1、醫療質量管理與持續改進記錄表科室：內科住院住處年度：2013年醫療質量持續改進記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫療質量管理小組，并設有 專職質控員。2、本醫療質量持續改進記錄表由科主任負責，質控員負責 填寫。3、每年度科室要制訂醫療質量持續改進計劃及醫療質量控 制指標。4、科室根據醫院的醫療質量控制重點內容制訂每月醫療質 量控制重點內容。5、日常科室醫療質量持續改進記錄表要求每月至少檢查一 次，并做好記錄，根據存在問題制訂整改措施，并對整改措施進 行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。6、每月底對科室質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫 療質量控制總結，科主任簽字后交醫務科審查。7、每

2、年底對本年度科室醫療質量控制情況進行總結。科室醫療質量管理小組成員及職責分工科室醫療質量管理小組成員：組長：徐國莉主任成員；馬駿副主任質控員：徐國莉主任（兼）科室醫療質量管理小組職責:科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和 診療規范，對科室的醫療質量進行檢查和考核。 科室主任是科室 質量管理的第一責任人。具體職責分工:徐國莉主任：對科室的醫療質量負總責，兼病歷質控。 馬駿副主任：負責對科室的醫療質量進行檢查和考核。2013年度科室質量控制計劃一、需要改進的內容（一）醫療制度、醫療技術1重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度

3、、三級醫師查房制度、疑 難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例 討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知 情同意談話制度等。2 加強醫療質量關鍵環節的管理。3. 加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管 理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。4 加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人 達標。（二）病歷書寫1. 病歷書寫規范的再學習和再領會，住院病歷質量檢查評分表講 解和學習；2病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3. 體檢的全面性和準確性；4. 上級醫生查房的及

4、時性和記錄內容的規范性；5. 日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重 病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的 記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人 72小時內知情同意談話記 錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費V特殊藥品和器械知 情同意談話記錄等）；7治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記 錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；二、改進措施1 嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規

5、章、診療操作規范和常規，力卩 強對科室的質量管理、檢查、評價、監督。2. 科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。 樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督。關鍵環節包括 疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完 整性的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理， 醫院感染的管理，治療的合理3. 認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、 評價、反饋，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控，每周 科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫療質量管理小組對科室醫 療質量情況進行一次全面的分析、

6、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行 通報。4 每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。5 加強病歷書寫規范和醫療事故處理辦法的學習和領會，嚴格按規定及時、準確、完整書寫醫療文書。科主任為科室醫療質量第一責任人，并確 定住院醫師、副主任醫師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6. 提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習一 次，疑難病例討論兩次。每月醫療質量控制重點一月：醫務人員職責落實二月：交接班制度的落實三月：死亡病例討論和疑難病例討論四月：病歷書寫五月：會診制度的落實六月：三級查房制度落實七月：抗菌藥物的合理使用八月：用

7、藥安全九月：輸血質量十月：醫療糾紛、醫療差錯、醫療事故預防十月：危重病人搶救制度執行情況十二月：醫囑制度科室日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2013 、 1、30檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內容醫務人員職責落實醫療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）各級醫務人員能認真履行各自的崗位職責，做得不 夠的主要是學習新業務、新知識的主動性不夠，科 研能力不強。責任人：主任、各級醫生改進措施1、提高認識2、加強學習3、采取鼓勵、扶持的措施，如獎金的傾斜，落實 科研經費等。效果評價有所改進質控員簽字徐國莉2013年1月30日科主任簽字徐國莉2013年1月30日科室

8、日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2013 、 2、檢查人員徐國莉、馬駿28主要檢查內容交接班制度的落實醫療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、醫生有時未做到床邊交接班。2、醫生有時交接班不夠詳細。3、醫生交接班記錄不夠具體。責任人：徐國莉、馬駿改進措施1、加強學習，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強業務培訓，提高業務水平和分析問題、解 決問題的能力。效果評價有所改進質控員簽字徐國莉2013年2月28日科主任簽字徐國莉2013年2月28日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2013 、 3、31檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內容死亡病例討論和疑難病例

9、討論醫療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、參加人員不太齊全。2、分析問題太簡單。3、記錄不夠完整。責任人：徐國莉、馬駿改進措施1、加強學習，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強業務培訓，提高業務水平和分析問題、解 決問題的能力。效果評價有所改進質控員簽字徐國莉2013年3月31日科主任簽字徐國莉2013年3月31日科室日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2013 、 4、30檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內容病歷書寫醫療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、病歷不及時完成責任人：馬駿2、首頁漏項目責任人：馬駿、徐

