1、醫院感染管理制度、醫院感染管理委員會工作制度1、醫院感染管理委員會在院長或業務院長的直接領導下 開展工作。2、依據中華人民共和國傳染病防治法、醫院感染 管理辦法等有關規定，制定全院醫院感染控制規劃，管理 制度并組織實施。3、認真履行職責，建立建全醫院感染管理的各項規章制 度：建立醫院感染監測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理 制度，一次性使用無菌醫療用品管理制度等。4、對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染工作計劃進行 審定，對各項規章制度的落實進行評價考核。5、定期召開醫院感染管理工作會議，研究、協調和解決 有關醫院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召 開。、醫院感染管理科工作制度1、加強業

2、務知識和現代管理知識學習，不斷提高自身業 務素質和管理水平2、負責擬定院感工作計劃，提交主管院長審批后，組織 實施；負責擬定科室醫院感染工作制度，并督促執行。3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調查，統計匯總 全院感染率、漏報率。4、每月對重點部門進行環境衛生學監測、對全院使用中 紫外線燈管強度進行監測。5、每月對全院醫院感染管理進行一次綜合質量考核，考 核結果與科室質量掛鉤。6、每月不定期深入科室了解情況，協調科室間醫院感染 各項工作，發現問題及時處理、及時解決。7、嚴格按照中華人民共和國傳染病法要求做好傳染 病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。&發生醫院感染暴發流行時，及時

3、組織人員進行現場調 查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長請示匯報9、有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標性 檢測，達到有效控制醫院感染的目的。10、對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛生用品等 嚴把準入關，不合格產品嚴禁進入醫院。11、定期（每月或每季度）將醫院感染信息反饋到科室， 對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意 見。12、每年有計劃地完成醫院感染管理知識的培訓，提高 醫務人員醫院感染控制知識和業務水平。13、監督、管理醫療廢物處理、焚燒，按照國家要求正 確處理醫療廢物。三、醫院感染監測管理制度1、各科室應加強醫院感染管理工作，嚴格執行醫院感染 各項規章制度

4、。2、各科室每月定期召開監控小組會議，研究解決本科醫 院感染存在問題。3、各科室要重視醫院感染的預防和控制，執行“標準預防”，“手衛生制度”，“職業防護”等在職教育培訓工作， 每月培訓不少于一次，全院性培訓參加人數不少于80%。4、掌握醫院感染診斷標準，提高醫院感染診斷水平， 有效預防和控制醫院感染。發現醫院感染病例應在 24小時內報告院感科， 如有流行 暴發傾向及時報告。主要監測指標：(1) 醫院感染發病率w 8%,漏報率w 10%。(2) 消毒滅菌效果監測和環境衛生學監測合格率95%, 無菌物品合格率100%(3) 紫外線照射強度不得低于 70 uW/cm2。新進燈管90 uW/cm25、

5、建立嚴格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染 源引起的感染采取相應的隔離措施。6、對重點區域，重點部位的醫院感染的預防和控制措施 要符合醫院感染管理辦法的有關要求。7、嚴格醫療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運送、 焚燒等流程的管理，8污水污物排放按國家有關規定執行，各個管理環節應符合醫療廢物管理條例要求。四、醫院感染病例監測、報告制度1、臨床主管醫生要認真學習掌握醫院感染診斷標準，并按照醫院感染診斷標準進行醫院感染病例初步診斷。2、明確診斷后，由經治醫生于 24小時內填寫醫院感染 病例報告卡，報告醫院感染管理科，同時在出院病例首頁院 內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱。3、科室經治醫生認

6、真填報醫院感染病例登記表，感染管 理科于每月定期到各臨床科室調查和收集院感病倒報告及 漏報情況。4、確診為傳染病的醫院感染病例，除向感染管理科報告 外，尚需按中華人民共和國傳染病防治法的有關規定進 行報告。5、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，提交 該科“醫院感染管理小組”討論，做好記錄，6、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫院感染管理委員會，由委員會組織研究、分析，最后認定或否定。7、感染管理科必須每月及時對監測資料進行匯總、每季度 寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。特殊情況 及時匯報和反饋。院感職責一、醫院感染管理委員會職責1、根據中華人民共和國傳

