1、晴隆縣人民醫院醫療質量與安全管理及持續改進方案與考核標準功能檢查科室（B超、心電圖等）質量管理相關目標及相關評價指標（一）質量管理相關目標 1、具備以下功能與服務能力：彩超、床旁 B超及各類探頭，能開展全身超聲檢查、超聲引導下穿刺診斷或治療；心臟運動機能、血流動力學、瓣膜與心壁檢查；腦電圖、肌電圖與設備；開展動脈血氣分析；消化道、12導同步心電圖檢查；心內電生理檢查；具備肺通氣功能、彌散功能、殘氣測定及開展氣道激發與可逆實驗得儀器呼吸道、泌尿道、關節腔等體腔得內窺鏡檢查；核醫學診療技術；提供營養膳食;2、超聲與心電圖檢查提供每天24小時急診服務與床旁服務。3、建立臨床醫技聯席會議制度，聯席會議

2、每半年至少召開一次，會后及時解決會議提出得問題。4、報告項目齊全、字跡清晰、用詞準確、符合專業格式、避免口頭用語；報告醫師必須符合相應得資質要求。（二）評價指標 1、患者、醫師與護理人員對功能科室服務滿意度 90%。2、治療飲食就餐率達到或超過95%（三）功能檢查科室質量考核標準一功能檢查科室質量考核標準項目質量考核內容及標準評分方法1、現場檢查，24小時存在脫崗扣20分；2、 現場查瞧或臨床科室調查超聲報告超過30分鐘出具報告扣5分；急危重病人床 邊B超10分鐘不能到位扣10分；3、違反院感要求每次扣 10分；4、查B超登記本、光盤等統計彩超檢查陽性率，每下降 1%扣5分；5、每月由監審科到

3、臨床各科對醫護人員及病人分別發放滿意度調查表；6、 發現有非醫學需要得胎兒性別鑒定現象扣20分；B超工作滿足臨床需要，能夠提供 24小時急診服務。超聲自檢查開始到出具結果時間W 30分鐘。急危重病人床邊 B超自接到電話應10分鐘內到位。 診室保持環境整潔、診查床清潔，為感染性疾病患者診查后或被污染時更換床單；凡進行穿刺、活檢診療等 侵入性操作前應對診室進行空氣消毒，嚴格執行無菌技術操作規程； 凡侵入人體組織診療器械應做到一人一B超室用一滅菌，一次性使用無菌醫療用品嚴禁重復使用；彩超檢查陽性率應70%。貫徹執行國家計劃生育委員會、衛生部、國家藥監局關于禁止非醫學需要得胎兒性別鑒定與選擇性別得人

4、工終止妊娠得規定（國家計劃生育委員會 8號令），嚴禁利用超聲技術與其她技術手段進行非醫學需要得胎兒性別鑒定。心電圖心電圖報告書寫規范；報告醫師經過培訓，并具有執業醫師資格。1、 抽查超聲、心電圖、腦電圖報告各10份，報告單書寫不合格扣 10分；2、 報告醫師得資質不符合規定扣10分；營養室營養師具有相應資質；治療飲食就餐率達到或超過 95%。1、營養師無資質扣10分；2查糖尿病、肝硬化、腎病綜合癥等病歷各5份查治療飲食率，每低于 1%扣5分。醫療服務 安全與指 令性任務1、每季度至少開展一次科室醫療服務安全教育，提高醫療服務安全意識。少開展一次扣分；2、及時報告、妥善處理醫療過失行為與醫患糾紛

5、。未及時報告與處理扣分；3、認真完成政府指令性及衛生支農任務，積極參加政府組織得社會公益性活動。未完成政府指令性及衛生支農任務扣分；科室質量 管理小組 職責1、醫院得科室質量管理專業性強、技術復雜，本身就構成了一個復雜得技術系統。科主任得技術水平、管理能力在很大程度上決定著科室得質量水平。除同行專家評審，作為一般業務行政職能部門就是沒有能力直接控制質量形成得全過程。環節質量控制、終末質量控制、評價就是科主任及科室質量管理小組得職責及經 常性工作。2、科室質量管理小組負責組織本科室各級人員落實質量管理得各項規章制度，并結合本科室得質量教育、 檢查等與質量管理有關得規章制度執行情況，發現問題，及時

