1、CT在胃腸道 疾 患 診 斷 中胃腸道鋇劑造影和胃腸內(nèi)鏡相互配合，可使大多數(shù)胃腸道疾病得到正確診斷，但尚不能認(rèn)為全面診斷。因?yàn)樗鼈儷@得的僅是呈現(xiàn)于粘膜面的病理改變，以及通過腔內(nèi)造影所反映的間接變化。 CT 檢查原理則完全不同， 它能直接顯示器官及其病變本身，也能發(fā)現(xiàn)病變對鄰近或遠(yuǎn)處臟器的侵犯，有其特殊的診斷價(jià)值。一、胃腸道 CT 檢查技術(shù)胃腸道器官形態(tài)、位置、大小變化都較大，要獲得滿意的CT 圖像需采取一些特殊檢查方法。一）胃腸腔內(nèi)充液擴(kuò)張：胃腸道是一個(gè)連續(xù)的中空肌性器官，常處于不同的收縮狀態(tài)下，胃腸壁的厚度也隨之發(fā)生改變。為了能判斷胃腸壁的真實(shí)厚度及發(fā)現(xiàn)異常的病理改變，CT檢查時(shí)必需服用一定

2、量的對比劑使胃腸腔充分?jǐn)U張，或灌注一定量的液體使結(jié)腸腔擴(kuò)張。 高密度對比劑 （含 23%碘溶液） 與胃腸壁之間的分辨能力下降， 還會遮蔽部分胃腸壁組織，使其壁顯示不清，難以判定其確切厚度和形態(tài)，效果不佳。但它可用以標(biāo)記小腸的存在。低密度對比劑（溫水）與胃腸壁組織間無論在平掃或增強(qiáng)時(shí)都能十分清楚地加以分辨，且不會產(chǎn)生偽影，是胃腸CT 檢查時(shí)理想的腔內(nèi)對比劑。正常情況下，胃腸腔被溫水充盈均勻擴(kuò)張后，胃腸壁的厚度僅為12mm 。我們認(rèn)為傳統(tǒng) CT 書上所寫的常規(guī)采用高密度碘液作為胃腸腔內(nèi)對比劑以及>5 10mm 作為胃腸壁異常標(biāo)準(zhǔn)的提法都是不恰當(dāng)?shù)摹６?yīng)用低張藥物：胃腸道是運(yùn)動(dòng)著的器官。 C

3、T 檢查時(shí)用 6542 20mg 肌注后，可暫時(shí)性地抑制其蠕動(dòng)，減少運(yùn)動(dòng)偽影，對提高圖像質(zhì)量有好處。且低張后的胃和腸也能使患者容易耐受胃腸腔的被動(dòng)擴(kuò)張，對病變的顯示有利。三）胃腸道 CT 檢查的特殊體位：胃腸道的位置及形態(tài)復(fù)雜多變，因人而異。對胃各部的檢查需采用各種不同體位。Zerhouni 曾提出用液體對比劑擴(kuò)張胃作 CT 檢查時(shí)，觀察胃底部及胃食管連接部應(yīng)取左側(cè)位，胃體部的檢查要取仰臥位而胃竇部則需取右側(cè)位。如按這一要求作全胃檢查顯然不切實(shí)際。多年來我們采用仰臥右后斜體位進(jìn)行胃CT 檢查，取得良好效果，只要胃內(nèi)充液恰當(dāng)， 90%以上患者都能在一次 CT 連續(xù)掃描中將全胃顯示滿意。且不影響胃

4、外其它臟器的觀察。可作為常規(guī)檢查體位。腸道（小腸和結(jié)腸）的 CT檢查，都采用仰臥位。小腸充盈高密度對比劑和/或結(jié)腸灌注溫水后作全腹部連續(xù)掃描。直腸位于盆腔后方，居軀體中線，順骶骨彎曲呈縱行走向，常規(guī)仰臥位橫斷面掃描在判斷病變位置，侵犯范圍與周圍組織關(guān)系， 及測量癌腫距肛門緣的真實(shí)距離方面均不理想。 在條件允許的情況下 （ CT 機(jī)的機(jī)架孔徑 70cm以上，檢查床與機(jī)架孔最小工作間距為 15mm ），可取坐位 CT 直接冠狀位掃描。對提高直腸癌 CT 分期的準(zhǔn)確性大有幫助。二、胃腸 CT 檢查的臨床應(yīng)用一）用于胃腸道病變的鑒別診斷CT對胃腸道病變的鑒別診斷價(jià)值要大于診斷價(jià)值。發(fā)揮CT的固有長處可

