果隨時調整呼吸機參數。適當給予鎮靜、鎮痛。如有肺水腫、肺出血表現，應增加PEEP，不宜進行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護理操作。4在維持血壓穩定的情況下，限制液體入量有條件者根據中心靜脈壓、心功

15、能、有創動脈壓監測調整液量。5頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導尿管。6藥物應用：根據血壓、循環的變化可選用米力農、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應用利尿藥物治療。7保護重要臟器功能，維持內環境的穩定。8監測血糖變化，嚴重高血糖時可應用胰島素。9抑制胃酸分泌：可應用胃粘膜保護劑及抑酸劑等。10繼發感染時給予抗生素治療。3恢復期治療。1促進各臟器功能恢復。2功能康復治療3中西醫結合治療。三中醫治療。1.普通病例：肺脾濕熱證主癥：發熱，手、足和臀部出現斑丘疹、皰疹，口腔黏膜出現散在皰疹，咽紅、流涎，神情倦怠，舌淡紅或紅，苔膩，脈數，指紋紅紫。治法：清熱解毒，化濕透邪基本方藥： 甘露消毒

16、丹加減連翹、金銀花、黃芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩蘭、通草、生薏米、滑石包煎、生甘草、白茅根用法用量：根據患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。水煎100150毫升，分34次口服。加減：1便秘加大黃；2咽喉腫痛加元參、板藍根；中成藥：藍芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。2.普通病例：濕熱郁蒸證主癥：高熱，疹色不澤，口腔潰瘍，精神萎頓，舌紅或絳、少津，苔黃膩，脈細數，指紋紫暗。治法：清氣涼營、解毒化濕基本方藥： 清瘟敗毒飲加減連翹、梔子、黃芩、黃連、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角 用法用量：根據患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎100150毫升，分3

17、4次口服，或結腸滴注。中成藥：紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液等。3.重型病例：毒熱動風證主癥：高熱不退，易驚，嘔吐，肌肉瞤動，或見肢體痿軟，甚則昏矇，舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細數，指紋紫滯。治法：解毒清熱、熄風定驚基本方藥：羚羊鉤藤湯加減羚羊角粉沖服、鉤藤、天麻、生石膏、黃連、生梔子、大黃、菊花、生薏米、全蝎、白僵蠶、生牡蠣用法用量：根據患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎100150毫升，分34次口服，或結腸滴注。中成藥：安宮牛黃丸、紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液等。4.危重型病例：心陽式微 肺氣欲脫證主癥：壯熱不退，神昏喘促，手足厥冷，面色蒼白晦暗，口唇紫紺，可見粉紅色或血性泡沫液痰，舌質紫暗，脈細數或沉遲，或脈微欲絕，指紋紫暗。治法：回陽救逆基本方藥：參附湯加味人參、炮附子、山萸