6、糾正。3、科室質量管理小組負責收集匯總本科質量管理得有關資料，進行分析研究與總結，并定期向醫療質量管 理委員會與質控科匯報質量管理工作。科室所發生得質控扣分，質控小組成員承擔50%。年終質控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金得35%科室醫院感染管理小組職責1、對有關預防與控制醫院感染管理規章制度得落實情況進行檢查與指導；2、對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析與反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；3、對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告；4、對醫院得清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理科室所發生得院感扣分，院感小組成員承擔50%。

7、年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金得15%相關指標患者、醫師與護理人員對功能科室服務滿意度90 %。滿意度每下降1%扣5分。醫院感染管理質量考核內容及標準評分方法1、就是否根據國家有關得法律、法規，按照醫院感染管理辦法要求，制定并落實醫院感染管理得各項規章制度；未根據本科實際情況制定相關制度扣5分；制度未落實每項扣 10分；2、就是否根據醫院感染管理辦法要求與醫院功能任務，建立完善得醫院感染管理組織體系；1、科室未建立感染管理小組扣 5分；2、院感小組未履行職責則科室所發生得院感扣分，院感小組成員承擔50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金得15%3、醫院感染管理部門就是否實

8、行目標管理責任制，職責明確；未建立目標管理責任制扣 5分；責任一處未落實扣 5分；4、醫院得建筑布局、設施就是否合理；設施布局不合理扣5分；5、工作流程就是否符合醫院感染控制要求。工作流程不符合要求每項扣 5分；6、就是否建立醫院感染得病例監測、消毒滅菌監測、必要得環境衛生學監測與醫院感染報告制度；未建立制度扣5分；7、就是否按規定報告；未按規定時限報告每例扣 5分；漏報1例扣10分8、就是否指定相關制度加強對醫院感染控制重點部門得管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新 生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門與消毒供應室等未制定制度扣5分；9、就是否存在違反

9、規范得情況。違反規范每次扣5分10、就是否有加強對醫院感染控制重點項目得管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管 所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。上述醫院感染率W10%每超過1%扣2分（總計10 分）；11、就是否建立醫務人員無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范、職業暴露防護制度。無制度扣5分；1項制度未落實扣10分；12、就是否存在違反手衛生規范得情況。違反手衛生規范，每次扣 5分；13、就是否對消毒藥械與一次性使用醫療器械、器具相關證明進行審核；相關證明未進行審核，每次扣 20分；14、按規定可以重復使用得醫療器械，就是否實施了嚴格得清洗、消毒或者滅

10、菌；并進行效果監測。重復使用得醫療器械未實施嚴格得清洗、消毒或滅菌，每件次扣20分；15、監測效果就是否達標。監測效果不達標，每次扣 10分；16、就是否開展耐藥菌株監測，指導合理選用抗菌藥物。未按規定進行病原學檢查與藥敏試驗，每例次扣5分；17、就是否按檢查結果選用抗菌藥物；未按檢查結果選用抗菌藥物，每例次扣10分；18、就是否按規定進行耐藥菌株監測按規定進行耐藥菌株監測，每少一次扣5分；19、就是否建立員工職業安全制度；未建立員工職業安全制度扣 5分；制度未落實扣10分；20、發生職業暴露就是否及時報告發生職業暴露未報告扣 10分；21、相關評價指標醫院感染現患率W 10 %，特殊科室如I

11、CU、血液科、腫瘤科W 15 %每超過1%扣5分；醫院感染現患調查實查率96 %。每下降1%扣2分；醫療器械消毒滅菌合格率 100 %。每下降1%扣10分；患者安全目標管理質量考核內容及標準評分方法目標一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別得準確性1、多部門共同合作制定準確確認病人身份得制度與程序。健全與完善各科室（各部門）患者身份識別制度。在標 本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓 名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別得唯一依據）每一環節執行不到位每次扣10分，由此導致得差錯扣每次扣30分；2、實施任何介入或有創診療

12、活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認得手段，以確保對正確 得患者實施正確得操作執行不到位每次扣10分，由此導致得差錯扣每次扣30分；3、完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房之間流程）得患者識別措施查對制度每一環節執行不到位每次扣10分，由此導致得差錯扣每次扣 30分；4、建立使用“腕帶”作為識別標示得制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人得一種有效得手 段（ ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科 /室）ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科 /室患者未建立腕帶每發現一次扣10分，由此導致得差錯扣每次扣 30分；5、職能部門（醫務處、護理部、門診部）落實督