5、極方便地對下列情況作出較為正確的鑒別診斷：1）鑒別是起源于胃腸道本身（壁內(nèi)、外）的占位與外來壓迫性腫塊：腹內(nèi)中等大小以上的占位性病變，尤其是向腔內(nèi)、外同時(shí)生長，甚至主要向腔外生長者（外生性腫瘤）與胃腸道外來病變壓迫、 推移或侵及胃腸者， 在胃腸鋇劑造影檢查時(shí)不易將它們兩者加以區(qū)別。 CT 則可憑借其斷面成像及良好的密度分辨力，能直接顯示腫塊的大體病理、組織結(jié)構(gòu)、病變的生長和侵犯范圍以及腫塊與胃腸道和鄰近器官的關(guān)系；及增強(qiáng)掃描時(shí)顯示的病變組織增強(qiáng)特性等，有助于正確分辨病變真正的起源及判斷病變的性質(zhì)。（2）CT鑒別良、惡性胃腸道狹窄:胃幽門區(qū)（出口）狹窄臨床上極常見，幽門區(qū)是炎癥、潰瘍與腫瘤（癌）

6、的多發(fā)部位。良性病變可由于痙攣收縮，纖維組織增生及疤痕造成通道狹窄，惡性病變則可因腫塊生長或浸潤而造成狹窄（圖1AB）。小腸和結(jié)腸良、惡性病變也可造成腸道狹窄。此時(shí)，內(nèi)鏡和鋇劑造影檢查都難以進(jìn)行，也就無法對其作出良惡性狹窄的診斷，給臨床治療帶來困惑。CT檢查卻與之相反，其診斷依據(jù)不是胃腸腔的狹窄形態(tài)和程度，而是狹窄段的胃腸壁表現(xiàn),癌瘤時(shí)胃腸壁為腫瘤組織浸潤呈不規(guī)則和不均勻的異常增厚。常伴有胃腸道外浸潤改變，可與良性病變的痙攣收縮和疤痕狹窄鑒別。同樣的道理 CT也容易鑒別食管胃連接區(qū)浸潤型癌與返流性食管炎及賁門失弛緩癥造成的食管狹窄。（3）鑒別實(shí)質(zhì)性腫塊與血管性病變:胃腸道鋇劑造影時(shí)有時(shí)會對腔內(nèi)

7、占位病變發(fā)生誤診。臨床上較為常見的有食管胃連接區(qū)的癌與胃底靜脈結(jié)節(jié)尤其是不伴有食管靜脈曲張者。二者都可在胃泡內(nèi)側(cè)賁門口周圍形成分葉狀軟組織腫塊影。借助CT增強(qiáng)掃描則可顯示靜脈結(jié)節(jié)腫塊是由高密度強(qiáng)化的扭曲的靜脈叢組成，而癌性腫塊則呈均質(zhì)強(qiáng)化，二者鑒別極為容易。（二）用于胃腸道癌腫手術(shù)切除可能性的預(yù)測CT檢查可直接顯示癌組織本身，對中、晚期癌造成的胃腸腔內(nèi)腫塊，胃腸壁浸潤增厚和胃腸外侵犯等病變的判斷有其特殊價(jià)值。眾所周知，胃腸壁的厚度與胃腸腔的擴(kuò)張程度關(guān)系極大；加上CT平掃和增強(qiáng)掃描均難以對胃腸壁的各層組織結(jié)構(gòu)區(qū)作出分辨；CT也不易對局限性增厚的胃腸壁做出定性判斷，因此CT對早期胃腸道癌腫的發(fā)現(xiàn)和

8、診斷作用不大。但 CT可顯示癌腫的漿膜面侵犯情況，腫瘤一旦侵及漿膜層雖不是手術(shù)切除的反指征，因是一個(gè)預(yù)示腫瘤已有腹膜腔內(nèi)擴(kuò)散的信號。癌腫侵入周圍臟器，特別是重要臟器通常是不宜做手術(shù)或預(yù)后不良的指標(biāo)。CT雖能顯示胃腸腫瘤向周圍臟器浸潤，但在判斷癌對臟器實(shí)質(zhì)的浸潤與反應(yīng)性粘連包膜相融上有時(shí)會發(fā)生困難。理論上CT應(yīng)容易發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)增大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但實(shí)際上某些部位（如腹壁、臟器漿膜面等）及彌漫分布且較小（直徑v2mm ）的淋巴結(jié)易被遺漏，此外，對增大的淋巴結(jié)的定性判斷也有難度，故由CT所確認(rèn)的腹內(nèi)淋巴園:A結(jié)常較手術(shù)所見為少 （圖2AB） O ）CT閨示粵窘岌雪徒小菴曾尅&障：昏蕪壁姿S面毛福