7、染病防治法、消毒管理 辦法、醫院感染管理辦法、消毒技術規范以及有 關政策、標準，制定我院預防和控制醫院感染的規章制度、 醫院感染診斷標準并監督實施。2、根據綜合醫院建筑標準、 醫院消毒衛生標準、 等有關預防醫院感染和衛生學要求，對我院的建筑設計、重 點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提 出意見。3、研究并確定我院的醫院感染重點部門、重點環節、重 點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、 人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。4、對醫院感染管理科擬定的醫院感染管理工作計劃進行 審核，對其工作成效進行評估。5、建立會議制度，每年至少兩次召開會議，研究、協調 和解決有關醫

8、院感染管理方面的重大問題；遇有緊急問題時 隨時召開會議。6、開展我院醫院感染管理研究，全面負責醫院感染管理 的質量、技術指導并監督改進措施的實施。7、建立有效的醫院感染監測控制系統，充分利用各種信 息資源，為我院醫院感染控制提供科學依據。二、醫院感染管理科職責1、根據衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準， 擬定全院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院各科室醫 院感染管理制度，經批準后，具體組織實施，監督評價。2、負責全院各級各類人員預防控制醫院感染知識與技能 的培訓考核。3、負責全院醫院感染發病情況的監測，定期對醫院環境 衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析 監測結果，發現

9、問題，制定控制措施，并督導實施。4、對醫院發生的感染流行、暴發進行調查分析，組織實 施控制措施，每月對監測資料進行匯總分析，并提出對策， 每季度向院長、醫院感染管理委員會匯報。5、參與藥事管理委員會有關抗感染藥物應用的管理，協 助擬訂合理用藥的規章制度，參與并監督實施。6、對購入消毒藥械、一次性使用醫療用品進行審核，對 其儲存，及用后處理進行監督。7、負責醫療廢物管理，對其產生、存儲、處理情況進行 監督指導。8及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染 控制的動態，并向全院通報。三、醫院感染管理科科長職責1、在主管院長領導下，負責本科室業務及行政管理。2、依據國家醫院感染的法律法規，制定本

10、科室年度工作 計劃并組織實施。3、負責全院醫院感染病例、傳染病報告、醫療廢物處理 質量檢查，將醫院感染信息反饋給科室。4、掌握醫院感染發病情況，與科室溝通，指導科室醫院 感染的控制工作。5、及時向主管院領導匯報醫院感染信息，控制醫院感染 動態。6、完成醫院感染崗前培訓。7、監督夏季滅蚊蠅，蟑螂、滅鼠、等環境衛生工作完成 情況。8完成醫院感染管理委員會或院領導交辦的其他工作任 務。四、醫務科醫院感染管理職責1、支持、協助院感科組織全體醫師和醫技人員參加醫院 感染預防控制知識的培訓。2、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規 程、抗菌藥物合理使用、一次性醫療用品的管理等有關醫院 感染管理的

11、規章制度。3、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調組織相關 科室、部門開展感染調查與控制工作，并根據需要及時進行 醫師人力調配，組織對病人的積極救治和善后處理。五、護理部醫院感染管理職責1、組織全體護理人員參加醫院感染預防控制知識的培 訓。2、監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消毒、 滅菌與隔離技術規程、一次性使用醫療用品的管理以及醫療 廢物的分類收集等有關醫院感染管理的規章制度。3、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據控制感染需要 進行護士人力資源的調配。六、行政后勤醫院感染管理職責1、按照國家和醫院的相關規定，負責組織醫院醫療廢物 的收集、轉運和無害化處理（焚燒）工作。2、按照國家醫