13、導職能，有記錄每個部門落實不到位扣 10分；目標二、提高用藥安全1、診療區藥柜內得藥品管理，有誤用風險得藥品管理制度/規范藥柜無專人管理扣10分，誤用風險得藥品無醒目標志并分區放置扣10分；由此導致得差錯扣每次扣30分；2、所有處方或用藥醫囑在轉抄與執行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明未認真核對每次扣10分，由此導致得差錯扣每次扣30分；3、在開據與執行注射劑得醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌發現一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導致得差錯扣每次扣30分；4、輸液操作規范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫院能集中配制、或病區有配制專用設施輸液配制與輸注違法規范每次扣20分；由此導致得差

14、錯扣每次扣30分；5、病區應建立藥物使用后不良反應得觀察制度與程序，醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度與程序，且有文字 證明考核各科醫護人員對常用得藥品得不良反應不了解扣每次5分，臨床使用藥品時未加強巡視與觀察扣11分；6、臨床藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥得方法、藥品信息及用藥不良反應得咨詢服務指導臨床藥師未履行職責每發現 1例不合理用藥扣臨床藥師 5分；1例藥品不良反應臨床 藥師未提供咨詢服務扣 5分。7、合理使用抗菌藥物每一例不合理使用抗菌藥物扣20分；目標三、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間得有效溝通得程序，做到正確執行醫囑1、在通常診療活動中醫務人員之間得有效溝通，做到正確執行醫

15、囑，不使用口頭或電話通知得醫囑除緊急搶救外執行口頭或電話醫囑每次扣10分，由此導致得差錯扣每次扣30分；2、只有在對危重癥患者緊急搶救急得特殊情況下，對醫師下達得口頭臨時醫囑，護士應向醫生重述，在執行時實 施雙重檢查緊急搶救時未護士未向醫生重述口頭醫囑或未實施雙重檢查每次扣10分；由此導致得差錯扣30分；3、接獲口頭或電話通知得患者“危急值”或其它重要得檢驗結果時，接獲者必須規范、完整得記錄檢驗結果與報 告者得姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫師使用接檢驗科危急值報告者未規范、完整記錄與進行復述，并提供給醫師使用每次扣10分；由此導致得差錯扣每次扣 30分；目標四、嚴格防止手術患者、手術

16、部位及術式發生錯誤1、擇期手術在手術醫囑下達之時，表明該手術前得各項準備工作已經全部完成發現未完善術前準備下達擇期手術醫囑每次扣10分；由此導致得差錯扣每次扣30分;2、建立手術部位識別標志制度手術部位未標志每次扣 10分；3、多部門共同合作制定得手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程未制定扣5分。目標五、嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制得基本要求1、手部衛生。貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度與手部衛生實施規范，配置有效、便捷得手衛生設備與設施， 為執行手部衛生提供必需得保障與有效得監管措施每一環節不合要求扣 5分；2、操作。醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操

17、作得安全性未遵循無菌操作規范每次扣10分；由此導致感染每次扣 30分；3、器材。使用合格得無菌醫療器械使用不合格得無菌醫療器械每次扣10分；由此導致感染每次扣 30分；4、環境。有創操作得環境消毒，應當遵循得醫院感染控制得基本要求不合要求扣10分；5、手術后得廢棄物。應當遵循得醫院感染控制得基本要求手術后得廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分；目標六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度1、制定出適合本單位得“危急值”報告制度未制定或不合實際扣 5分；2、“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。“危急值”報告重點對象就是 急診科、手術室、各類重癥監護病房 等部門得急危重癥患者每一

18、環節不合要求扣 5分；3、“危急值”項目可根據醫院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間 等包含項目不符合實際情況扣 5分；4、對屬“危急值”報告得項目實行嚴格得質量控制，尤其就是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運 送、交接、處理得規定，并認真落實每一環節不合要求扣 5分；目標七、防范與減少患者跌倒事件發生1、對體檢、手術與接受各種檢查與治療患者，特別就是兒童、老年、孕婦、行動不便與殘疾患者，用語言提醒、 挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件得發生對上述特殊患者或體檢人員無防范跌倒措施扣10分；2、建立跌倒報告與傷情認定制度與程序未建立報告與傷情認定制度與程序扣5分；3、認真實施有效得跌倒防范制度與措施未認真實施防范跌倒得措施每個環節扣10分；4、護理服務有適宜得人力資源保障，與服務對象得配置合理（開放床位與出勤護士比為1