9、： 內(nèi)咼可見不規(guī)則扁平的病哇潰痢聞腰S內(nèi)書龍鑄移旃e紀(jì)毋用否認(rèn)CT對遠(yuǎn)處（臟器）轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)是極好的。因此，我們認(rèn)為CT不能對胃腸道癌腫做出極為正確的TNM分期，但在術(shù)前做 CT檢查可對患者做出病變能否被手術(shù)切除的預(yù)測（正確率可達(dá)90% ），使不必要的剖腹手術(shù)尤為減少，是有其臨床應(yīng)用價(jià)值的（圖3AB）三）用于胃腸道梗阻的診斷盡管常規(guī) X 線檢查 （立臥位平片，碘水造影 ）用于胃腸道梗阻的診斷已經(jīng)數(shù)十年，然其敏感性和特異性分別僅為69%和57%。CT獨(dú)特的成像技術(shù)有其重要的價(jià)值，它在小腸梗阻的確定和病因診斷中，其敏感性高達(dá)94% 100%，正確性也可達(dá) 90% 95% 。急慢性胃腸道梗阻伴胃腸腔

10、內(nèi)大量潴留如胃幽門梗阻和單純性、絞窄性腸道機(jī)械性梗阻時(shí)，平片、造影診斷均不理 想。CT對此確有其優(yōu)勢，它能容易地判斷擴(kuò)張腸腔的程度、部位；區(qū)別胃腸腔內(nèi)潴留液與腸壁組織；直接顯示梗阻端胃腸腔內(nèi)，腸壁內(nèi)、外造成梗阻的病變，如腫瘤、結(jié)石等；也能對機(jī)械性與麻痹性腸梗阻做出鑒別；對腸梗阻后 像結(jié)合更可以了解病變的壁內(nèi)情況及其與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，的并發(fā)癥如穿孔、絞窄做出判斷。可以預(yù)期隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，CT 將成為胃腸道梗阻時(shí)唯一有效的診斷手段（圖 4AB）由粘連引起的小腸梗阻不少于 60%，其中 80%以上是發(fā)生于手術(shù)后， 15%為炎癥，少見的是先天性。 CT 上，擴(kuò)張腸段至正常腸腔的移行點(diǎn)未發(fā)現(xiàn)有其它病

11、因時(shí)，可確認(rèn)為粘連性腸梗阻。腸閉襻（closed loop ）時(shí)，在橫斷面 CT圖像上閉襻的腸曲可構(gòu)成"U"型或"C"型，在箝閉的腸段內(nèi)可見放射狀腸系膜血管向扭結(jié)部位集中 （圖 5AB） 。腸扭轉(zhuǎn)處可顯示 "鳥喙征- beak sign " 或 "旋渦征- whirl sign" 。絞窄性腸梗阻的發(fā)病率各家報(bào)告不一，由粘連，內(nèi)、外疝引起的腸梗阻中5% 42%可并發(fā)。CT的診斷征象有:高 CT 值的環(huán)形增厚腸壁； "靶征 target sign" ；腸系膜血管充血或出血；腸壁積氣 （pnemato

12、sis intestinalis） ，腹水。四）用于腹內(nèi)中空臟器穿孔的診斷腹部中空臟器穿孔后，臟器內(nèi)氣體逸出進(jìn)人腹腔，立位 X 線檢查見膈下半月形氣體影時(shí)，可確立診斷。但據(jù)外科臨床統(tǒng)計(jì)，其敏感性僅 80%左右。相當(dāng)一部分患者由于穿孔較小；高位小腸穿孔；腹膜間位或后位的臟器（十二指腸II，III段，升、降結(jié)腸，直腸）破裂；以及穿孔后的炎性反應(yīng)和纖維粘連原因，可不顯示這一征象。CT 橫斷面掃描可避免 X 線平片檢查時(shí)腹內(nèi)臟器前后相互重疊的影響，數(shù)字成像系統(tǒng)的高密度分辨率，有利于較少、小氣體影及隱藏于臟器裂隙間和后腹膜腔內(nèi)游離氣體的辨認(rèn)。此外， CT 還能直接顯示空腔臟器壁的病變形態(tài)，大小，與鄰近組