12、院污水排放標準，負責組織醫院污水的處 理、排放工作。3、監督醫院食堂的衛生管理工作及飲食衛生安全工作， 符合中華人民共和國食品衛生法的要求。4、加強對洗衣房工作的監督管理，按照醫院感染管理的 相關規定，嚴防造成交叉感染。5、負責組織、督查后勤人員的醫院感染管理知識的學習 和職業防護工作，避免造成有關醫院感染的職業傷害。七、門診部醫院感染管理職責1、負責門診部、急診室、供應室、發熱門診的醫院感染 管理工作，組織醫護技各類人員預防、控制醫院感染知識的 學習和技能培訓。2、監督檢查門診等醫師和護士對于無菌技術操作規程、 抗菌藥物合理使用、一次性使用醫療用品的管理等有關醫院 感染管理制度的執行情況。3

13、、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調醫院感染 管理科及相關科室開展醫院感染調查與控制工作；根據需要 進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。八、醫院感染管理小組職責1、臨床科室醫院感染管理小組由科主任、護士長及兼職 監控醫師、護士組成，在科主任領導下，負責本科室醫院感 染管理的各項工作，并且根據本科室醫院感染的特點，制定 管理制度并組織實施。2、嚴格執行醫院感染控制制度，降低本科室醫院感染發 病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理 科，并積極協助調查。3、監督檢查本科室醫院感染病例報告及抗感染藥物使用 情況。4、組織本科室預防、控制醫院感染知識的學習。5、督促本科室人員

14、嚴格執行各項無菌技術操作規程和消 毒隔離制度，。6、做好對護工、陪住、探視者的衛生學管理。九、兼職監控醫師職責1、在科主任、護士長的帶領下，組織本科室人員學習醫 院感染管理規章制度及醫院感染監控知識、接受本科室人員 的技術咨詢。2、負責督促、協助本科室臨床醫師發現和報告感染病例3、熟練掌握醫院感染診斷標準，參加本科醫院感染病例 會診，向經管醫師就預防控制醫院感染提出建議。4、及時反饋和上報有關醫院感染信息。一經發現有醫院 感染暴發和流行苗頭時，立即通知科主任和醫院感染管理 科，積極采取有效措施，控制醫院感染的發展和蔓延。5、監督和檢查本病區醫師無菌技術操作和消毒隔離技術 的應用，協助住院醫師對

15、感染患者實施抗感染治療，合理使 用抗生素。十、兼職監控護士職責1、在科主任護士長及院感專職人員的指導下，檢查、督 促本病區醫院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌技術操作 常規的落實，及時反饋有關信息。2、在日常護理工作中，發現病人有感染征象，應及時通 報主管醫師，共同做好醫院感染病例的發現報告，降低漏報 率，預防和控制感染。3、監督檢查病房日常消毒，終末消毒管理情況，和一次 性醫療用品使用及用后處理情況。4、負責本病區醫院感染管理知識的宣傳，并組織科內護 理人員參加有關培訓。十一、醫務人員在醫院感染管理中的職責1、嚴格執行消毒、滅菌、隔離、無菌操作（包括洗手） 技術和規程。2、掌握抗菌藥物臨床合

16、理應用原則，做到合理、安全、 經濟適用。3、認真掌握醫院感染診斷標準。4、發現醫院感染病例， 及時送病原學檢驗， 查找感染源、 感染途徑，積極協助感染管理科控制蔓延，積極治療病人， 并于 24 小時內填報醫院感染病歷報告卡， 送至醫院感染管理 科；發現有醫院感染流行趨勢時， 及時報告醫院感染管理科， 并積極協助調查。5、積極參加醫院感染相關法律法規、醫院感染管理相關 工作規范和標準、專業技術知識的培訓。6、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳 器傷。7、嚴格執行醫院醫療廢物分類收集制度，減少污染及損 傷。十二、醫技科醫院感染管理職責1、醫技科醫院感染管理小組由科主任、付主任組成，在 科主任領導下，負責臨床檢驗、心電圖、腦電圖、B 超室醫院感染管理的各項工作，并且根據本科室工作特