10、國莉3、醫囑用商品名責任人：馬駿、徐國莉4、表格病歷有空項責任人：徐國莉5、 病歷書寫簡單欠分析責任人：馬駿、徐國莉6、上級醫生查房記錄過簡無中醫特色以及中醫內容，缺少必要的方藥分析責任人：馬駿7、 輔助檢查不完善責任人：馬駿改進措施1、病歷書寫規范的再學習和再領會，住院 病歷質量檢查評分表講解和學習2、強調加強工作責任心3、加強病歷質控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質量有所改進質控員簽字徐國莉日2013 年 4 月 30科主任簽字徐國莉日2013 年 4 月 30科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2013 、 5、31檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內容會診制度的落實醫療質量存 在問

11、題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、因會診費扣到醫生本人，影響了醫生請會診的 積極性。2、家人的不配合，影響了會診制度的落實。3、會診的意識不強。4、會診單的書寫質量有待加強，目的性不強。 責任人：徐國莉、馬駿改進措施1、向醫務科提議取消會診扣費的規定。2、加強學習，提高會診的意識和會診單的書寫水平。3、做好家屬的溝通、解釋工作。效果評價有所改進質控員簽字徐國莉2013年5月31日科主任簽字徐國莉2013年5月31日科室日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2013 、 6、30檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內容三級查房制度的落實醫療質量存 在問題（包 括患者姓 名、

12、住院號、 存在問題、 相關責任人1、主任沒有按時查房責任人：徐國莉2、主任杳房沒有詳細分析責任人：徐國莉3、主任杳房記錄過簡責任人：馬駿4、主任杳房記錄無中醫特色責任人：馬駿等）改進措施主任作批評與自我批評，加強工作責任心，要提高 認識，通過查房 方面可以 傳、幫、帶，也可以及時發現質量問題。效果評價有所改進質控員簽字徐國莉2013年6月30日科主任簽字徐國莉2013年6月30日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2013 、 7、31檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內容抗菌藥物的合理使用醫療質量存1、應用抗菌藥物的目的性不強。在問題（包2、用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養的意識不括患者姓 名、

13、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）強。3、有局部應用抗菌藥物的現象，如褥瘡的局部用藥。改進措施1、加強相關法律法規的學習，提高認識。2、加強相關知識的學習。效果評價有所改進質控員簽字徐國莉2013年7月31日科主任簽字徐國莉2013年7月31日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2013 、 8、31檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內用藥安全容醫療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、老年患者藥物使用存在濃度過大2、老年患者用藥品種過多3、老年人服藥物時間不準確責任人：各位醫生、主任改進措施1、老年患者藥物使用要減量2、遵循老年人用藥五種藥物原則3、老年

14、人用藥擇時原則效果評價有所改進質控員簽字徐國莉2013年8月31日科主任簽字徐國莉2013年8月31日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2013 、 9、30檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內容輸血質量醫療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、輸血醫囑不規范。2、輸血申請單填寫不完整。3、輸血記錄有時漏寫。4、輸血反饋單漏；責任人：主任、醫生改進措施1、加強相關知識的學習。2、加強工作責任心。3、加強監督檢查。效果評價有所改進質控員簽字徐國莉2013年9月30日科主任簽字徐國莉2013年9月30日科室日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2013、10、3

15、0檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內容醫療糾紛、醫療差錯、醫療事故預防醫療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、科室醫療安全上報表有時沒有及時上報。2、各種記錄不夠及時，詳細。3、醫生與家屬的溝通不夠。責任人：主任、醫生改進措施1、加強工作責任心。2、及時上報醫療安全上報表。3、重視和及時處理患者投訴。4、加強安全檢查，及時發現安全隱患并將其消火 在萌芽壯態效果評價有所改進質控員簽字徐國莉日2013 年 10 月 30科主任簽字徐國莉日2013 年 10 月 30科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2013 、 11 、30檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內容危

16、重病人搶救制度執仃情況醫療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、搶救記錄書寫不夠詳細。2、危重病人的交接班有待加強。3、輔助科室的配合特別是心電圖室有待改進。 責任人：主任、醫生改進措施1、加強學習，提高工作責任心。2、加強督導，對搶救中存在的問題及時指出糾正， 必要時處罰。3、加強同相關科室的溝通，及時解決搶救中遇到 的問題。效果評價有所改進質控員簽字徐國莉日2013 年 11 月 30科主任簽字徐國莉日2013 年 11 月 30科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2013、12、31檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內容藥品不良反應監測和報告制度的落實醫療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、科室相關組織不健全，責任不明確。2、醫務人員對藥品不良反應的敏感性不高。3、醫務對藥品不良反應的報告程序不熟悉。 責任人：主任、醫生改進措施1