13、織的關(guān)系，不僅能夠做出穿孔的診斷，還能對穿孔部位、原因及并發(fā)癥做出判斷(圖 6AB) 。作者等利用 CT 掃描的 "窗口"技術(shù)（選用合適的窗位和窗寬進(jìn)行圖像重建）。運(yùn)用縱隔窗（窗寬600HU ，窗位-30HU ）可容易地區(qū)別腹內(nèi)脂肪和氣體影，確認(rèn)逸出于腹內(nèi)各部位的極少量氣體；運(yùn)用腹窗（窗寬300HU ，窗位+ 20HU ）可顯示腹水，膿腫，有利于穿孔病因的判斷（圖7）。三、胃腸道 CT 仿真內(nèi)鏡（ virtual endoscopy ， VE ）仿真 CT 內(nèi)鏡技術(shù)是以 CT 資料，經(jīng)特殊的計(jì)算機(jī)軟件對空腔器官內(nèi)表面具有相同像素值的部分采用容積再現(xiàn)技術(shù)( volume re

14、ndering technique ， VRT )或表面遮蓋顯示( surface shaded display ， SSD )等技術(shù)進(jìn)行三維立體重建，以模擬光學(xué)纖維內(nèi)鏡效果的方式（ Navigator 和 Fly through 技術(shù)）來顯示其腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，以獲取人體腔道內(nèi)三維或動(dòng)態(tài)三維解剖學(xué)圖像（圖8ABC）。CT仿真內(nèi)鏡為非創(chuàng)傷性、痛苦少、而安全的檢查技術(shù)，對結(jié)腸檢查成功率高，極具發(fā)展前景。CT 仿真內(nèi)鏡檢查目前在胃腸道應(yīng)用以結(jié)腸仿真內(nèi)鏡檢查價(jià)值最大。它可以顯示從直腸至回盲瓣，直徑大于5mm 的腸息肉及腫瘤，對結(jié)腸癌的腔內(nèi)占位或管腔狹窄的發(fā)現(xiàn)極佳，也能顯示已高度狹窄管腔的狹窄后情況。與橫斷面

15、圖但它對 <5mm 的腔內(nèi)占位和較扁平病變敏感性較低。Fenlon 等對 100 例病例進(jìn)行 CT 結(jié)腸成像的前瞻性研究，表明 CT 結(jié)腸成像檢出息肉的總的敏感性為 71%， 10mm以上的息肉敏感性為 91% , 6 -9mm和小于5mm的息肉的檢出敏感性分別為 82%和55%。Yee等最近報(bào)道了 300例 CT 結(jié)腸成像的研究結(jié)果， CT 結(jié)腸成像對 10mm 以上的息肉和腺瘤的敏感性達(dá) 100% ，小于 5mm 的息肉和腺瘤檢查結(jié)果的假陽性和假的敏感性也分別達(dá) 82% 和86% 。認(rèn)為滿意的清潔腸道和充分?jǐn)U張的腸腔是檢查成功的關(guān)鍵。陰性往往是由于腸腔擴(kuò)張不充分和腸腔清潔不徹底所致。

16、患者檢查前二天起作清潔腸道準(zhǔn)備，檢查前晚起禁食，檢查前5 分鐘肌注山莨菪堿20mg ，檢查前經(jīng)肛管向腸腔內(nèi)注入空氣 1000 1500ml 。仰臥位先掃定位片，觀察到腸腔內(nèi)充氣足夠時(shí)，再由螺旋CT 作容積掃描獲取一系列軸面影像。 掃描參數(shù)： 管電壓 120KV ，管電流 220 280mA ，準(zhǔn)直器寬度 3 5mm ，螺距，圖像重建間隔3mm ，視野 36cm ，掃描范圍 20 40mm ，掃描及屏氣時(shí)間 1730 秒。如掃描長度范圍較大，則可分設(shè)兩個(gè)相連或5mm重疊的螺旋掃描程序，在兩個(gè)程序間隔可讓病人呼吸 510 秒。將容積掃描圖像數(shù)據(jù)傳至工作站，然后應(yīng)用SSD 或VRT 技術(shù)對腸道腔內(nèi)表面進(jìn)行三維重建， 使用 Navigator 軟件和 Fly through 技術(shù)， 旋轉(zhuǎn)方向光標(biāo)調(diào)整視屏距、物屏距、視角、觀察方向，或自動(dòng)沿管腔縱軸進(jìn)行觀察以發(fā)現(xiàn)病變及從多方向觀察病變。仿真 CT 內(nèi)鏡三維圖像雖在發(fā)現(xiàn)病變和顯示病變立體感較好(圖 9)，但它不能判斷病變內(nèi)在的組織特性，對定性診斷不利，故在作胃腸 CT 內(nèi)鏡檢查應(yīng)同時(shí)觀察軸位、矢狀位、冠狀位以及曲面二維圖像，形成全面的CT 消化道影像(圖 10) 。所